Perikardektomia

Sydän- ja verisuonisairaudet ovat yksi ensimmäisistä sijaista patologioiden yleisessä rakenteessa. Siksi kardiologiaa pidetään lääketieteen johtavana suuntauksena missä tahansa maailman maassa. On monia tunnettuja sydänsairauksia, jotka vaikuttavat lähes kaikenikäisiin ihmisiin, ja yksi tällainen sairaus on perikardiitti, joka vaikuttaa sydänpussiin eli sydämen ulkokuoreen. Kroonisessa perikardiitissa tai taudin märkäisessä muodossa yksi hoitomenetelmistä voi olla perikardiektomia - kirurginen korjaus, melko monimutkainen leikkaus, jonka suorittaa sydän- ja verisuonikirurgi. [ 1 ]

Sydänpussi on pussin kaltainen rakennelma, joka sisältää sydämen. Tällaisen pussin tarkoituksena on suojata ja varmistaa sydämen normaali toiminta. Tämän alueen häiriöt vaikuttavat negatiivisesti elimen verenkiertoon ja voivat aiheuttaa märkiviä komplikaatioita ja fibroottisten kiinnikkeiden muodostumista. Hengenvaarallisten tilojen kehittymisen estämiseksi määrätään perikardiektomia – kirurginen toimenpide, jonka aikana sydänpussi poistetaan – osittain tai kokonaan. [ 2 ]

Menettelyn tiedot

Perikardiumin vaurioituneet osat poistetaan vain äärimmäisissä tapauksissa, kun potilaan henki on vaarassa ja uhkaavassa tilanteessa. Käyttöaiheiden mukaan koko pussi voidaan poistaa – tällaista leikkausta kutsutaan subtotaaliksi perikardiektomiaksi. Kun vain vaurioituneet osat poistetaan, suoritetaan Rena-Delormen leikkaus. Muuten, ensimmäistä leikkaustyyppiä, johon kuuluu perikardiumin täydellinen poisto, harjoitetaan useammin, koska se mahdollistaa lisäobstruktiivisten muutosten estämisen. Molemmat toimenpiteet ovat melko monimutkaisia, potilas valmistellaan niihin huolellisesti, ja leikkauksen jälkeen aloitetaan pitkäaikainen seuranta.

Perikardiektomian perusindikaatiot ovat eksudatiiviset ja konstriktiiviset perikardiitin muodot. Puhumme patologisista tiloista, joihin liittyy eritteen, veren tai nesteen kertyminen sydänpussitilaan. Tämä johtaa sydämen verenkierron häiriintymiseen, kiinnikkeiden muodostumiseen ja potilaan kuolemanriskin lisääntymiseen sydäninfarktin tai sydämen vajaatoiminnan seurauksena. Perikardiitin oireita ovat seuraavat: verenpaineen muutokset suuntaan tai toiseen, vaikea hengenahdistus, rytmihäiriöt, kipu ja painon tunne rintalastan takana.

Perikardiitin syitä voivat puolestaan olla virus- tai muut infektiot, rintavammat, aineenvaihduntahäiriöt, munuaisten vajaatoiminta, sidekudossairaudet, Crohnin tauti jne. [ 3 ]

Valmistautuminen

Koska sydänpussin poistoleikkaus on erittäin monimutkainen ja siihen liittyy paljon riskejä, potilaalle tehdään useita diagnostisia testejä etukäteen. On huomattava, että sydänpussin poiston on aina oltava selkeästi aiheellinen, ja lääkärin on varmistettava, ettei potilaalla ole vasta-aiheita.

Jos sydänpussin alueelle on kertynyt erittävää nestettä, kirurgi voi ensin tehdä punktion. Tämä on tarpeen nesteen alkuperän selvittämiseksi ja poistamiseksi. Jonkin aikaa ennen sydänpussin poistoa potilaalle määrätään nesteenpoistolääkkeitä ja lääkkeitä sydän- ja verisuonitoiminnan parantamiseksi.

Kun potilaalle tullaan kirurgiseen osastoon, hänelle tarjotaan sarja testejä. Tyypillisesti näihin testeihin kuuluvat rintakehän röntgenkuvaus, EKG, sydämen kaikukuvaus (tarvittaessa käytetään ruokatorven kaikuanturia) sekä tietyt kliiniset ja biokemialliset laboratoriotestit.

Kaikille yli 45-vuotiaille naisille ja yli 40-vuotiaille miehille tehdään sydämen katetrisaatio, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja joissakin tapauksissa aortografia ja kammiokuvaus. Jos diagnoosissa havaitaan sepelvaltimoiden vaurioita (ahtauma tai tukos), kirurgi muuttaa leikkaussuunnitelmaa ja suorittaa ylimääräisen sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen, jossa luodaan ohitusleikkauksen verenkiertoreittejä.

