Sydänpussin ompelu

Sydänpussin ompelu on kirurginen toimenpide, jonka tarkoituksena on ompelu repeytyneen tai vaurioituneen sydänpussin reunoille. Useimmiten tämä toimenpide on tarpeen sydänpussin traumaattisen vaurion tai repeämän sattuessa. Sydänpussin ompelun syynä on sydäntä ympäröivän sydänpussin kalvon anatomisen eheyden rikkoutuminen. Tämä on yksi vakavimmista tiloista, jossa potilas on hoidettava mahdollisimman pian. Uhri on vietävä mahdollisimman pian trauma- tai kirurgiseen yksikköön jatkoleikkausta varten, sillä muuten seuraukset ovat kohtalokkaat.

Repeämän pääasiallinen syy on sydänpussin trauma. Sen voi aiheuttaa myös lihaskudoksen ravitsemushäiriö, joka johtuu iskemiasta, infarktista tai ympäröivien kudosten nekroosista. Kudoksen mekaanisen repeämän jälkeen tapahtuu sen vaurioituminen ja kudosnekroosi. Juuri hän on johtava lenkki patogeneesissä. Usein sydänpussin repeämä on seurausta infarktista. Sydänkohtauksen jälkeen repeämä havaitaan melko usein. Samaan aikaan se voi tapahtua sekä suoraan kohtauksen aikana että välittömästi sen jälkeen ja jopa tietyn ajan kuluttua (ns. viivästynyt repeämä). Siksi infarktipotilaiden tulisi pysyä osastolla vähintään viikon ajan asiantuntijoiden valvonnassa, vaikka heidän terveydentilansa olisi normalisoitunut.

Sydänpussin ompelu voi olla tarpeen myös dystrofisten prosessien kehittyessä, joiden taustalla sydänpussin seinämät ehtyvät. Tämä tila ilmenee tiettyjen aineiden puutteesta, mikä rikkoo trofisia prosesseja. Harvinaisissa tapauksissa repeämä voi olla seurausta äskettäin siirretyistä tartunta- ja tulehdusprosesseista.

Tällä hetkellä kysymys punktion tarpeellisuudesta ennen ompelutoimenpidettä on erittäin akuutti. On siis tunnettua, että repeämä kehittyy usein akuutin sydäntamponaation taustalla, johon liittyy suuren nestemäärän kertyminen sydänpussin onteloon. Siksi asiantuntijoiden mielipiteet tässä tapauksessa eroavat toisistaan. Jotkut väittävät, että ennen ompelun aloittamista on suositeltavaa suorittaa punktio ja pumpata kertynyt neste pois. Toiset kannattavat sitä, että ompelu voidaan suorittaa ilman ontelon alustavaa tyhjennystä tai punktiota. Kuten käytäntö osoittaa, ratkaiseva tekijä hoitotaktiikan valinnassa ei ole niinkään eritteen muodostuminen onteloon kuin sen kertymisnopeus. Niinpä nesteen nopean kertymisen (vähintään 300-400 ml) yhteydessä kuolema tapahtuu lähes välittömästi. Siksi on luonnollista, että tässä tapauksessa on ensin pumpattava neste pois, minkä jälkeen itse sydänpussi voidaan ommella. Nesteen hitaassa kertymisessä, esimerkiksi sydänpussin tai eteisten pistohaavoissa, terävää tamponaatiota ei kehity. Siksi tässä tapauksessa on mahdollista suorittaa ompelu ilman ontelon esityhjennystä. On myös huomattava, että epävakaan hemostaasin ja tamponaatin kehittymisen yhteydessä on suositeltavaa tyhjentää sydänpussi ensisijaisesti. Sydänpussin ompelu ilman ontelon esityhjennystä on mahdollista suorittaa, jos kirurgi ei ole usein suorittanut tätä toimenpidettä eikä ole varma, pystyykö hän suorittamaan sen tarkasti ja täsmällisesti. Ajan menetys voi olla valtava kustannus, jopa potilaan kuolemaan asti. On myös otettava huomioon, että punktio tehdään paikallispuudutuksessa, mikä vaikuttaa negatiivisesti myöhempään ompeluun. Punktioon ei myöskään kannata turvautua, jos potilaalla on verenpaine- ja hyytymisongelmia. Sydänpussiin voi muodostua hyytymiä. Ne voivat tukkia neulan punktion aikana. Ja nestemäisen veren etsiminen ilman hyytymiä sydänpussin ontelosta voi olla vaarallista, koska se voi johtaa sydänpussin iatrogeenisiin vaurioihin.

