Paniikkihäiriö, johon liittyy tai ei liity agorafobiaa - Hoito

Jos diagnosoidaan paniikkihäiriö (agorafobian kanssa tai ilman) ja somaattiset tai neurologiset sairaudet on suljettu pois, SSRI-lääkkeet ovat yleensä ensisijainen valinta, mutta joissakin tilanteissa tehdään poikkeuksia.

Useimmilla paniikkihäiriöpotilailla, erityisesti niillä, joilla on samanaikaisesti vaikea masennus tai anamneesissa päihteiden väärinkäyttö, hoito tulisi aloittaa SSRI-lääkkeellä. Aluksi paniikkihäiriöpotilaille määrätään hyvin pieniä annoksia: 5–10 mg fluoksetiinia, 25 mg fluvoksamiinia, 25 mg sertraliinia tai 10 mg paroksetiinia. Potilaalle tulee kertoa täydellisesti SSRI-lääkkeiden sivuvaikutuksista, kiinnittäen erityistä huomiota mahdolliseen kiihtyvyyden lisääntymiseen. Myös seksuaaliset sivuvaikutukset ja maanisen tilan kehittymisen riski on mainittava. Lääkärin tulee kiinnittää huomiota samanaikaiseen hoitoon. SSRI-lääkkeet määrätään aluksi aamulla ottaen huomioon kiihtyvyyden mahdollisuus. Jotkut potilaat kuitenkin kokevat uneliaisuutta – tässä tapauksessa on suositeltavaa siirtää lääkkeen ottaminen iltaan.

SSRI-annosta lisätään vähitellen, yleensä kerran viikossa, ja potilasta seurataan tarkasti, suurenevatko annokset ahdistuksen tai paniikkikohtausten yhteydessä. Muutaman viikon kuluttua annosta voidaan suurentaa nopeammin. Jos ahdistus lisääntyy, annosta pienennetään tai suurennetaan hitaammin. SSRI-lääkkeiden pitoisuuksien seurantaa veressä ei käytetä kliinisessä käytännössä, mutta samanaikaisesti käytettävien lääkkeiden, kuten trisyklisten masennuslääkkeiden, pitoisuuksien seuranta voi olla tarpeen.

SSRI-lääkkeiden anksiolyyttinen vaikutus ilmenee yleensä aikaisintaan viikon kuluttua hoidon aloittamisesta. Terapeuttinen vaikutus saavuttaa maksiminsa useiden viikkojen tai kuukausien kuluttua lääkkeen siedettävyydestä ja siten annoksen nostamisen nopeudesta riippuen. Samat annokset ovat tehokkaita paniikkihäiriössä kuin masennuksessa. Tehokkaiden annosten alaraja vastaa 20 mg/vrk fluoksetiinia ja paroksetiinia, 50 mg/vrk sertraliinia, 150 mg/vrk fluvoksamiinia ja 40 mg/vrk sitalopraamia. Useimpien SSRI-lääkkeiden vuorokausiannos voidaan ottaa kerran vuorokaudessa.

