Umpilisäkkeen oireet: mihin kiinnittää huomiota?

Umpilisäkkeen tulehduksen ensimmäisiin merkkeihin kuuluu periumbilikaaliset koliikat. Paikallinen kipu ilmenee samanaikaisesti päälaen vatsakalvon ärsytyksen kanssa. Kipu lisääntyy 24 tunnin aikana, ja siihen liittyy pahoinvointia, oksentelua ja ruokahaluttomuutta. [ 1 ] 3,5 %:ssa umpilisäkkeen tulehduksen tapauksista vasemman suoliluun kuopan syvä tunnustelu aiheuttaa kipua oikeassa suoliluun kuopassa, jota kutsutaan Rovsingin oireeksi. [ 2 ] Jos potilaalla on positiivinen Rovsingin oire, diagnoosi vahvistetaan bariumnielemisellä. Aluksi bariumnielemismenetelmän todettiin olevan 95 %:n tarkkuudella. [ 3 ]

Oireet, jotka mahdollistavat diagnoosin

Vatsakipu on akuuttia umpilisäketulehdusta sairastavien potilaiden pääasiallinen vaiva. Murphy kuvasi ensimmäisenä diagnostisen sekvenssin, jossa esiintyy koliikkimaista keskivatsakipua, jota seuraa oksentelu ja kivun siirtyminen oikeaan suoliluun kuoppaan, mutta sitä voi esiintyä vain 50 %:lla potilaista. Tyypillisesti potilas kuvailee periumbilikaalista koliikkia, joka voimistuu ensimmäisten 24 tunnin aikana, muuttuu jatkuvaksi ja teräväksi ja siirtyy oikeaan suoliluun kuoppaan. Alkuperäinen kipu on keskisuolen viskeraalisen hermotuksen aiheuttamaa kipua, ja paikallinen kipu johtuu parietaalisen vatsakalvon vaurioitumisesta tulehdusprosessin etenemisen jälkeen. Ruokahaluttomuus on usein vallitseva piirre, ja ummetus ja pahoinvointi ovat yleisiä. Runsas oksentelu voi viitata yleistyneen vatsakalvontulehduksen kehittymiseen perforaation jälkeen, mutta se on harvoin yksinkertaisen umpilisäkkeen tulehduksen pääoire. Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen oireiden ja löydösten meta-analyysi ei tunnistanut mitään diagnostista piirrettä, mutta osoitti, että kivun siirtyminen liittyi akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosiin.[ 4 ]

Tähän klassiseen esitykseen voivat vaikuttaa potilaan ikä ja umpilisäkkeen anatominen sijainti. Äärimmäisen ikäisillä potilailla voi olla diagnostisia haasteita epäspesifisen esityksen vuoksi, johon usein liittyy hienovaraisia kliinisiä piirteitä. Imeväiset ja pienet lapset vaikuttavat usein vetäytyneiltä, ja vanhemmat aikuiset saattavat vaikuttaa hämmentyneiltä. Näillä potilailla tarvitaan vahva epäilys akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta.

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen anatomiset näkökohdat

Umpilisäke on putkimainen rakennelma, joka kiinnittyy umpisuolen pohjaan kohdassa, josta taeniae coli tulee sisään. Aikuisilla se on noin 8–10 cm pitkä ja edustaa muilla eläimillä esiintyvän suuren umpisuolen alikehittynyttä distaalista päätä. Ihmisillä sitä pidetään surkastuneena elimenä, ja tämän rakenteen akuuttia tulehdusta kutsutaan akuutiksi umpilisäkkeen tulehdukseksi.

• Retrokekaali/retrokoliknen (75 %) - ilmenee usein oikean lannerangan kipuna ja arkuutena tutkimuksessa. Lihasjäykkyys ja -arkuus syvällä tunnustelussa puuttuvat usein, koska umpisuoli suojaa sitä. Tässä asennossa psoas-lihas voi olla ärtynyt, mikä aiheuttaa lonkan koukistusta ja lisääntynyttä kipua lonkan ojennuksessa (merkki psoas-venähdyksestä).
• Subecum ja lantioalue (20%) - suprapubinen kipu ja tiheä virtsaaminen voivat olla vallitsevia. Ripuli voi johtua peräsuolen ärsytyksestä. Vatsan arkuus voi puuttua, mutta peräsuolen tai emättimen arkuus voi esiintyä oikealla puolella. Mikroskooppinen hematuria ja leukosyytit voivat näkyä virtsanäytteessä.
• Pre- ja post-ileal (5 %) - oireet ja löydökset voivat olla poissa. Oksentelu voi olla voimakkaampaa ja ripuli voi johtua distaalisen ileumin ärsytyksestä.

