Wegenerin granulomatoosin munuaisvaurioiden hoito

Luonnollisessa taudinkulussa ilman hoitoa ANCA:han liittyvän vaskuliitin ennuste on epäsuotuisa: ennen immunosuppressiivisten lääkkeiden kliinistä käyttöönottoa 80 % Wegenerin granulomatoosia sairastavista potilaista kuoli taudin ensimmäisenä vuonna. 1970-luvun alussa, ennen sytostaattien laajaa käyttöä, 5 vuoden eloonjäämisaste oli 38 %. Wegenerin granulomatoosin immunosuppressiivisen hoidon myötä taudin ennuste on muuttunut: aggressiivisten hoito-ohjelmien käyttö mahdollistaa vaikutuksen saavuttamisen 90 %:lla potilaista, joista 70 %:lla saavutetaan täydellinen remissio munuaisten toiminnan palautuessa tai vakautuessa, hematurian ja taudin ekstrarenal-oireiden katoamisen myötä.

Koska ennuste riippuu Wegenerin granulomatoosin hoidon aloittamisen ajoituksesta, hoidon pääperiaate on sen varhainen aloittaminen, vaikka morfologisia ja serologisia tietoja ei olisikaan.

ANCA-assosioituneen munuaisiin liittyvän vaskuliitin hoidossa on kolme vaihetta: remission induktio, ylläpitohoito ja pahenemisvaiheiden hoito. Parhaat tulokset saadaan syklofosfamidihoidolla yhdessä glukokortikoidien kanssa.

