Nivelrikon diagnosointi: radioisotooppitutkimus ja lämpökuvaus

Nivelten radioisotooppiskintigrafia tehdään osteotrooppisilla radiolääkkeillä (pyrofosfaatti, fosfoni, merkitty ^99mTc:llä ). Nämä lääkkeet kertyvät aktiivisesti luuston ja kollageenin aineenvaihdunnan alueille. Ne kertyvät erityisen voimakkaasti tulehtuneisiin nivelkudoksiin, mikä näkyy nivelten skintigrafioissa.

Radioisotooppiskintigrafiaa käytetään niveltulehduksen varhaiseen diagnosointiin, nivelvaurioiden subkliinisten vaiheiden havaitsemiseen sekä tulehduksellisten ja degeneratiivisten vaurioiden erotusdiagnoosiin.

Nivelten patologisten muutosten varhaiseen diagnosointiin ja reaktiivisen tulehduksen havaitsemiseen voidaan käyttää luustosta skintigrafiaa pyrofosfaatilla, joka on merkitty ^99mTc:llä. Reaktiivisen synoviitin yhteydessä havaitaan hyperfiksaatiota ja radioisotoopin diffuusia jakautumista. Luun epifyysien hypovaskulaarisilla alueilla iskeemisten alueiden skintigrafioissa näkyy radioaktiivisen aineen kertymisen väheneminen, kun taas lisääntyneen verenkierron alueilla, jotka vastaavat luun uudelleenmuodostumisen alueita, sen kertyminen on tasaisesti lisääntynyt. Kun skintigrafiatietoja verrattiin luun sisäisen flebografian ja luun sisäisen paineen mittauksen tuloksiin, havaittiin, että laskimoiden staasi ja lisääntynyt paine medullaarisessa kanavassa yhdistyvät radioaktiivisen aineen epänormaalin korkeaan imeytymiseen. Tässä tapauksessa sen imeytymisaste on suoraan verrannollinen degeneratiivisen-dystrofisen prosessin vaiheeseen. Radionuklidien jakautumisen analyysi koksartroosissa paljasti merkityn yhdisteen lisääntyneen kertymisen lisääntyneen kuormituksen alueille, pääasiassa kystojen ja osteofyyttien seinämiin sekä uuden luun muodostumisen alueille.

Laajasti ottaen termografia on esineiden lämpökentän eli niiden infrapunasäteilykentän graafinen tallennus, joka tuotetaan erilaisilla menetelmillä. Termogrammi on kiinteä kaksiulotteinen kuva tutkittavan kehon osan tai koko kehon lämpötilakentästä.

Termografia on diagnostinen lisätesti, jota on tulkittava yhdessä diagnostisen algoritmin mukaisesti saatujen kliinisten, laboratoriokokeiden ja anamnestisten tietojen kanssa. L. G. Rosenfeldin ja hänen yhteistyökumppaneidensa (1988) mukaan termografian tärkeimmät edut ovat:

1. Täydellinen turvallisuus. Ihmiskeho ei altistu säteilylle tai vaurioille. Samasta kohteesta voi tehdä useita tutkimuksia.
2. Tutkimuksen nopeus. Termografityypistä riippuen tutkimus kestää 1 minuutista 4 minuuttiin. Potilaan ihon lämpötilan ja ympäröivän ilman tasapainottumiseen tarvittavaa aikaa (15 min) voidaan lyhentää merkittävästi, jos termografiahuone on asianmukaisesti varusteltu.
3. Korkea tarkkuus. Kahden millimetrin etäisyydellä olevan pisteen välillä mitattu lämpötilagradientti on pienin 0,1 °C. Tällainen tarkkuus mahdollistaa leesion alustavan paikallisen diagnostiikan.
4. Mahdollisuus valita sarja turvallisia tutkimusmenetelmiä raskaana oleville naisille ja lapsille.
5. Mahdollisuus arvioida samanaikaisesti useiden kehojärjestelmien toiminnallista tilaa (yleistermografialla).