Vaikka yhden tai toisen lääkkeen paremmasta tehokkuudesta ei ole vakuuttavia todisteita, on olemassa useita tekijöitä, jotka vaikuttavat lääkkeen valintaan tietylle potilaalle. Esimerkiksi jos potilaan on käytettävä muita lääkkeitä SSRI-lääkkeen lisäksi, SSRI-lääkkeen valinta riippuu sen vaikutuksesta sytokromi P450:een – on vältettävä sellaisen lääkkeen määräämistä, joka toisen lääkkeen metaboliaan vaikuttamalla voi aiheuttaa komplikaatioita. Lisäksi on otettava huomioon farmakokineettisten parametrien erot. Siten "kurinalaisille" potilaille on parempi määrätä lääkkeitä, joilla on pitkä puoliintumisaika, esimerkiksi fluoksetiini. Jos potilas unohtaa ottaa annoksen lääkettä, jolla on lyhyt puoliintumisaika, voi kehittyä vieroitusoireyhtymä, johon liittyy ahdistuksen lisääntyminen. Mutta käytettäessä lääkettä, jolla on pitkä puoliintumisaika, nämä ilmiöt ovat harvinaisia. Mutta jos potilas tarvitsee määrätä muita lääkkeitä, on parempi valita SSRI, jolla on lyhyempi puoliintumisaika. Näin ollen fluoksetiinin pitkän elinkaaren vuoksi fluoksetiinin pitoisuus veressä pysyy melko korkeana useita viikkoja lääkkeen lopettamisen jälkeen. Tämä vaikeuttaa muiden lääkkeiden, erityisesti MAO-estäjien ja trisyklisten masennuslääkkeiden, määräämistä, joita usein määrätään hoitoresistentteissä tapauksissa.

Suuritehoisia bentsodiatsepiineja käytetään paniikkihäiriön hoitoon pääasiassa kahdessa tilanteessa. Ensinnäkin bentsodiatsepiinit voivat olla ensisijainen lääke potilaille, joilla ei ole psykotrooppista lääkeriippuvuutta ja samanaikaista masennusta, kun on tarpeen lievittää nopeasti potilaan lamauttavaa ahdistusta (SSRI-lääkkeiden vaikutus kehittyy liian hitaasti). Mutta vaikka anamneesissa ei olisikaan viitteitä päihteiden väärinkäytöstä, potilaalle on kerrottava perusteellisesti fyysisen riippuvuuden riskistä. Tämän riskin vuoksi bentsodiatsepiineja pidetään toisen linjan lääkkeinä paniikkihäiriön hoidossa. Tyypillisesti potilaille määrätään SSRI-lääkkeitä, ja bentsodiatsepiineja käytetään vain alkuvaiheessa oireiden nopeaan lievitykseen.

Lisäksi bentsodiatsepiineja suositaan potilailla, joilla on ollut maniaa. Toisin kuin muut paniikkihäiriön hoidot, bentsodiatsepiinit eivät laukaise maniaa ja niitä voidaan käyttää tämän tilan hoitoon.

Bentsodiatsepiinihoito, kuten SSRI-lääkkeet, aloitetaan pienillä annoksilla. Klonatsepaamia suositaan yleensä, osittain alpratsolaamin suuremman vieroitusoireyhtymän riskin vuoksi. On kuitenkin yksittäisiä raportteja, joiden mukaan klonatsepaami lisää masennusta useammin kuin alpratsolaami. Monilla potilailla klonatsepaami on tehokas annoksella 0,25–0,5 mg 2–3 kertaa päivässä (tarvittaessa sallitaan saman annoksen lisäannos). Keskivaikeassa paniikkihäiriössä tehokas vuorokausiannos on yleensä enintään 2 mg. Joskus annosta on kuitenkin nostettava 4 mg:aan/vrk täydellisen remission saavuttamiseksi. Alpratsolaamihoito aloitetaan annoksella 0,25–0,5 mg 3 kertaa päivässä, minkä jälkeen annosta nostetaan 2–6 mg:aan/vrk. Joissakin tapauksissa annosta on kuitenkin nostettava 10 mg:aan/vrk, joka on suositeltu enimmäisannos. Alpratsolaamin lyhyen puoliintumisajan vuoksi sitä määrätään 4 kertaa päivässä, ja tarvittaessa lisäannoksia sallitaan.

