Munuaisvaltimon ahtauma - Diagnoosi

Munuaisvaltimon ahtauman diagnosointi vaatii kohdennettua ateroskleroottisen ahtauman etsintää ja riippuu valtimoverenpainetaudin, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ja laajalle levinneen ateroskleroosin oireista. Fyysisessä tutkimuksessa voi ilmetä perifeeristä turvotusta, kroonisen sydämen vajaatoiminnan oireita (hepatomegalia, molemminpuolinen krepitaatio tai kostea rahina keuhkojen tyvialueilla) sekä sivuääniä aortan ja suurten verisuonten, mukaan lukien munuaisverisuonten, yläpuolella. Näiden oireiden herkkyys ja spesifisyys ovat erittäin alhaiset.

Ateroskleroottisessa munuaisvaltimon ahtaumassa virtsan muutokset rajoittuvat "jälki"proteinuriaan, joka on usein ohimenevää; hematuria ja leukosyturia eivät ole tyypillisiä (lukuun ottamatta kolesterolikiteiden aiheuttamaa munuaisvaltimoiden ja arteriolien emboliaa). Useimmilla ateroskleroottista renovaskulaarista hypertensiota sairastavilla potilailla mikroalbuminuria voidaan havaita sopivilla kvalitatiivisilla (testiliuskat) tai kvantitatiivisilla (immunonefelometria) menetelmillä; merkittävät muutokset virtsassa, mukaan lukien yli 1 g/vrk proteinuria, eivät kuitenkaan täysin kumoa oletusta ateroskleroottisesta munuaisvaltimon ahtaumasta, koska ne voivat heijastaa samanaikaisen kroonisen nefropatian (esimerkiksi diabeettisen tai kroonisen glomerulonefriitin aiheuttaman) esiintymistä.

Munuaisten ultraäänitutkimuksessa havaitaan usein niiden pieneneminen (epäsymmetrinen tai symmetrinen), epätasaiset ääriviivat ja kortikaalisen kerroksen oheneminen.

Iskeeminen munuaissairaus vahvistetaan kuvantamistutkimusten tuloksilla. Munuaisvaltimoiden ultraääni-Doppler-kuvantaminen ei ole riittävän herkkä ja spesifinen, mutta se on ei-invasiivinen eikä vaadi varjoaineiden antamista, joten sitä suositellaan käytettäväksi diagnostiikan ensimmäisessä vaiheessa sekä dynaamisen havainnoinnin aikana.

Angiokontrastimenetelmällä tehty munuaisvaltimoiden monispiraalitietokonetomografia mahdollistaa munuaisten koon ja niiden kuoren paksuuden, munuaisvaltimoiden ahtauman asteen sekä niissä ja vatsa-aortan viereisissä osissa olevien ateroskleroottisten plakkien tilan luotettavan arvioinnin. Herkkyyden ja spesifisyyden suhteen tämä menetelmä on lähellä kontrastiangiografiaa, mutta turvallisempi radiokontrastinefropatian riskin kannalta.

Magneettikuvauksessa käytetään gadoliniumia sisältäviä varjoaineita, jotka ovat käytännössä turvallisia munuaisten vajaatoiminnassa. Korkeat kustannukset rajoittavat menetelmän laajaa käyttöä.

Varjoaineangiografia mahdollistaa munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman luotettavimman havaitsemisen. Tämän menetelmän käyttöön liittyy varjoaineiden käyttöön liittyvä munuaisten toimintahäiriön pahenemisen riski sekä kolesteroliembolian vaara, joka syntyy vatsa-aortan ateroskleroottisten plakkien kuituisen kalvon tuhoutuessa katetrin asettamisen aikana. Samaan aikaan erikoistuneissa keskuksissa, joissa suoritetaan suuri määrä angiografioita, tämän komplikaation esiintyvyys on erittäin pieni.

Radioisotooppimunuaisskintigrafian (mahdollisesti akuutin kaptopriilitestin) tulokset vahvistavat toisen tai molempien munuaisten toiminnan heikkenemisen, mutta osoittavat vain epäsuorasti munuaisvaltimoiden ahtauman. Lisäksi jo kerta-annos lyhytvaikutteista ACE-estäjää voi olla vaarallinen vaikeassa hyperkreatininemiassa sekä iäkkäillä potilailla, joilla on epävakaa verenpaine.

Kaikkia ateroskleroottista renovaskulaarista hypertensiota sairastavia potilaita tulisi tutkia erityisesti sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden (lipoproteiini- ja glukoosiaineenvaihduntaa kuvaavat parametrit, homokysteiini, vyötärön ympärysmitta ja painoindeksi) sekä sydän- ja verisuonitautikomplikaatioiden suuren riskin merkkiaineiden (kohonneet seerumin C-reaktiivisen proteiinin pitoisuudet, hyperfibrinogenemia) varalta. Automaattinen 24 tunnin verenpaineen seuranta mahdollistaa verenpaineen vuorokausirytmin häiriöiden, myös ennusteellisesti epäsuotuisien, ajoissa havaitsemisen.