Tärkeä seikka termografian tarkassa suorittamisessa on toimiston oikea varustus sekä potilaan valmistelu tutkimusta varten. Toimiston on luotava olosuhteet, jotka vakauttavat ympäristötekijöiden vaikutuksen termodiagnostisiin laitteisiin ja potilaaseen. Tätä varten ovet ja ikkunat peitetään paksuilla valolta suojaavilla verhoilla. Mahdolliset infrapunasäteilyn lähteet (keskuslämmityspatterit) suojataan. Tutkimushuoneen lämpötilan on suositeltavaa pitää 22+1 °C:ssa, koska korkeammassa lämpötilassa termogrammien kontrasti heikkenee ja alhaisemmassa lämpötilassa potilaille kehittyy vasokonstriktiota, joka heikentää jyrkästi menetelmän informaatiosisältöä. Toimiston suhteellisen kosteuden tulisi olla 40–70 %. Ilman virtausnopeuden huoneessa ei tulisi ylittää 0,15–0,2 m/s. Ilmastointilaitteella varustettu suljettu huone täyttää nämä vaatimukset.

Erilaisten nivelsairauksien yhteydessä on noudatettava seuraavia sääntöjä potilaan valmistelussa termografiseen tutkimukseen:

A. Yläraajat:

• Käsien on oltava puhtaat, poista kynsilakka.
• Tutkimusta edeltävänä päivänä ei saa käyttää voiteita, fysioterapiaa, vasodilataattoreita tai vasokonstriktoreja.
• Tutkimuksen aikana kädet vapautetaan vaatteista ja asetetaan pöydälle.

B. Alaraajat:

• Jalat vapautetaan siteistä tai kompressioista ja paljastetaan, jotta iho ehtii sopeutua huoneenlämpöön.
• Älä käytä lääkkeitä tai käy fysioterapiassa tutkimusta edeltävänä päivänä.
• Edellisenä iltana sinun on otettava jalkakylpy talin ja kuoriutuneen ihon poistamiseksi; poista kynsilakka.
• Potilasta tutkitaan selinmakuulla tai harvemmin seisten.

Tutkimusta tulisi edeltää lämpötilan sopeutumisjakso, joka aikuisilla on 10–15 minuuttia. Koska ihmiskehon lämpötila-indikaattorit muuttuvat päivän aikana 3–4 tunnin välein 0,2–0,4 °C:n vaihtelun mukaan, vertailevia (dynaamisia) tutkimuksia suositellaan tehtäväksi samanaikaisesti. On myös otettava huomioon, että terveillä ihmisillä korkein ruumiinlämpö havaitaan 15–16 tunnissa.

Termogrammien oikea tulkinta edellyttää yleisen fysiologian, anatomian ja lääketieteen erityisalojen tuntemusta. Normaalisti terveellä ihmisellä on hyper- ja hypotermiavyöhykkeitä, jotka johtuvat useista syistä. Hypertermiavyöhykkeiden ilmestyminen voi johtua:

• lisääntynyt aineenvaihdunta tietyssä elimessä tai kudoksessa tietyn ajanjakson aikana (esimerkiksi rintarauhaset imetyksen aikana),
• "ontelovaikutus" (kiertoratojen, navan, pakaravälin taitoksen, kainaloiden, nivusalueiden, varpaiden välisten tilojen, alaraajojen mediaalipintojen yhteenliittämisen tai yläraajojen tiukasti vartaloon painamisen alueet).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Normaalien termogrammien topografiset ominaisuudet

Termogrammeissa selkä ja selkäranka esitetään homogeenisenä termotopografiana, jossa on lievää hypertermiaa lannerangan keskiosassa. Joskus havaitaan kohtalaista hypertermiaa lapaluiden välisessä tilassa.

Selän termogrammissa voidaan erottaa neljä vakiohypertermian vyöhykettä:

1. okahaarakkeiden projektiossa, alkaen keskirintarangan tasolta; ensimmäisen vyöhykkeen leveys on jonkin verran suurempi alemmassa rintarangassa ja ylemmässä lannerangassa verrattuna alempaan lannerangaan,
2. pakaravälisen poimun projektiossa,
3. kaksi symmetristä vyöhykettä sakroiliakaalinivelten projektiossa (sivusuunnassa ja hieman pakaravälisen taitoksen yläpuolella),
4. munuaisten projektiossa (symmetrisesti sijaitsevat epätasaisen intensiteetin hypertermian alueet).