Tutkimus antaa melko selkeän kuvan spesifisten oireiden muodossa. Niitä on kuvattu yli kaksisataa, mutta kaikilla niistä ei ole absoluuttista diagnostista luotettavuutta, mutta kolmen tai neljän samanaikainen yhdistelmä osoittaa jo selvästi umpilisäkkeen tulehduksen kehittymisen.

Kysely

Potilaalla esiintyy usein punoitusta, kielen kuivumista ja siihen liittyvää pahanhajuista hajua suusta. Kuume (jopa 38 °C) ja takykardia eivät ole harvinaisia. Vatsan tutkimuksessa havaitaan paikallista arkuutta ja lihasjäykkyyttä kivun paikannuttua oikeaan suoliluun kuoppaan. Kipua kivun lievittyessä on läsnä, mutta sitä ei tule aiheuttaa potilaan häiritsemisen välttämiseksi. Potilaat huomaavat usein, että liike lisää kipua, ja jos pyydetään yskimään, kipu usein lokalisoituu oikeaan suoliluun kuoppaan. Maksimaalisen arkuuden kohdan sanotaan usein olevan McBurneyn pisteen yläpuolella, joka on kaksi kolmasosaa navasta etummaiseen ylempään suoliluun selkärankaan vedetyn linjan matkasta. Peräsuolen ja emättimen tutkimukset voivat olla normaaleja, vaikka oikealla puolella, erityisesti lantiolohkossa, voi esiintyä arkuutta. Peräsuolen tutkimuksessa havaittu arkuus voi viitata umpilisäkkeen tulehdukseen, mutta ei ole sen diagnostinen merkki. Lyömäkipujen arkuus, suojausliikkeen arkuus ja kimmokekoho ovat luotettavimpia kliinisiä löydöksiä, jotka osoittavat akuutin umpilisäkkeen tulehduksen.

Näistä johtavat ja ehdottomasti patognomoniset ovat etummaisen vatsaontelon seinämän jännitys (puolustusoire) ja positiivinen Shchetkin-Blumbergin oire oikeassa suoliluun alueella. Muista umpilisäkkeen tulehduksen oireista seuraavat ovat saaneet eniten tunnustusta:

• Bartomier-Michelsonin oire. Potilas asetetaan vasemmalle kyljelle. Oikean suoliluun alueen tunnustelussa ilmenee kipua, joka siirtyy alkuperäiseen sijaintiin verrattuna enemmän mediaalisesti.
• Voskresenskyn oire. Potilas makaa selällään. Vasemmalla kädellä nostetaan paitaa ylös ja oikealla kädellä siirretään sitä epigastriumista oikealle puolelle, kipua ilmenee umpilisäkkeen alueella.
• Karavanovan oire. Paina oikeaa alaselkää kämmenellä, pidä painettuna, kunnes kipu laantuu, ja pyydä sitten potilasta yskimään. Umpilisäkkeen tulehduksessa kipu ilmestyy uudelleen. Kushnirenko kuvailee samaa tekniikkaa ilman painamista.
• Lennanderin oire. Kainalossa ja peräsuolessa on yli 1° lämpötilaero.
• Obraztsovan oire. Lisääntynyt kipu oikealla puolella oikeaa alaraajaa nostettaessa. Havaittu retrosekaalisesti sijaitsevan umpilisäkkeen kanssa.
• Razdolskyn oire. Varovainen naputtelu vasaralla tai oikealla koukussa olevalla sormella aiheuttaa kipua. Tämä on varhaisin oire.
• Rovsingin oire. Vasemman suoliluun alueen työntö aiheuttaa lisääntynyttä kipua oikealla alueella kaasun siirtymisen ja umpisuolen venymisen vuoksi.
• Sitkovskyn oire. Jos selällään tai oikealla kyljellään makaava potilas käännetään vasemmalle, hänelle joko kehittyy tai hän voimistaa kipua oikealla puolella alapuolella.
• Yaure-Rozanovan oire. Kipu ilmenee, kun Petit'n kolmiota painetaan sormella.