Potilas ei saa juoda alkoholia viikon ajan ennen sydänpussin poistoa. Tupakoinnin lopettamista tai ainakin savukkeiden polttamisen minimoimista suositellaan.

Tärkeä vaihe sydänpussinpoiston valmistelussa on ravitsemus. Lääkärit neuvovat olemaan ylikuormittamatta ruoansulatuskanavaa ennen leikkausta, välttämään ylensyöntiä ja raskasta (rasvaista, lihaista) ruokaa.

Toimenpidettä edeltävänä päivänä potilaan ei tule syödä eikä juoda mitään. Aamulla hän käy suihkussa ja ajaa karvat rintakehän alueelta (tarvittaessa). [ 4 ]

Tekniikka perikardektomia

Perikardiolyysi eli Rena-Delorme on osittaisen perikardiektomian muunnos, jossa sydänpussi poistetaan osittain ja sydänpussin ja sydänpussin väliset kiinnikkeet erotetaan toisistaan. Tässä tilanteessa sydänpussi poistetaan vain tietyiltä alueilta.

Subtotaalisessa perikardiektomiahoidossa poistetaan lähes koko sydänpussi. Tämä toimenpidetyyppi on yleisin: leikkauksen jälkeen jäljelle jää vain pieni osa sydänpussista, joka sijaitsee sydämen takapinnalla.

Perikardiektomia suoritetaan yleisanestesiassa, ja potilas valmistellaan siihen etukäteen. Leikkauspäivänä potilas käy suihkussa, vaihtaa steriileihin alusvaatteisiin ja siirtyy leikkausosastolle, jossa suoritetaan kaikki tarvittavat toimenpiteet.

Potilas nukutetaan endotrakealisesti, kytketään hengityskoneeseen ja kiinnitetään laite sykkeen ja verenpaineen seurantaa varten. Kirurgi siirtyy sitten suoraan sydänpussin poistoleikkaukseen joko rintalastan kautta tai kahden pleuraalisen reitin kautta, jossa rintalastan poikittainen leikkauspiste on:

• vasemman kammion yläpuolelle tehdään pieni viilto (enintään 2 cm), joka mahdollistaa epikardin avaamisen;
• Kirurgi löytää sydänpussin ja epikardin erottavan kerroksen, tarttuu sitten sydänpussin reunoihin instrumentilla ja siirtää ne erilleen erottaen molemmat kerrokset;
• Kun sydänlihaksessa havaitaan syviä kalkkeutuneita alueita, lääkäri kiertää niiden kehän ja jättää ne;
• perikardiaalinen irtoaminen suoritetaan vasemmasta kammiosta vasempaan eteiseen, keuhkorungon ja aortan aukkoihin, oikeaan kammioon ja eteiseen sekä onttolaskimon aukkoihin;
• sydänpussin poiston jälkeen jäännösreunat ommellaan vasemmalla puolella oleviin kylkivälilihaksiin ja oikealla puolella olevaan rintalastan reunaan;
• Haava-alue ommellaan kerros kerrokselta, ja nesteen poistamiseksi asennetaan dreenit kahdeksi päiväksi.

Joissakin suurissa kliinisissä keskuksissa käytetään videotorakoskopiaa perinteisen perikardiektomian sijaan – onteloon pääsy rintalastan avaamisen avulla. Tällaisessa tilanteessa kiinnikkeet erotetaan laserilla.

Vastaukset menettelyyn

Perikardin poisto on monimutkainen ja suurelta osin riskialtis toimenpide, joka vaatii leikkaavan lääkärin erityispätevyyttä ja huolellista alustavaa diagnostiikkaa. Lääkärin on oltava sataprosenttisen varma siitä, ettei potilaalla ole vasta-aiheita leikkaukselle.

Perikardiektomialeikkausta ei määrätä seuraavissa tilanteissa:

• sydänlihaksen fibroosilla, mikä lisää merkittävästi komplikaatioiden ja jopa kuoleman todennäköisyyttä;
• kalkkipitoisilla kertymillä perikardiaalitilassa, jotka muodostuvat useimmiten perikardiitin liima- tai eksudatiivisten muotojen taustalla;
• lievässä konstriktiivisessa perikardiitissa.

Perikardektomian suhteelliset vasta-aiheet ovat:

• akuutti munuaisten vajaatoiminta sekä taudin krooninen muoto;
• olemassa oleva ruoansulatuskanavan verenvuoto;
• tuntemattomasta syystä johtuva kuume (mahdollisesti tarttuva);
• tarttuvan ja tulehdusprosessin aktiivinen vaihe;
• akuutti aivohalvaus;
• vaikea anemia;
• pahanlaatuinen hoitamaton valtimoverenpainetauti;
• vaikea elektrolyyttitasapainon häiriö;
• vakavat samanaikaiset sairaudet, jotka voivat aiheuttaa komplikaatioiden kehittymistä edelleen;
• vakava myrkytys;
• sydämen vajaatoiminta dekompensaatiovaiheessa, keuhkoödeema;
• monimutkainen koagulopatia.