Lumbosakraalinen radikulaarioireyhtymä johtaa jalan ihon lämpötilan laskuun tämän juuren hermotusalueella 0,7–0,9 °C ja samanaikaiseen lievään hypertermiaan sympaattisen rungon vastaavien yhdistävien haarojen tasolla. Novokaiinisalpaus sairaaseen juureen normalisoi raajan adekvaatin dermatomin pintalämpötilan ja laskee segmentin lämpötilaa lumbosakraalialueella 0,2–0,3 °C. 10–12 minuuttia lannealueen sympaattisten solmukkeiden novokaiini- tai trimekaiinisalpauksen päättymisen jälkeen vastaavan puolen jalkaterän ja säären ihon lämpötila nousee 0,7–0,9 °C, ja vaikutus kestää 2–3 minuuttia.

Selän ja selkärangan alueen ihon lämpötila on keskimäärin 33,5–34,2 °C.

Yläraajat

Molempien yläraajojen termografisille kuville on ominaista symmetria, vaikka GM Frolovin ja yhteistyökumppaneiden (1979) mukaan yläraajoissa havaitaan lievää terminen epäsymmetriaa, joka johtuu oikean tai vasemman raajan vallitsevasta kehityksestä tai valtimopaineen erosta.

Yläraajojen termogrammien hypertermiavyöhykkeet sijaitsevat normaalisti verisuonikimppujen alueella - olkapään sisäpinnalla, kyynärnivelessä, kyynärvarressa ja kainalossa. Suhteellinen hypotermia on tyypillistä olkapään ja kyynärvarren ulkopinnalle sekä sormille (verrattuna kämmeniin). Käden ensimmäisen sormen alueella, varpaiden välissä ja kädenselän suurten laskimoiden varrella havaitaan kohtalaista hypertermiaa. Yläraajojen alueen (sormia lukuun ottamatta) ihon keskimääräinen lämpötila on 31,2–32,6 °C ja sormien 27,2–28,6 °C.

Alaraajat

Molempien alaraajojen termografinen kuvaus on myös symmetrinen. Säärien ylä- ja keskimmäisessä kolmanneksessa havaitaan voimakkaan hypertermian alueita, kun taas polvinivelen, säären alaosan ja jalkaterän alueella havaitaan hypotermia-alueita.

Jalkojen selkäpinnan termogrammit osoittavat heterogeenisen kuvan, jossa hypertermia pyrkii laskemaan ylhäältä alas - varpaiden alueella havaitaan hypotermiavyöhyke. Jalkojen plantaarisella pinnalla hypertermian voimakkuus on selvempi mediaalireunaa pitkin, erityisesti jalkakaaren projektiossa. Hypotermiavyöhykkeitä rekisteröidään sivureunaa pitkin ja varpaiden alueella.

Reiden takaosassa havaitaan voimakasta hypotermiaa pakaroiden projektiossa ja hypertermiaa reisien yläkolmanneksessa, polvitaipeen kuopassa ja säärien yläkolmanneksessa. Säärille on ominaista taipumus vähentää hypertermian voimakkuutta distaalisessa suunnassa. Hypotermiaa esiintyy akillesjänteen yläpuolella. Alaraajojen (varpaita lukuun ottamatta) ihon lämpötilan keskiarvo on 32,1–32,4 °C ja varpaissa 23,3–23,9 °C.

Termogrammien analysointi ja käsittely suoritetaan seuraavien termografisten ominaisuuksien mukaisesti:

• lämpöasymmetrian havaitseminen,
• epäsymmetrisen osan (hypo- tai hypertermiavyöhykkeen) pinta-alan tutkimus: mitat, homogeenisuusaste, rajojen ominaisuudet jne.,
• lämpötilagradientin määrittäminen ja sen kertoimen laskeminen, joka ilmaisee pisteiden välisen lämpötilaeron ja niiden välisen etäisyyden suhteen,
• symmetristen osien maksimi-, minimi- ja keskimääräisen absoluuttisen lämpötilan määrittäminen,
• termografisen indeksin (TI) määritys, joka on kutakin isotermistä kenttää vastaavien lämpötilojen summan suhde patologisen termisen epäsymmetrian vyöhykkeen kokonaispinta-alaan.

