Pakotettu diureesi

Pakotettu diureesi vieroitusmenetelmänä perustuu lääkkeiden käyttöön, jotka edistävät diureesin voimakasta lisääntymistä; tämä on yleisin myrkytyksen konservatiivisen hoidon menetelmä, jossa hydrofiilisten myrkyllisten aineiden eliminointi tapahtuu pääasiassa munuaisten kautta.

Näihin tarkoituksiin soveltuvat parhaiten osmoottiset diureetit (mannitoli), joiden kliinisen käytön aloitti tanskalainen lääkäri Lassen vuonna 1960. Osmoottinen diureetti jakautuu vain solunulkoiseen sektoriin, ei käy läpi metabolisia muutoksia, suodattuu kokonaan glomerulaarisen tyvikalvon läpi eikä imeydy takaisin munuaistiehyisiin. Mannitoli on laajalti käytetty osmoottinen diureetti. Se jakautuu vain solunulkoiseen ympäristöön, ei metaboloidu eikä imeydy takaisin munuaistiehyisiin. Mannitolin jakautumistilavuus elimistössä on noin 14–16 litraa. Mannitoliliuokset eivät ärsytä laskimoiden intimaa, eivätkä aiheuta nekroosia ihon alle annosteltuna, ja niitä annetaan laskimoon 15–20-prosenttisena liuoksena, jonka vahvuus on 1,0–1,5 g / kg. Vuorokausiannos on enintään 180 g.

Furosemidi on voimakas diureetti (salureettinen) aine, jonka vaikutus liittyy Na+- ja Cl-ionien ja vähäisemmässä määrin K+-ionien takaisinimeytymisen estymiseen. Lääkkeen diureettisen vaikutuksen tehokkuus, jota käytetään 100–150 mg:n kerta-annoksena, on verrattavissa osmoottisten diureettien vaikutukseen, mutta toistuvassa annolla on mahdollista merkittävämpiä elektrolyyttien, erityisesti kaliumin, menetyksiä.

Pakotetun diureesin menetelmää pidetään melko yleismaailmallisena menetelmänä erilaisten myrkyllisten aineiden, kuten barbituraattien, morfiinin, organofosforihyönteismyrkkyjen (OPI), kiniinin ja pakykarpiinihydrojodidin, dikloorietaanin, raskasmetallien ja muiden munuaisten kautta elimistöstä erittyvien lääkkeiden, kiihdyttämiseksi. Diureettihoidon tehokkuus heikkenee merkittävästi, koska monien elimistöön päässeiden kemikaalien ja veren proteiinien ja lipidien välille muodostuu vahva sidos, kuten havaitaan esimerkiksi fenotiatsiinien, klotsapiinin jne. myrkytyksessä. Myrkytyksen yhteydessä vesiliuoksessa happaman reaktion aiheuttavilla myrkyillä (barbituraatit, salisylaatit jne.) veri emäksistätään ensin antamalla laskimonsisäisesti natriumbikarbonaattia (4 % liuos, 500 ml).

Pakotettu diureesi suoritetaan aina kolmessa vaiheessa: alustava veden saanti, diureetin nopea anto ja elektrolyyttiliuosten korvaava infuusio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Seuraavaa pakotetun diureesin tekniikkaa suositellaan:

Ensin vakavassa myrkytyksessä kehittyvää hypovolemiaa kompensoidaan antamalla laskimonsisäisesti plasmaa korvaavia liuoksia. Samanaikaisesti määritetään myrkyllisen aineen pitoisuus veressä ja virtsassa, hematokriitti, ja asetetaan pysyvä virtsakatetri tunnin välein tapahtuvan diureesin mittaamiseksi. Mannitolia (15–20 % liuos) annetaan laskimoon suihkuvirtauksena 1,0–1,5 g potilaan painokiloa kohden 10–15 minuutin ajan, minkä jälkeen elektrolyyttiliuosta diureesin nopeutta vastaavalla nopeudella. Voimakas diureettinen vaikutus (500–800 ml/h) säilyy 3–4 tuntia, minkä jälkeen osmoottinen tasapaino palautuu. Tarvittaessa koko sykli toistetaan, mutta enintään kaksi kertaa osmoottisen nefropatian kehittymisen välttämiseksi. Osmoottisten diureettien ja salureettien (furosemidin) yhdistetty käyttö tarjoaa lisämahdollisuuden lisätä diureettista vaikutusta 1,5-kertaisesti, mutta pakotetun diureesin suuri nopeus ja tilavuus, jotka saavuttavat 10–20 l/vrk, aiheuttavat mahdollisen vaaran plasman elektrolyyttien nopeasta huuhtoutumisesta kehosta.

Mahdollisten suolatasapainon häiriöiden korjaamiseksi annetaan elektrolyyttiliuosta.

Pakotetun diureesin menetelmää kutsutaan joskus verenpesuksi, koska siihen liittyvä vesi-elektrolyyttikuormitus lisää sydän- ja verisuonijärjestelmän ja munuaisten kuormitusta. Tarkka sisään syötetyn ja erittyvän nesteen kirjanpito, hematokriitin ja CVP:n määritys mahdollistavat elimistön nestetasapainon helpon hallinnan hoidon aikana, huolimatta korkeasta diureesin määrästä.

Pakotetun diureesin menetelmän komplikaatiot (hyperhydraatio, hypokalemia, hypokloremia) liittyvät vain sen käyttötekniikan rikkomiseen. Tromboflebiitin välttämiseksi liuosten antopaikassa suositellaan keskuslaskimon katetrointia. Osmoottisten diureettien pitkäaikaisessa käytössä (yli 3 päivää) voi kehittyä osmoottinen nefroosi ja akuutti munuaisten vajaatoiminta. Siksi pakotetun diureesin kesto rajoittuu yleensä näihin ajanjaksoihin, ja osmoottiset diureetit yhdistetään salureetteihin.

Pakotettu diureesi on vasta-aiheinen myrkytystilanteissa, joihin liittyy akuutti sydän- ja verisuoniperäinen vajaatoiminta, sekä munuaisten toimintahäiriöissä (oliguria, atsotemia, kohonnut veren kreatiniinipitoisuus yli 221 mmol/l, mikä liittyy alhaiseen suodatusvolyymiin). Yli 50-vuotiailla potilailla pakotetun diureesimenetelmän tehokkuus heikkenee merkittävästi samasta syystä.