Gabai ehdotti Shchetkin-Blumberg-oireen määrittelemistä Petit-kolmiossa.

Kaikissa epävarmoissa tapauksissa on parempi tehdä diagnostinen laparotomia kuin jättää umpilisäkkeen tulehdus huomaamatta, sillä sen oireet voivat usein olla epätyypillisiä ja johtaa vatsakalvontulehduksen kehittymiseen. Akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen samanlainen kliininen kuva on tyfliitti, terminaalinen ileiitti (Crohnin tauti) ja Meckelin divertikuliitti, mutta erottelu onnistuu useimmissa tapauksissa vasta leikkauksen aikana. Erotusdiagnostiikka on useimmissa tapauksissa suoritettava juuri naisten sukupuolielinten patologian yhteydessä, ja gynekologit, jopa potilasta kuultuaan, lähettävät hänet takaisin kirurgille vaatimuksella sulkea pois umpilisäkkeen tulehdus. Tässä tapauksessa käytetään useita melko informatiivisia oireita.

• Zelheimin oire. Digitaalisessa peräsuolen tutkimuksessa oikean uterosakraalin nivelsiteen paksuuntuminen, jännitys ja arkuus viittaavat munanjohtimien tulehdukseen.
• Karla-oire. Potilasta pyydetään makaamaan vasemmalle kyljelle ja painetaan McBurney-pistettä (napanuoran keskellä). Akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa potilas tuntee kipua, mutta munasarjojen ja munanjohtimien tulehduksessa kipua ei ole.
• Kruglovan oire. Umpilisäkkeen tulehduksessa ESR:n kasvu on hidasta, ja lisäkkeiden tulehduksessa se on erittäin nopeaa.
• Posnerin oire. Emättimen tutkimuksessa kohdunkaulaan tartutaan kahdella sormella ja tehdään heilurimaisia liikkeitä. Naisten sukupuolielinten sairauksissa esiintyy melko terävää kipua.
• Promtovan oire. Kun tutkitaan peräsuolen läpi, painetaan Douglas-tilan pohjaa. Akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa kipua esiintyy, ja umpilisäkkeiden tulehduksessa kipua ei ole, mutta se ilmenee, kun kohtu nostetaan.

Mistä tutkimuksesta voi olla apua?

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosin vahvistamiseksi tarvitaan harvoin erikoistutkimuksia, ja diagnoosi on ensisijaisesti kliininen. Umpilisäkkeen tulehdukselle ei ole olemassa erityistä diagnostista testiä, mutta yksinkertaisten virtsa- ja verikokeiden, erityisesti tulehdusreaktion mittaamisen, harkittu käyttö pitäisi mahdollistaa muiden patologioiden poissulkemisen ja tarjota lisänäyttöä umpilisäkkeen tulehduksen kliinisen diagnoosin tueksi.

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen tutkimus:

• Virtsa-analyysi - jopa 40 prosentilla voi olla poikkeamia.
• Raskaustesti – raskauden poissulkemiseksi.
• Yleinen verikoe: neutrofiilinen (>75%), leukosytoosi vallitsee 80–90 %:ssa tapauksista.
• C-reaktiivinen proteiini - voi olla koholla, mutta sen puuttuminen ei saisi sulkea pois umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosia.

Pakollinen tutkimuskokonaisuus sisältää verikokeita LII:n laskemiseksi, virtsan ja veren biokemian. Lisäksi epävarmoissa tapauksissa dynaaminen havainnointi ja toistetut tutkimukset ovat pakollisia. Hyvin epävarmoissa tapauksissa ja naisen sukupuolielinten patologian erotusdiagnostiikassa voidaan suorittaa emättimen takaosan fornixin punktio tai laparoskopia; ultraääni- ja radiologiset menetelmät, mukaan lukien laterografia, ovat epäinformatiivisia.