Jos vaikutus on positiivinen, lääkkeen käyttöä tulisi jatkaa vähintään 6 kuukaudella. Vieroitusoireita voi esiintyä, kun bentsodiatsepiinien käyttö lopetetaan. Näissä tapauksissa suositellaan annoksen hitaampaa pienentämistä 1–2 kuukauden aikana. Bentsodiatsepiinien vieroitusta voidaan helpottaa myös kognitiivisen käyttäytymisterapian avulla. Jos potilas ei siedä edes hidasta annoksen pienentämistä, on suositeltavaa korvata lääke bentsodiatsepiinilla, jolla on pidempi puoliintumisaika, tai lisätä SSRI-lääke ja vasta sitten yrittää lopettaa bentsodiatsepiinien käyttö. Jos vaikutus on hyvä, on suositeltavaa jatkaa hoitoa pitkään. Monet potilaat kuitenkin haluavat lopettaa lääkkeet mahdollisimman nopeasti.

Jos SSRI-lääkkeet eivät ole tehoavia, voidaan määrätä bentsodiatsepiini, trisyklinen masennuslääke tai uusi serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä (esim. venlafaksiini). Ennen trisyklisen masennuslääkkeen määräämistä EKG on tehtävä somaattisia sairauksia sairastaville potilaille, lapsille ja vanhuksille sydämen johtumishäiriöiden poissulkemiseksi. Potilaita on varoitettava antikolinergisten sivuvaikutusten ja ortostaattisen hypotension mahdollisuudesta. Venlafaksiinihoito, kuten SSRI-lääkkeetkin, tulee aloittaa pienellä annoksella, koska se voi aiheuttaa ohimenevää ahdistuneisuuden lisääntymistä.

Ahdistuneisuushäiriöissä trisykliset masennuslääkkeet ovat tehokkaita samoilla annoksilla kuin vakavassa masennuksessa. Paniikkihäiriön hoito imipramiinilla aloitetaan 10 mg:n annoksella 1–2 kertaa päivässä, minkä jälkeen annosta suurennetaan 200 mg:aan päivässä (1,5–3 mg/kg/vrk). Optimaalisena annoksena pidetään 2,25 mg/kg/vrk. Kuten SSRI-lääkkeiden kanssa, trisyklisen masennuslääkkeen annosta hoidon alussa suurennetaan vähitellen, yleensä 10 mg:lla 1–2 kertaa viikossa. Imipramiinin ja N-desmetyyli-imipramiinin optimaalisen tason katsotaan olevan 110–140 ng/ml.

Muiden trisyklisten masennuslääkkeiden optimaalisista annoksista ja pitoisuuksista veressä paniikkihäiriön hoidossa ei ole riittävästi tietoa, ja hoitoa suoritettaessa tulisi keskittyä vakavan masennuksen hoidossa käytettyihin annoksiin ja pitoisuuksiin. Desipramiinin terapeuttinen pitoisuus veressä on 125 ng/ml, nortriptyliinin 50–150 ng/ml (tämä on ainoa trisyklinen masennuslääke, jonka terapeuttinen alue vakavassa masennuksessa on edellä mainitusta rajoitettu). Desipramiinin aloitusannos on yleensä 25 mg/vrk, minkä jälkeen sitä nostetaan 150–200 mg:aan/vrk, joissakin tapauksissa jopa 300 mg:aan/vrk. Nortriptyliinihoito aloitetaan yleensä annoksella 10–25 mg/vrk, minkä jälkeen sitä nostetaan 100–150 mg:aan/vrk. Useimmilla somaattisesti terveillä aikuisilla EKG:tä ei tarvitse seurata, mutta lapsilla ja vanhuksilla EKG tulisi tallentaa ennen jokaista annoksen muutosta, koska sydämen johtumishäiriöihin liittyy mahdollisia sivuvaikutuksia.