Normaalisti termografinen indeksi vaihtelee välillä 4,62–4,94, keskimäärin 4,87.

NK Ternovoyn ja yhteistyökumppaneiden (1988) mukaan N. S. Kosinskajan kuvaaman ensimmäisen röntgenkuvausvaiheen nivelrikossa havaitaan nivelten termistä epäsymmetriaa, nivelalueen yläpuolella oleva hypotermiavyöhyke, joka muuttuu vähitellen raajan segmenttien ylä- ja alapuolella olevaksi hypertermiavyöhykkeeksi. Lämpötilagradientti hypotermiavyöhykkeellä on 0,6 ± 0,2 °C.

Vaiheen II-III nivelrikon potilaiden termogrammeissa näkyy terminen epäsymmetria, eli nivelen yläpuolella oleva vaihtelevan lievästi ja vaikeasti kohoava hypertermiavyöhyke. Tämä viittaa nivelen hypervaskularisaatioon ja aseptiseen tulehdukseen nivelen nivelkalvossa ja nivelvälikudoksessa. Patologisesti muuttuneen nivelen lämpötilagradientti on 1±0,2 °C.

Tehokkaan hoidon tapauksessa termogrammille on ominaista lämpötilan epäsymmetrian väheneminen, hypertermian voimakkuuden väheneminen ja lämpötilagradientti laskee 0,4–0,8 °C:seen.

Ukrainan reumatologiakeskuksessa tehtiin tutkimus nivelrikon vaikutusten kohteena olevien polvinivelten etätietokonetermografian (RCT), röntgenkuvauksen ja ultraäänen välisestä suhteesta.

Tutkimukseen osallistui 62 ACR-luokituskriteerit (1986) täyttävää polven nivelrikkoa sairastavaa potilasta. Heistä 43 (69,4 %) naista ja 19 (30,6 %) miestä olivat iältään 47–69-vuotiaita (keskiarvo 57,4 ± 6,2 vuotta) ja olivat sairaita 1,5–12 vuotta (keskiarvo 5,6 ± 2,6 vuotta). Polvinivelten yksi-artikulaarisia leesioita havaittiin 44 (71 %) potilaalla, molemminpuolisia 18 (29 %) potilaalla, joten pääryhmän potilailla tutkittiin yhteensä 80 polviniveltä. Kellgrenin ja Lawrencen mukaan röntgenkuvissa vaihe 1 diagnosoitiin 23 potilaalla (28,8 %), II 32 potilaalla (40 %), III 19 potilaalla (23,8 %) ja IV potilaalla (7,4 %). Vertailun vuoksi käytettiin 54 röntgenkuvaa 27 henkilön polvinivelistä. Kontrolliryhmässä ei ollut tietoja traumaattisista tai muista polvinivelten, eikä myöskään alaraajojen verisuonten, pehmytkudosten, luiden tai muiden nivelten vaurioista. Kontrolliryhmään kuuluneista 27 henkilöstä 18 (66,7 %) naista ja 9 (33,3 %) miestä oli iältään 31–53 vuotta (keskimäärin 41,5 + 4,9 vuotta).

Polvinivelten röntgentutkimus tehtiin anteroposteriorisesta projektiosta standardimenetelmällä. Nivelrikon röntgenkriteerien luokitus 0–3 asteeseen (nivelraon korkeuden lasku ja osteofytoosi) tehtiin Y. Nagaosan ym. (2000) Knee Joints -nivelten nivelrikon luokitusta käsittelevän atlasen avulla.