Tällä hetkellä diagnoosi tehdään kierukka-TT:llä ja porrastetulla kompressioväri-Dopplerilla.[ 5 ] Diagnoosi voidaan tehdä jatkuvan oikean alaneljänneksen kivun ja visualisoidun, yli 6 mm läpimittaisen umpilisäkkeen perusteella.[ 6 ] Uudet tutkimukset osoittavat magneettikuvauksen tehokkuuden, ja niiden herkkyydeksi on raportoitu 96–96,8 % ja spesifisyydeksi 96–97,4 %.[ 7 ],[ 8 ] Tämän uuden menetelmän käyttöönotto antaa potilaille, kuten lapsille, mahdollisuuden välttää altistumista säteilylle ja laskimonsisäiselle varjoaineelle säilyttäen samalla diagnostisen tarkkuuden. Tämä löydös ennakoi tulevaisuuden ensilinjan testejä lapsilla ja mahdollisesti koko väestössä.

Alvaradon pisteytysjärjestelmä on yksi yleisimmin käytetyistä pisteytysjärjestelmistä umpilisäkkeen tulehduksen kirurgisen toimenpiteen tarpeen määrittämiseen.

Pistemäärä 1–4 tarkoittaa ”kotiutettua”, 5–6 tarkoittaa ”havainnointia” ja 7–10 osoittaa ”kiireellisen leikkauksen tarvetta”.[ 9 ] Alvaradon pisteytysjärjestelmän herkkyyden ja spesifisyyden on raportoitu olevan 93,5 % ja 80,6 %.[ 10 ] Yksinkertaistettu pisteytysjärjestelmä, joka tunnetaan nimellä umpilisäkkeen tulehduksellinen vastepisteytysjärjestelmä, sisältää kahdeksan muuttujaa. Nämä muuttujat ovat oksentelu, oikean alaneljänneksen kipu, rebound-arkuus, lihasten suojaus, valkosolujen määrä, neutrofiilien prosenttiosuus, C-reaktiivinen proteiini (CRP) ja ruumiinlämpö.[ 11 ]

Pistemäärä 0–4 viittaa kotiuttamiseen, 5–8 tarkkailuun ja 9–12 leikkauksen tarpeeseen. Tutkimuksessa, jossa verrattiin umpilisäkkeen tulehduksellisen vasteen pisteytysjärjestelmää Alvaradon pisteytysjärjestelmään, umpilisäkkeen tulehduksellisen vasteen pisteytysjärjestelmän herkkyys oli 93 % verrattuna 90 %:iin Alvaradon pisteytysjärjestelmää käytettäessä, ja spesifisyys oli 85 % verrattuna 55 %:iin [ 12 ]. Muita pisteytysjärjestelmiä on kehitetty, mukaan lukien Fenyon, Eskelisen, Tzakisin ja Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan erittäin huolellisesti lasten vatsakivun yhteydessä, erityisesti angina pectoriksen tai tonsilliitin yhteydessä, jossa vatsakivun aiheuttavat mesadenitis ja solaritis.

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen erotusdiagnoosi

Kirurgiset syyt

• Suolitukos
• Suolitukos
• Akuutti kolirakystiitti
• Rei'itetty peptinen haava
• Suoliliepeen imusolmukkeen tulehdus
• Meckelin divertikuliitti
• Paksusuolen/umpilisäkkeen divertikuliitti
• Haimatulehdus
• Suorakulmaisen vaipan hematooma

Urologiset syyt

• Oikean virtsanjohtimen koliikki
• Oikeanpuoleinen pyelonefriitti
• Virtsatieinfektio

Gynekologiset syyt

• Kohdunulkoinen raskaus
• Munasarjan follikkelin repeämä
• Käänteinen munasarjakysta
• Salpingiitti/lantionpohjan tulehdussairaus

Terapeuttiset syyt

• Gastroenteriitti
• Keuhkokuume
• Terminaalinen ileiitti
• Diabeettinen ketoasidoosi
• Preherpeettinen kipu oikealla puolella olevien 10. ja 11. selkäydinhermon alueella.
• Porfyria