Nociceptiivisen selkäkivun hoito

Nosiseptiivisen kipuoireyhtymän hoitoon kuuluu kolme näkökohtaa:

• nosiseptiivisen virtauksen rajoittuminen keskushermostoon vammakohdasta,
• algogeenien synteesin ja erityksen tukahduttaminen,
• antinosiseption aktivointi.

Nosiseptiivisten impulssien rajoittuminen

Vammakohtaan käytetään paikallispuudutteita, joista suosituimpia ovat prokaiini (novokaiini) ja lidokaiini. Niiden vaikutusmekanismi on estää hermosolukalvon ja sen prosessejen natriumkanavat. Ilman natriumjärjestelmän aktivaatiota aktiopotentiaalin ja siten nosiseptiivisen impulssin syntyminen on mahdotonta.

Nosiseptiivisen afferentaation keskeyttämiseksi käytetään johtumisen estomenetelmiä ääreishermojen ja selkäytimen pitkin. Tässä käsikirjassa emme pyri esittelemään yksityiskohtaisesti vastaavia menetelmiä, vaan niitä käsitellään yksityiskohtaisesti kivunlievitysmenetelmiä käsittelevässä erikoiskirjallisuudessa. Kerromme lyhyesti käytetyistä estomenetelmistä:

• Pintapuudutus
• Infiltraatioanestesia
• Alueellinen anestesia (perifeerinen hermopuudutus)
• Keskussaarto

Pintapuudutuksen tarkoituksena on estää nosireseptorien heräte, kun kivun syy lokalisoituu pinnallisesti ihoon. Yleisessä terapeuttisessa tai neurologisessa käytännössä on mahdollista käyttää "sitruunankuori"-tyyppistä infiltraatiota 0,5–0,25 % novokaiiniliuoksella. On mahdollista käyttää paikallispuudutuksia voiteiden ja geelien muodossa.

Infiltraatioanestesiaa käytetään puudutteen viemiseen ihon ja luustolihasten syviin kerroksiin (esim. myogeenisiin tarttujavyöhykkeisiin). Prokaiini on ensisijainen aine.

Alueellisen anestesian (perifeerisen hermon puudutuksen) tulisi suorittaa erikoiskoulutuksen saaneiden asiantuntijoiden toimesta. Perifeerisen hermon puudutuksen vakavia komplikaatioita ovat apnea, verenkierron lama ja epileptiset kohtaukset. Vakavien komplikaatioiden varhaiseen diagnosointiin ja onnistuneeseen hoitoon tulee noudattaa samoja perusseurannan standardeja kuin yleisanestesiassa. Tällä hetkellä käytetään olkapääpunoksen puudutuksia (suprakulaarinen ja solisluun alapuolella), kylkiluiden välisten hermojen puudutuksia, lihas-ihohervojen puudutuksia, värttinähermon, keskihermon ja kyynärhermon puudutuksia, yläraajan sormien hermojen puudutuksia, Birou-nivusten yläraajan laskimonsisäistä alueellista puudutusta, reisiluun, obturaattorin ja selaschin hermojen puudutuksia. Polvitaipeen hermojen salpaus, jalan alueellinen puudutus, alaraajan laskimonsisäinen alueellinen puudutus Bierin mukaan, kylkiluiden välisten hermojen, kaulahermon hermon salpaus, parevertebraalinen rintakehän salpaus, ilioinguinaalisten, iliohypogastristen ja reisiluun ja sukupuolielinten hermojen salpaus sekä peniksen infiltraatiopuudutus.

Selkäydin-, epiduraali- ja kaudaalipuudutuksessa paikallispuudutuksen annetaan selkäytimen läheisyyteen, joten niitä kutsutaan yhteisesti "keskuspuudutukseksi".

Selkäydinpuudutuksessa paikallispuudutusta ruiskutetaan selkäytimen lukinkalvon alapuolelle. Sitä käytetään alaraajojen, lonkkanivelen, välilihan, alavatsan ja lannerangan leikkauksissa. Selkäydinpuudutus voidaan suorittaa vain leikkaussalissa, joka on täysin varustettu valvontaa, yleisanestesiaa ja elvytystä varten.

Toisin kuin selkäydinpuudutus, joka johtaa täydelliseen estoon, epiduraalipuudutus voi tarjota vaihtoehtoja lievällä motorisella estolla tehtävästä kivunlievityksestä syvään puudutukseen täydellisellä motorisella estolla. Tämä riippuu anestesialääkkeen valinnasta, sen pitoisuudesta ja annoksesta. Epiduraalipuudutusta käytetään erilaisissa kirurgisissa toimenpiteissä synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa leikkauksen jälkeisen kivun hoitoon. Epiduraalipuudutus voidaan suorittaa vain, jos käytettävissä on kaikki tarvittavat laitteet ja lääkkeet mahdollisten komplikaatioiden – lievästä valtimon hypotensiosta verenkierron pysähtymiseen – hoitoon.