Jos ensi- ja toissijaisen linjan lääkkeillä hoito on tehotonta, voidaan määrätä MAO-estäjiä. MAO-estäjät ovat erittäin tehokkaita paniikkihäiriössä, mutta niiden käyttöä rajoittaa vakavien sivuvaikutusten mahdollisuus. Yksi MAO-estäjien hoidon suurimmista haitoista on lääkkeenoton tauon tarve ("washout"-jakso) SSRI-lääkkeiden lopettamisen ja MAO-estäjän määräämisen välillä. Kun niiden vaikutukset ovat päällekkäisiä, serotoniinioireyhtymä on mahdollinen. Lyhytvaikutteisella SSRI-lääkkeellä hoidon jälkeen lääkehoidon tauon tulisi olla vähintään kaksi viikkoa; pitkän puoliintumisajan omaavan lääkkeen (esimerkiksi fluoksetiinin) käytön jälkeen lääkehoidon tauon tulisi kestää jopa kaksi kuukautta. MAO-estäjien hoito aloitetaan yleensä pienellä annoksella (15 mg feneltsiiniä tai 10 mg tranyylisypromiinia), minkä jälkeen annosta suurennetaan kerran tai kaksi viikossa.

MAO-aktiivisuuden seurannan tarkoituksenmukaisuudesta verihiutaleissa vakavassa masennuksessa keskustellaan, koska terapeuttinen vaikutus saavutetaan vain entsyymiaktiivisuuden merkittävällä suppressiolla. Ahdistuksen hoidossa tämän menetelmän tarve ilmenee erittäin harvoin. Paniikkihäiriössä MAO-estäjiä määrätään yleensä 2-3 kertaa päivässä, jolloin feneltsiinin tehokas annos on 60-75 mg/vrk (noin 1 mg/kg) ja tranyylisypromiinin 20-30 mg/vrk.

Jos MAO-estäjien käyttö ei ole toivottavaa, resistenteissä tapauksissa yhdistetään kaksi paniikkilääkettä, jotka voivat tehostaa toistensa vaikutusta. Esimerkiksi vaikutuksen tehostamiseksi bentsodiatsepiini lisätään SSRI-lääkkeeseen tai päinvastoin. Myös trisyklisten masennuslääkkeiden ja bentsodiatsepiinien yhdistelmää käytetään melko laajalti. Tämän lähestymistavan haittapuolena on, että kunkin lääkkeen sivuvaikutukset voivat myös voimistaa toisiaan. Lisäksi ei ole olemassa vakuuttavia tietoja, jotka vahvistaisivat tämän lähestymistavan tehokkuuden. Useimmille yhdistelmille (mukaan lukien yhden lääkkeen yhdistäminen psykoterapiaan) ei ole tehty satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, jotka vahvistaisivat niiden edun monoterapiaan verrattuna. Lääkkeitä yhdistettäessä on noudatettava varovaisuutta ja vältettävä lääkkeitä, joiden yhteisvaikutus voi johtaa vaarallisiin seurauksiin (esimerkiksi SSRI-lääkkeet ja MAO-estäjät). Yhdistelmähoidossa voidaan käyttää myös kolmannen linjan lääkkeitä, mukaan lukien antikonvulsiivisia lääkkeitä (jos on kaksisuuntaisen mielialahäiriön merkkejä) tai kalsiumkanavan salpaajia.

Vaikka useimmat potilaat onnistuvat jollakin edellä mainituista hoito-ohjelmista, paniikkihäiriö on usein krooninen tai uusiutuva, joten hoidon tulee olla pitkäaikaista. Kun vaikutus on saavutettu, potilaan tulee jatkaa lääkkeen ottamista vakaalla annoksella vähintään 6 kuukauden ajan. Jos potilas on reagoinut hoitoon nopeasti, on perusteltua yrittää lopettaa lääkkeen käyttö vuoden kuluessa. Jos potilaan tilaa on vaikea vakauttaa, tarvitaan pidempiaikainen hoito. Lähes kaikkien lääkkeiden kohdalla suositellaan annoksen hidasta pienentämistä vieroitusoireiden välttämiseksi. Alustavien tietojen mukaan adjuvantti psykoterapia voi helpottaa annoksen pienentämistä potilailla, jotka ovat käyttäneet tiettyä lääkettä pitkään.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]