Kun suoritimme DCT:tä Raduga-1-lämpökameralla, käytimme L. G. Rosenfeldin (1988) suosituksia. Polvinivelen termogrammiin valittiin kaksi symmetristä, 35x35 mm:n kokoista aluetta, jotka vastasivat polvinivelen sääri-reisiluun segmentin (TFKJ) mediaalista ja lateraalista osaa, joista keskilämpötila määritettiin. DCT-tulosten matemaattista käsittelyä varten lämpötilagradientti-indeksi määritettiin kaavalla:

ATm = Tm - Trm ja ATl = Tl - Trl,

Jossa AT on lämpötilagradientti, Tm ja Tl ovat TFKS:n mediaalisen ja lateraalisen alueen projektiossa olevien alueiden lämpötilat, Trm ja Trl ovat TFKS:n mediaalisen ja lateraalisen alueen projektiossa olevien alueiden lämpötilojen viitearvot, jotka on saatu tutkittaessa terveitä yksilöitä kontrolliryhmässä.

Kaikille tutkittaville tehtiin polvinivelten ultraäänitutkimus SONOLINE Omnia (Siemens) -laitteella, jossa oli 7.5L70 lineaarinen anturi (taajuus 7,5 MHz) "orto"-tilassa standardiasennoissa. Arvioitiin luunivelpintojen kunto (mukaan lukien kortikaalisen kerroksen "löystymisen" ja sen vikojen esiintyminen), nivelvälit, niveltä ympäröivät pehmytkudokset, nestekertymien esiintyminen, nivelsidelaitteiston muutokset ja joitakin muita parametreja.

Pääryhmän potilailla tutkittiin myös niveloireyhtymän kliinisiä oireita. Tätä varten käytettiin Lequesnen algofunktionaalista indeksiä (LAI) gonartroosin vaikeusasteen mittaamiseksi, joka määritettiin kipuoireyhtymän luonteen (ilmenemisaika, pisin kävelymatka ilman kipua), aamujäykkyyden keston jne. perusteella. Gonartroosin vaikeusaste koodattiin pisteillä (1-4 - lievä, 5-7 - kohtalainen, 8-10 - vaikea, 11-13 - merkittävästi vaikea, yli 14 - vaikea). Kipuoireyhtymän voimakkuus arvioitiin visuaalisella analogisella kipuasteikolla (VAS), jossa kivun puuttuminen vastaa 0 mm ja maksimikipu 100 mm.

Saatujen tulosten tilastollinen analyysi suoritettiin STATGRAPHICS plus v.3 -tietokoneohjelmalla. Korrelaatioanalyysiä suoritettaessa korrelaatiokerroin r < 0,37 osoitti heikkoa yhteyttä, 0,37 < r < 0,05 kohtalaista, 0,5 < r < 0,7 merkitsevää, 0,7 < r < 0,9 vahvaa ja r > 0,9 erittäin vahvaa yhteyttä. Arvoa p < 0,05 pidettiin luotettavana.

Potilaiden kliinisessä tutkimuksessa 8 potilaalla (12,9 %) todettiin lievä gonartroosi, 13 potilaalla (20,9 %) keskivaikea, 21 potilaalla (33,9 %) vaikea, 15 potilaalla (24,2 %) merkittävästi vaikea ja 5 potilaalla (8,1 %) jyrkästi vaikea. Yhdeksän (14,5 %) potilasta ei valittanut kivusta sairaissa nivelissä, kun taas 53 potilasta (85,5 %) arvioi kivun voimakkuuden VAS-asteikolla 5–85 mm:iin. Liikeradan rajoittuminen 75–125° havaittiin 38 potilaalla (61,2 %) ja ojennusalueen kasvu 5–20°:een 19 potilaalla (30,6 %).

Niveloireyhtymän kliiniset ominaisuudet tutkituilla nivelrikkopotilailla

Indikaattori	M±sg
AFI Lekena	8,87±3,9
SINUN kipusi, mm	35,48±23,3
Fleksioalue, ° (normaali 130–150°)	128,15+20
Laajennusalue, ° (normaali 0")	3,23±5,7

Tutkittujen nivelrikkopotilaiden polvinivelten termogrammien tutkimus osoitti, että DTM oli keskimäärin 0,69 ± 0,26 °C ja DTL oli 0,63 + 0,26 °C (p = 0,061). Korrelaatioanalyysi paljasti tilastollisesti merkitsevän yhteyden DTM:n ja kaikkien tutkittujen kliinisten parametrien välillä sekä DTL:n ja Lekenin AFI:n, VAS-kivun ja fleksioalueen välillä.