Kaudaalipuudutuksessa puudute annetaan sakraalikanavan aukon kautta. Sakraaliaukko on ristiluun alimmassa osassa sijaitseva luuvaurio, jota peittää tiheä sacrococcygeal-ligamentti. 5–10 prosentilla ihmisistä sakraaliaukko puuttuu, joten kaudaalinen puudutus ei ole heille mahdollinen. Kuten lannerangan epiduraalitila, myös sakraalikanava on täynnä laskimoiden hermopunosta ja löysää sidekudosta.

Algogeenien synteesin ja erityksen estäminen

Yksi perifeerisen herkistymisen ja primaarisen hyperalgesian mekanismeista on algogeenien synteesi ja eritys leesioalueella. Kun kudokset vaurioituvat, fosfolipaasi A2 metaboloi solukalvojen fosfolipidejä arakidonihapoksi, jonka syklo-oksigenaasi (COX) entsyymi puolestaan hapettaa syklisiksi endoperoksideiksi, jotka prostaglandiinisomeraasi-, tromboksaanisyntetaasi- ja prostasykliinisyntetaasientsyymit muuntavat vastaavasti prostaglandiineiksi, tromboksaani A2:ksi ja prostasykliineiksi. Prostaglandiinit (PG) voivat sekä stimuloida suoraan perifeerisiä nosireseptoreita (PGE2, PGI2) että herkistää niitä (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Selkäytimen ja aivojen rakenteisiin suuntautuvan afferenttien nosiseptiivisten hermosolujen virtauksen lisääntymisen seurauksena solunsisäinen kalsiumpitoisuus nousee NMDA:sta riippuvaisesti, mikä aiheuttaa fosfolipaasi A2:n aktivoitumisen. Tämä puolestaan stimuloi vapaan arakidonihapon muodostumista ja prostaglandiinien synteesiä hermosoluissa, mikä puolestaan lisää selkäytimen nosiseptiivisten hermosolujen herkkyyttä. COX:ia estävät tulehduskipulääkkeiden (NSAID) ryhmään kuuluvat lääkkeet.

Huolimatta tulehduskipulääkkeiden (NSAID) laajasta valikoimasta, kaikilla tämän lääkeryhmän "standardilääkkeillä" on yhteisiä positiivisia ja negatiivisia ominaisuuksia. Tämä johtuu niiden farmakologisen vaikutuksen universaalista molekyylimekanismista, nimittäin COX-entsyymien estosta. COX-isoformeja on kaksi: "rakenteellinen" entsyymi COX-1, joka säätelee PG:n tuotantoa ja tarjoaa solujen fysiologisen aktiivisuuden, ja indusoituva isoentsyymi COX-2, joka osallistuu PG:n synteesiin tulehduspesäkkeessä. On osoitettu, että tulehduskipulääkkeiden kipua lievittävät vaikutukset määräytyvät COX-2:n estolla ja sivuvaikutukset (ruoansulatuskanavan vauriot, munuaisten toimintahäiriöt ja verihiutaleiden aggregaatio) COX-1:n estolla. On tietoa myös muista tulehduskipulääkkeiden kipua lievittävän vaikutuksen mekanismeista. Näitä ovat: keskushermoston opioidien kaltainen antinosiseptiivinen vaikutus, NMDA-reseptorien salpaus (kynureenihapon synteesin lisääntyminen), G-proteiinin alayksiköiden konformaation muutokset, afferenttien kipusignaalien (neurokiniinit, glutamaatti) vaimennus, serotoniinipitoisuuden nousu ja kouristuksia estävä vaikutus.

Tällä hetkellä kliinisessä käytännössä käytetään epäselektiivisiä COX-estäjiä, jotka estävät molemmat entsyymin isoformit, sekä "selektiivisiä" COX-2-estäjiä. FDA:n (2005) suositusten mukaan COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet ovat koksibeja; COX-2-ei-selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä ovat diklofenaakki, diflunisaali, etodolaakki, fenoprofeeni, flurbiprofeeni, ibuprofeeni, indometasiini, ketoprofeeni, ketorolaakki, mefenaamihappo, meloksikaami, nabumetoni, naprokseeni, oksaprotsiini, lornoksikaami, piroksikaami, salsalaatti, sulindaakki ja tolmetiini.

Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttöä koskevien suositusten (2009) mukaan selektiivisiin COX-2-estäjiin kuuluvat koksibit ja jotkut muut tulehduskipulääkkeet (meloksikaami, nimesulidi, nabumetoni, etololaakki).