On otettava huomioon, että suhteelliset vasta-aiheet ovat yleensä tilapäisiä tai palautuvia. Siksi sydänpussin poistoa lykätään, kunnes komplikaatioihin mahdollisesti johtavat pääasialliset ongelmat on poistettu.

Ennen leikkausta lääkäri arvioi potilaan tilan ja päättää, onko leikkaus mahdollinen. Jos vasta-aiheita on edelleen eikä sydänpussin poistoa voida suorittaa, lääkärit etsivät muita vaihtoehtoja potilaan tilan parantamiseksi. [ 5 ]

Seuraukset menettelyn jälkeen

Perikardektomian varhaisia leikkauksen jälkeisiä seurauksia voivat olla verenvuoto pleuraonteloon ja lisääntynyt sydän- ja verisuonitoiminnan vajaatoiminta. Myöhemmin leikkaushaavaan voi ilmestyä märkiviä prosesseja ja voi kehittyä märkäinen mediastiniitti [ 6 ].

Yleensä perikardiektomia on ennusteeltaan suotuisa. Useimmissa tapauksissa potilaan hyvinvointi paranee merkittävästi kuukauden kuluessa toimenpiteestä, ja sydämen toiminta vakautuu 3-4 kuukauden kuluessa.

Subtotaalisen perikardiektomian kuolleisuus on 6–7 %.

Leikkauksen aikainen kuolleisuus johtuu pääasiassa aiemmin diagnosoimattomasta sydänlihasfibroosista.

Tärkeimmät kielteiset seuraukset voivat olla:

• verenvuoto pleuratilaan;
• rytmihäiriöt;
• märkiminen kirurgisen haavan alueella;
• sydänkohtaus;
• märkäinen mediastiniitin muoto;
• aivohalvaus;
• matalan sydämen minuuttitilavuusprosentin oireyhtymä;
• keuhkokuume.

Perikardiektomian tiettyjen seurausten esiintyminen voi ilmetä potilaan iästä, yleisestä terveydentilasta ja perikardiitin syystä riippuen. Lisäksi komplikaatioiden kehittymiseen vaikuttavat sydämen anatomiset ominaisuudet sekä sydänontelossa olevan nesteen määrä ja rakenne. [ 7 ]

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Suhteellisen alhaisesta komplikaatioprosentista huolimatta sydänpussin poisto on invasiivinen toimenpide ja siihen liittyy tiettyjä riskejä. [ 8 ]

Perikardiektomiasta johtuvat pääasialliset komplikaatiot liittyvät suoraan sydän- ja verisuonijärjestelmän toimintaan. Komplikaatioiden riskiä lisääviä tekijöitä ovat ikä, samanaikaiset sairaudet (diabetes mellitus, krooninen munuaisten vajaatoiminta, krooninen sydämen vajaatoiminta) ja monitekijäinen sepelvaltimotauti.

Monet potilaat valittavat huonosta unesta, levottomuuksista ja jopa painajaisista, muistinmenetyksestä, ärtyneisyydestä ja itkuisuudesta sekä heikentyneestä keskittymiskyvystä useiden päivien tai viikkojen ajan sydänpussinpoiston jälkeen. Lääkärit sanovat, että nämä ovat normaaleja leikkauksen jälkeisiä reaktioita, jotka häviävät itsestään muutaman ensimmäisen viikon aikana.

Perikardektomian jälkeenkään potilas ei välttämättä tunne helpotusta heti, mutta kipu häviää varmasti kuntoutusjakson lopussa. Rintalastan takana oleva kipu voi olla seurausta sydämen sopeutumisesta uusiin olosuhteisiin. Sopeutumisaika on erilainen jokaisella potilaalla.