Sydämen kaikukuvauksella saadut tiedot heijastavat luotettavammin vasemman kammion hypertrofian astetta ja systolisen ja/tai diastolisen toiminnan heikkenemistä sekä sydänläppien muutoksia (mitraalivuotojen ja ateroskleroottisen aorttastenoosin esiintyminen on mahdollista, joskus yhdistettynä vajaatoimintaan). Kaulavaltimoiden ateroskleroottisten leesioiden havaitseminen kaulavaltimoiden ultraääni-Doppler-kuvantamisella todistaa epäsuorasti munuaisvaltimon ahtauman ateroskleroottisen luonteen.

SCF:n arviointi dynamiikassa suoritetaan yleisesti hyväksyttyjen laskentamenetelmien (Cockcroft-Gaultin kaavat, MDRD) avulla.

Munuaisten sisäisten valtimoiden ja arteriolien kolesteroliembolioiden diagnosoimiseksi ei ole yleisesti hyväksyttyä diagnostista taktiikkaa. Munuaisbiopsiaa ei yleensä tehdä hengenvaarallisten komplikaatioiden erittäin suuren todennäköisyyden vuoksi. Kolesteroliemboliat voidaan havaita ihoalueiden morfologisella tutkimuksella.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauman erotusdiagnoosi

Munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman erotusdiagnostiikan päätehtävänä on erottaa se mahdollisimman varhaisessa vaiheessa kroonisista nefropatioista, joilla on samanlaisia kliinisiä ilmenemismuotoja, jotka kuitenkin vaativat radikaalisti erilaisia hoitotaktiikoita.

Ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauman oireita arvioidaan usein virheellisesti munuaiskudoksen involuutiomuutosten merkeiksi, joille ei kuitenkaan ole ominaista SCF:n lasku ja hyperkreatininemia, samoin kuin korkea ja/tai hallitsematon valtimoverenpainetauti.

Hypertensiiviselle nefroangioskleroosille on ominaista mikroalbuminuria, jossa SCF on normaali tai kohtalaisesti alentunut, hyperkreatininemia puuttuu tai on kohtalaista. Toisin kuin ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma, hypertensiivisessä munuaissairaudessa munuaisvaltimon toiminta ei yleensä heikkene, kun reniini-angiotensiini-alkajia määrätään.

Diabeettiselle nefropatialle on ominaista vaiheittainen muutos mikroalbuminuriasta lisääntyvään proteinuriaan: SCF:n lasku havaitaan vasta, kun proteiinin erittyminen virtsaan saavuttaa nefroottisen tason (> 3 g/vrk). Hyperkreatininemia ja erityisesti hyperkalemia, joita ilmenee ACE-estäjien tai angiotensiini II -reseptorin salpaajien käytön yhteydessä, edellyttävät munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman kohdennettua poissulkemista kaikilta pitkään tyypin 2 diabetesta sairastaneilta potilailta.

Ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauman ja munuaisvaltimoiden fibromuskulaarisen dysplasian väliset erot ovat yleensä ilmeisiä. Jälkimmäistä havaitaan useammin alle 50-vuotiailla naisilla; pääoire on valtimoverenpainetauti, kun taas munuaisten toiminnan heikkeneminen on hyvin harvinaista. Munuaisverisuonivaurioiden yhdistelmä, johon liittyy aivovaltimoiden ja aortan viskeraalisten haarojen vaurioituminen, on mahdollinen. Angiografiassa valtimon ahtautuneella osalla on tyypillinen "ruusunauha"-ulkonäkö.

Takayasun oireyhtymässä esiintyvään renovaskulaariseen hypertensioon liittyy yleensä yleisiä systeemisen tulehdusreaktion oireita: kuumetta, nivelkipua, painonpudotusta ja kohonnutta verenkiertoa (ESR). Sepelvaltimot sekä suoliston ja yläraajojen valtimot vaurioituvat usein samanaikaisesti (pulssin ja verenpaineen epäsymmetria havaitaan molemmista käsivarsista mitattuna). Takayasun oireyhtymä ilmenee yleensä nuoremmalla iällä kuin munuaisvaltimoiden ateroskleroottinen ahtauma.

On jälleen kerran korostettava munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman ja lähes minkä tahansa kroonisen nefropatian yhdistelmän mahdollisuutta. Jälkimmäisen oireiden havaitseminen sinänsä ei täysin kumoa munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman samanaikaisen esiintymisen mahdollisuutta potilaalla.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]