Perinteisten tulehduskipulääkkeiden "kultastandardi" on edelleen diklofenaakin natrium, josta on kaikki tarvittavat annosmuodot - injektio, tabletit ja peräpuikot. "Hyöty-riskisuhteen" suhteen diklofenaakki sijoittuu koksibien ja muiden perinteisten tulehduskipulääkkeiden välimaastoon.

Lääkkeiden selektiivisyyden eroista huolimatta FDA on kehittänyt yleisiä suosituksia COX-estäjien käytölle:

• Sydän- ja verisuonitautikomplikaatioiden lisääntyminen tunnistetaan mahdolliseksi käytettäessä kaikkia tulehduskipulääkkeitä (lukuun ottamatta pieniä aspiriiniannoksia).
• Kaikkien tulehduskipulääkkeiden (NSAID), sekä selektiivisten että perinteisten, myös itsehoitolääkkeiden, käyttöohjeisiin on suositeltavaa lisätä varoituksia sydän- ja verisuoni- sekä ruoansulatuskanavan komplikaatioiden kehittymisen mahdollisuudesta.
• Kaikkia tulehduskipulääkkeitä (NSAID) määrättäessä on suositeltavaa käyttää pienintä tehokasta annosta mahdollisimman lyhyen ajan.
• Kaikkien perinteisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) valmistajien on toimitettava kliinisten tutkimusten katsaus ja tulokset tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyvien sydän- ja verisuoniriskien myöhempää analysointia ja arviointia varten.
• Nämä päätökset koskevat myös tulehduskipulääkkeiden (NSAID) reseptivapaita muotoja.

Vuonna 2002 DLSimmons ym. raportoivat löytäneensä kolmannen syklo-oksigenaasi-isoformin, COX-3:n, jota ilmentyy pääasiassa neuroneissa eikä se ole suoraan mukana kudosten tulehduksessa, mutta jolla on rooli kivun säätelyssä ja kuumeen synnyssä, ja COX-3:n spesifinen estäjä on asetaminofeeni.

Asetaminofeenilla on kipua lievittävä vaikutus ilman merkittävää paikallista tulehdusta estävää komponenttia, ja se on yksi WHO:n suosittelemista ei-opioidisista kipulääkkeistä kroonisen kivun, mukaan lukien syöpäkivun, hoitoon. Kipulääkkeenä se on jonkin verran heikompi kuin tulehduskipulääkkeet ja metyylisulfatsoli, mutta sitä voidaan käyttää yhdessä jonkin niistä kanssa paremmalla tuloksella.

Metamitsolinatriumilla on hyvä kipua lievittävä vaikutus, joka on verrattavissa tulehduskipulääkkeisiin (NSAID), mutta se eroaa jälkimmäisistä heikosti ilmaistun tulehdusta estävän vaikutuksensa osalta. Monissa ulkomaissa metamitsolin kliininen käyttö on kielletty mahdollisten kuolemaan johtavien hematotoksisten reaktioiden vuoksi pitkäaikaishoidon aikana (agranulosytoosi). Vakavat, myös kuolemaan johtavat komplikaatiot ovat kuitenkin mahdollisia tulehduskipulääkkeiden (NSAID-lääkkeiden aiheuttama verenvuoto, munuaisten vajaatoiminta, inafylaktinen sokki) ja parasetamolin (maksan vajaatoiminta, anafylaksia) käytön yhteydessä. Metamitsolin kliinisen käytön hylkäämistä tässä vaiheessa tulisi pitää ennenaikaisena, koska se laajentaa ei-opioidihoidon mahdollisuuksia akuutin ja kroonisen kivun hoitoon, erityisesti tapauksissa, joissa tulehduskipulääkkeiden ja parasetamolin käyttö on vasta-aiheista. Metamitsolin sivuvaikutukset voivat ilmetä vaihtelevan vaikeusasteen sklerogeenisinä reaktioina, hematopoieesin heikkenemisenä (agranulosytoosi) ja munuaisten vajaatoimintana (erityisesti nestehukasta kärsivillä potilailla). Metamitsolia ja tulehduskipulääkkeitä ei tule määrätä samanaikaisesti yhdistettyjen nefrotoksisten vaikutusten riskin vuoksi.