• Remission induktio.
  • Remission aikaansaamiseksi käytetään metyyliprednisolonin pulssihoitoa annoksella 500–1000 mg laskimoon 3 päivän ajan, minkä jälkeen prednisolonia määrätään suun kautta annoksella 1 mg/kg ruumiinpainoa päivässä vähintään 1 kuukauden ajan. Sitten prednisolonin annosta pienennetään vähitellen ylläpitoannokseen: 6 kuukauden hoidon jälkeen - 10 mg/vrk.
  • Syklofosfamidia määrätään pulssihoitona 800–1000 mg laskimoon kerran kuukaudessa tai suun kautta annoksella 2–3 mg/kg ruumiinpainoa päivässä (150–200 mg/vrk) 4–6 kuukauden ajan.
  • Hoidon alkuvaiheessa samanaikainen "pulssi"hoito metyyliprednisolonilla ja syklofosfamidilla on perusteltua. Lääkeannokset riippuvat potilaan tilan vakavuudesta ja munuaisten vajaatoiminnan vakavuudesta: metyyliprednisolonia määrätään enintään 500 mg:n annoksena laskimoon 3 päivän ajan, syklofosfamidia - 400-600 mg laskimoon kerran potilaille, joilla on vaikea valtimoverenpainetauti, elektrolyyttihäiriöt, joiden glomerulussuodatusnopeus on alle 30 ml/min, potilaille, jotka ovat alttiita infektioiden ja sytopenian kehittymiselle. Pulssihoitojaksojen välinen aika tällaisissa tilanteissa tulisi lyhentää 2-3 viikkoon.
• Wegenerin granulomatoosin ylläpitohoito.
  • Jos tauti saadaan remissioon 6 kuukauden hoidon jälkeen, syklofosfamidin annosta pienennetään ylläpitoannokseen (100 mg/vrk), jota potilas käyttää vähintään vuoden ajan. Vaihtoehtoinen ylläpitohoidon vaihtoehto on korvata syklofosfamidi atsatiopriinilla annoksella 2 mg/kg ruumiinpainoa päivässä.
  • Sytostaattihoidon optimaalista kestoa ei ole määritetty. Useimmissa tapauksissa hoito voidaan rajoittaa 12 kuukauteen, ja jos kliininen ja laboratoriokokeiden perusteella saavutetaan remissio, lääkkeet tulee lopettaa, minkä jälkeen potilaan tulee pysyä erikoislääkärin valvonnassa. Tällä hoito-ohjelmalla remission kesto on kuitenkin yleensä lyhyt. Siksi remission saavuttamisen jälkeen sytostaattihoitoa suositellaan jatkettavaksi vielä 12–24 kuukautta, mikä vähentää merkittävästi pahenemisvaiheiden riskiä. Molemmat syklofosfamidin anto-ohjelmat (pulssihoito ja suun kautta otettava anto) ovat yhtä tehokkaita vaskuliitin aktiivisuuden hillitsemisessä hoidon alussa. Pahenemisvaiheiden esiintymistiheys on kuitenkin suurempi ja remission kesto lyhyempi potilailla, joita hoidetaan erittäin suurilla lääkeannoksilla laskimonsisäisesti, ja siksi useiden pulssihoitokertojen jälkeen on suositeltavaa siirtyä suun kautta otettavaan syklofosfamidiin.
  • Plasmafereesin rooli "heikosti immuunipuolustettujen" ANCA-assosioituneiden vaskuliittien hoidossa on epäselvä. Wegenerin granulomatoosissa plasmafereesin uskotaan olevan aiheellista, jos munuaisten vajaatoiminta kehittyy nopeasti (veren kreatiniinipitoisuus on yli 500 μmol/l) ja munuaisbiopsiassa on mahdollisesti korjaantuvia muutoksia. On suositeltavaa suorittaa 7–10 plasmafereesikertaa, joissa vaihdetaan 4 litraa plasmaa kahden viikon aikana. Positiivisen vaikutuksen puuttuminen tänä aikana tekee menetelmän jatkokäytöstä sopimatonta.
• Pahenemisvaiheiden hoito. Huolimatta riittävästä hoidosta taudin alussa, 40 %:lla potilaista ilmenee pahenemisvaiheita keskimäärin 18 kuukauden kuluttua hoidon lopettamisesta. Yleensä havaitaan samat leesiot kuin taudin alussa, mutta myös uusien elinten vaurioituminen on mahdollista. Glomerulonefriitin pahenemisvaihe ilmenee mikrohematuriana ja munuaisten toiminnan heikkenemisenä. Proteinurian vaihteluita ei suositella pidettäväksi luotettavana merkkinä pahenemisvaiheesta, koska kohtalainen proteinuria on mahdollinen glomeruloskleroosin kehittyessä. Wegenerin granulomatoosin ja pahenemisvaiheiden hoito vaatii samaa hoitomenetelmää kuin taudin alussa. Wegenerin granulomatoosin aktiivisuuden seuraamiseksi ja pahenemisvaiheiden hoidon oikea-aikaiseksi aloittamiseksi ehdotetaan ANCA-tiitterin dynamiikan tutkimusta. Eri kirjoittajien mukaan ANCA-tiitterien nousua havaitaan taudin pahenemisvaiheen aikana 25–77 %:lla potilaista, mutta ANCA-tiittereitä ei tule käyttää ratkaisevana tekijänä immunosuppressiivisen hoidon jatkamisen tai lopettamisen indikaatioiden määrittämisessä, koska useilla potilailla pahenemiseen ei liity ANCA-tiitterien nousua, ja korkeiden tiitterien pysyvyys havaitaan henkilöillä, joilla on selkeä kliininen remissio.

Munuaisten korvaushoito

Lähes 20 % Wegenerin granulomatoosia sairastavista potilaista tarvitsee hemodialyysihoitoa diagnoosin teon yhteydessä. Puolella heistä hemodialyysi on väliaikainen toimenpide, joka voidaan lopettaa 8–12 viikon kuluessa. Tämän tyyppisen hoidon alussa on kuitenkin lähes mahdotonta määrittää, millä potilailla rinnakkain suoritettava Wegenerin granulomatoosin immunosuppressiivinen hoito johtaa munuaisten toiminnan palautumiseen ja hemodialyysin tarpeen poistumiseen. Myöhemmin useimmille näistä potilaista kehittyy terminaalinen krooninen munuaisten vajaatoiminta useiden kuukausien - 3–4 vuoden kuluessa. Wegenerin granulomatoosia sairastavilla potilailla, jotka saavat hemodialyysihoitoa terminaalisen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vuoksi, ei yleensä ole munuaisten ulkopuolisia vaskuliittiaktiivisuuden merkkejä, eivätkä he tarvitse ylläpitohoitoa immunosuppressiivisesti. Joissakin tapauksissa tauti kuitenkin pahenee, mikä toimii osoituksena aktiivisen glukokortikoidi- ja sytostaattihoidon jatkamiselle, jonka annosta säädetään hemodialyysihoidon mukaan.

Munuaisensiirto on nyt tehty pienelle määrälle Wegenerin granulomatoosia sairastavia potilaita.