Korrelaatioanalyysissä havaittiin tilastollisesti merkitsevä suora yhteys mediaalisen TFJ:n lämpötilagradientin ja niveltilan korkeuden laskun välillä mediaalisella alueella sekä osteofytoosin välillä mediaalisella ja lateraalisella alueella, kun taas lateraalisen TFJ:n lämpötilagradientti korreloi niveltilan korkeuden laskun ja osteofytoosin kanssa vain lateraalisessa TFJ:ssä.

Ultraäänitutkimusten mukaan nivelrikkopotilailla havaittiin niveltilan kaventumista nivelruston korkeuden pienenemisen vuoksi (anturin poikittainen sijainti), luukasvaimia (osteofyyttejä) ja/tai luiden nivelpinnan puutoksia, muutoksia nivelkalvossa ja nestekertymän esiintymistä nivelessä, muutoksia niveltä ympäröivissä pehmytkudoksissa (kaikissa asennoissa). Muutoksia luiden nivelpinnan kortikaalisen kerroksen pinnoissa (epätasaisuudet, pintavirheiden muodostuminen) havaittiin jo taudin alkuvaiheessa (vaihe I) ja ne saavuttivat suurimman ilmentymänsä vaiheissa III-IV.

Niveleffuusiota rekisteröitiin 28 potilaalla (45,16 %), pääasiassa nivelrikon vaiheissa II ja III, jotka sijaitsivat pääasiassa ylemmässä syvennyksessä (32,3 % potilaista) nivelraon lateraalisessa osassa (17,7 %), harvemmin mediaalisessa (9,7 %) ja takimmaisessa syvennyksessä (3,2 %). Effuusiolla oli homogeeninen, kaiuton kaikurakenne kliinisten oireiden kestäessä jopa kuukauden, ja potilailla, joilla oli jatkuvan tulehduksen kliinisiä oireita, se oli epähomogeeninen, ja siinä oli vaihtelevia kokoja ja kaikutiheyksiä. Nivelkalvon paksuus oli lisääntynyt 24 potilaalla (38,7 %), ja sen epätasainen paksuuntuminen rekisteröitiin 14:llä heistä. Taudin keskimääräinen kesto tässä ryhmässä oli pidempi kuin koko ryhmässä (6,7 ± 2,4 vuotta), ja potilailla, joilla nivelkalvon paksuuntuminen oli epätasainen, se oli vielä pidempi (7,1 + 1,9 vuotta). Siten niveltulehduksen ominaisuudet heijastivat taudin kestoa ja kulun vaikeusastetta tutkimushetkellä. DCT:n ja ultraäänen tuloksia vertailevat tiedot ovat huomionarvoisia.

Korrelaatioanalyysin tietojen mukaan havaitaan vahva tai erittäin vahva suora yhteys toisaalta mediaalisen ja lateraalisen TFJ:n lämpötilagradientin ja toisaalta ultraäänitutkimusten perusteella mitatun niveleffuusion ja nivelkalvon paksuuntumisen välillä. Heikompi yhteys havaittiin luukasvainten esiintymisen välillä TFJ:n mediaalialueella (ultraäänitutkimustiedot) ja lämpötilagradientin välillä kaikilla tutkituilla nivelalueilla.

DCT-tietojen ja tutkittujen nivelrikkopotilaiden niveloireyhtymän kliinisten ominaisuuksien, taudin röntgenkuvausvaiheen ja ultraäänitulosten välillä havaittiin korrelaatio. Saadut tiedot osoittavat instrumentaalisten diagnostisten menetelmien, mukaan lukien röntgenkuvauksen, DCT:n ja ultraäänen, käytön tarkoituksenmukaisuutta, sillä ne tarjoavat enemmän tietoa paitsi nivelen sisäisten myös nivelen ulkopuolisten kudosten tilasta.