Tällä hetkellä ei-narkoottisten kipulääkkeiden luokittelu COX-isoformien suhteen on seuraava

Lääkeryhmät	Esimerkki
Ei-selektiiviset COX-estäjät	Tulehduskipulääkkeet, asetyylisalisyylihappo suurina annoksina
Selektiiviset COX-2-estäjät	Coxibit, meloksikaami, nimesulidi, nabumetoni, etodolaakki
NOG-3:n selektiiviset estäjät	Asetaminofeeni, metamitsoli
Selektiiviset COX-1-estäjät	Pienet asetyylisalisyylihappoannokset (estää COX-1-riippuvaisen aggregaation Verihiutaleita, mutta sillä ei ole tulehdusta estävää eikä kipua lievittävää vaikutusta)

Antinosiseption aktivointi

Nosiseptiivisen ja antinosiseptiivisen järjestelmän aktiivisuuden tasapainon muutos jälkimmäiseen suuntaan on mahdollinen eri luokkiin kuuluvilla lääkkeillä joko estämällä eksitatoristen aminohappojen (glutamaatti, aspartaatti) eritystä tai aktivoimalla inhiboivien aminohappojen (GABA) eritystä.

_α2- adrenoreseptorien agonisteja on käytetty laajalti somatogeenisen kivun hoidossa. Yksi tämän sarjan tehokkaimmista ja turvallisimmista lääkkeistä on titsanidiini. Sen kipua lievittävä vaikutus liittyy selkäydinnesteen presynaptisten α2-adrenoreseptorien aktivoitumiseen _, mikä rajoittaa eksitatoristen aminohappojen eritystä nosireseptorien keskuspäätteistä. Titsanidiinin kiistaton positiivinen ominaisuus on sen rauhoittava vaikutus, joka on tärkeä unen normalisoinnille akuutista ja kroonisesta kivusta kärsivillä potilailla. Lisäksi lääkkeellä on mahalaukkua suojaava vaikutus mahan erityksen estämisen vuoksi. Äskettäin Venäjällä rekisteröitiin hitaasti (modifioidusti) vapautuva titsanidiinin muoto - Sirdalud MR (Sirdalud MP). Kapseli sisältää 6 mg titsanidiinia, joka vapautuu hitaasti 24 tunnin aikana. Lääkkeen farmakokinetiikka on edullisempi kuin tavallisen sirdaludin, koska se mahdollistaa lääkeaineen optimaalisen pitoisuuden ylläpitämisen veressä pidempään ilman korkeita huippupitoisuuksia, jotka aiheuttavat uneliaisuutta.

Siksi perifeerisen ja keskushermoston herkistymisen samanaikaiseksi estämiseksi on suositeltavaa määrätä samanaikaisesti tulehduskipulääkkeitä ja tizanidiinia, jotka samanaikaisesti neutraloivat gastrotoksisuuden ja joilla on rauhoittava ja lihaksia rentouttava vaikutus.

Antinosiseption aktivointi on mahdollista myös bentsodiatsepiinien GABA-ergisen signaalin voimistamisen kautta. Kahden tyyppisten bentsodiatsepiinireseptorien läsnäolo on todettu: tyypin 1 reseptorit ovat vallitsevia pikkuaivoissa, globus palliduksessa ja aivokuoressa, ja tyypin 2 reseptorit - häntätumakkeessa ja putamenissa. Tyypin 1 reseptorit osallistuvat anksiolyyttisen vaikutuksen toteuttamiseen, ja tyyppi 2 välittää bentsodiatsepiinien kouristuksia estävää vaikutusta. Bentsodiatsepiinireseptorit sijaitsevat keskushermoston GABA-ergisten järjestelmien postsynaptisilla kalvoilla. GABA-reseptorin aktivointi vapautuneen välittäjäaineen vaikutuksesta johtaa tämän kanavan avautumiseen, kalvon läpäisevyyden lisääntymiseen kloorille ja siten postsynaptisen kalvon hyperpolarisaatioon, mikä johtaa solun vastustuskyvyn lisääntymiseen eksitatorisille signaaleille. Bentsodiatsepiinit pidentävät avointen ionikanavien elinikää vasteena GABA:lle vaikuttamatta kanavien määrään tai kloridi-ionien liikkeeseen.

Viime aikoina on kiinnitetty paljon huomiota magnesiumin puutteeseen neurologisten häiriöiden synnyssä. Magnesiumioni on fysiologinen NMDA-reseptoreihin liittyvien kalsiumkanavien salpaaja. Magnesiumin puutos ilmenee reseptorien, mukaan lukien nosireseptorien, herkistymisenä, joka voi ilmetä parestesiana, keskushermoston hermosolujen herkistymisenä (levottomat jalat -oireyhtymä, lisääntynyt lihasten supistuvuus, krampit, tuki- ja liikuntaelimistön vajaatoiminta). Tehokas magnesiumin puutoksen korjaaja ovat orgaanisia magnesiumsuoloja sisältävät lääkkeet, esimerkiksi magnesiumlaktaatti (Magnelis B6). Orgaanisilla magnesiumsuoloilla on korkea biologinen hyötyosuus eikä niillä ole sivuvaikutuksia. Kliininen kokemus osoittaa, että magnesiumin puutos on korjattava kroonisen kivun yhteydessä.