Leikkauksen jälkeisen terveyden ja elämänlaadun paranemismahdollisuuksia on vahvistettava yhdistämällä terapeuttista liikuntaa, lääkehoitoa sekä noudattamalla määrättyä ruokavaliota ja normalisoimalla työ- ja lepoaikatauluja. [ 9 ]

Hoito menettelyn jälkeen

Perikardektomisen jälkeen potilas pysyy sairaalassa noin 7 päivää. Leikkauksen jälkeen potilas tarvitsee lääkärin erityistä tarkkailua 4–5 päivän ajan. Ensimmäiset 1–2 päivää vietetään tiukassa vuodelepossa, minkä jälkeen toimintaa laajennetaan potilaan voinnin mukaan. [ 10 ]

Kuntoutus- tai toipumisaika edellyttää seuraavien lääkäreiden suositusten noudattamista:

• potilaan on pysyttävä sängyssä useita päiviä tilan pahenemisen välttämiseksi;
• 1,5–2 viikon ajan perikardiektomian jälkeen kaikki liikunta on vasta-aiheista;
• ennen kuin haava on täysin parantunut, et voi kylpeä (vain suihku on sallittu);
• Et voi ajaa ajoneuvoja ensimmäisten 8 viikon aikana toimenpiteen jälkeen;
• Poistumisen jälkeen potilaan on säännöllisesti käytävä hoitavan lääkärin vastaanotolla, suoritettava sydän- ja verisuonijärjestelmän sekä kehon yleisen tilan valvontadiagnostiikka;
• On tärkeää harjoittaa terapeuttista liikuntaa – noin 30 minuuttia päivässä – sydämen toiminnan vakauttamiseksi;
• On tärkeää ottaa säännöllisesti lääkärin määräämiä lääkkeitä ja välttää stressiä ja hermostunutta jännitystä.

Lisäksi tärkeä asia sydänpussin poiston jälkeisessä toipumisessa on ravitsemusohjeiden noudattaminen. Tällainen ravitsemus edellyttää eläinrasvojen, suolan ja sokerin rajoittamista, ja alkoholijuomien, kahvin ja suklaan käyttö on kielletty. Ruokavalion tulisi perustua helposti sulaviin ruokiin: vihanneksiin ja hedelmiin, vähärasvaiseen lihaan, kalaan ja viljoihin. Juomista vihreä tee, ruusunmarjauute ja alkuruoista kasvisliemit ovat hyödyllisimpiä. On tarpeen syödä noin kuusi kertaa päivässä pieninä annoksina. [ 11 ]

Potilaiden arvostelut ja tärkeimmät kysymykset

• Mikä on perikardiektomian suurin vaara?

Perikardiektomiapotilaiden keskimääräinen kirurginen kuolleisuus vaihtelee 6–18 %:n välillä. Mitä korkeampi klinikan pätevyys on, sitä rohkaisevampia tilastot ovat, mikä voidaan selittää objektiivisesti. Perikardiektomiapotilaiden tärkeimpänä kuolinsyynä pidetään sydänlihasfibroosin havaitsematta jättämistä ennen leikkausta – patologiaa, jossa kirurginen hoito on vasta-aiheista. Siksi on erittäin tärkeää tehdä pätevä diagnostiikka, joka mahdollistaa riskien minimoimisen sekä leikkauksen aikana että sen jälkeen.

• Milloin on parempi jättää sydänpussileikkaus väliin?

Perikardiektomia liittyy moniin leikkausriskeihin, mutta lääkärit onnistuvat useimmissa tapauksissa minimoimaan nämä riskit. Leikkausta ei kuitenkaan suositella potilaille, joilla on lievä supistuminen, sydänlihaksen fibroosi tai vaikea sydänpussin kalkkeutuminen. Seuraavat tekijät lisäävät leikkausriskejä: potilaan ikä ja munuaisten vajaatoiminta.

• Kuinka kauan potilaan täytyy olla sairaalassa sydänpussinpoiston jälkeen?

Kuntoutusaika voi vaihdella potilasta kohden. Useimmiten potilas viettää ensimmäiset tunnit toimenpiteen jälkeen tehohoitoyksikössä, minkä jälkeen hänet siirretään tehohoito-osastolle. Jos kaikki on kunnossa, potilas sijoitetaan tavalliselle kliiniselle osastolle, jossa hän viipyy useita päiviä kotiutukseen asti.

Perikardin poistosta saadut arviot ovat yleensä myönteisiä. Potilaat raportoivat selvistä parannuksista kuukauden kuluessa leikkauksesta. Sydämen toiminta normalisoituu täysin 3–4 kuukauden kuluessa. On tärkeää huomata, että suotuisa ennuste riippuu pitkälti lääkäreiden ja valitun klinikan koko lääkintähenkilöstön kokemuksesta ja pätevyydestä.

Perikardiaalisen resektion jälkeen potilaan tulee säännöllisesti käydä lääkärissä rutiinitutkimuksissa kardiologin kanssa asuinpaikassaan ja noudattaa myös tiukasti suositeltuja ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä.

Yleisesti ottaen sydänpussin poisto on tehokas kirurginen toimenpide, joka varmistaa normaalin sydämen toiminnan heikentyneen verenkierron olosuhteissa. Tärkeintä on tunnistaa häiriö ajoissa ja suorittaa hoito, joka poistaa potilaan hengenvaarallisen tilan.