Sydänpussin ompelun aikana tehtävät toimenpiteet ovat suunnilleen seuraavat: ensin avataan sydänpussi ja sitten sydänpussin haavan reunat ommellaan. Heti sydänpussin avaamisen jälkeen lääkäri asettaa haavanlaajentimet, jotka mahdollistavat haavan reunojen helpon käsittelyn. On myös tärkeää poistaa veri ja muu neste pleuraontelosta. Tätä varten käytetään sähköimua. Useimmissa tapauksissa verta käytetään myöhemmin takaisininfuusioon. Varovaisuutta on noudatettava syanoosin sattuessa (jos kudokset ovat saaneet sinisen sävyn), koska tällaisessa tilassa niissä häiriintyy trofiaa, kehittyy hypoksiaa ja hyperkapniaa. Siksi kudokset vaurioituvat helposti. Sydäntä haavoitettaessa kirurgin ja hänen tiiminsä on suoritettava kaikki toimenpiteet äärimmäisen varovasti, koska palleahermon rungon vaurioitumisriski on suuri. Joskus käytetään erityisiä ristikkäisiä pidikkeitä hermon suojaamiseksi. Usein leikkauksen aikana on otettava huomioon trombin kehittyminen sydänpussin onteloon. Tässä tapauksessa se on poistettava ja tarkistettava muiden vieraiden esineiden tai verijäämien esiintyminen. On myös otettava huomioon, että trombia tai vierasesinettä poistettaessa esiintyy voimakasta verenvuotoa, joten se on tyrehdytettävä, ja tähän tapahtumakulkuun on varauduttava etukäteen. On myös syytä huomata, että ompelun aikana joitakin vierasesineitä ei voida poistaa. Esimerkiksi pieniä veitsenpalasia tai sydänpussiin kiinnittyneitä luoteja ei pidä poistaa, koska ne eivät aiheuta vahinkoa. Lisäksi, jos ne poistetaan, ne voivat aiheuttaa vakavaa verenvuotoa. Pienet vierasesineet, jotka ovat vapaasti sydänpussin paksuudessa, poistetaan hitaalla tavalla. Useimmissa tapauksissa käytetään keinotekoista verenkiertoa. Verenvuodon tyrehdyttämiseen käytetään usein sellaista tekniikkaa kuin laskimoiden puristus. Tämä tekniikka vaatii kuitenkin pääsyn laajentamista poikittaisella sternotomialla. Joskus käytetään oikeaa torakotomiaa. Sydänlihaksen ompeluun on olemassa erillinen tekniikka. Tässä tapauksessa käytetään erityisiä tyynyjä. Yksi ompeleista asetetaan pystysuoraan lähelle sepelvaltimoa. Haavan ompeluun käytetään solmittua ommelta. Käytetään U-muotoisia ompeleita. Ompeleminen tehdään 3/0 imeytymättömillä synteettisillä ompeleilla. Ompelemiseen käytetään pyöreää atraumaattista neulaa. Tässä tapauksessa pistos tehdään noin 0,6–0,8 cm syvyyteen haavan reunasta. Sydänpussi ommellaan auki koko paksuudeltaan. Sidoslangat kiristetään, kunnes verenvuoto ei lopu kokonaan. Samaan aikaan ompeleiden leikkaamista ei sallita. Usein ompelun jälkeen lankoja ei katkaista, vaan niitä käytetään pidikkeinä. Seuraavien injektioiden ja pistojen yhteydessä nämä ompeleet vedetään ylös. On käytettävä ohutta ommelmateriaalia. On suositeltavaa käyttää arpiommelta. Lopuksi haavan korvaan asetetaan Luer-puristim ja korvan alle asetetaan sulamaton ommel.

Vakavammissa tapauksissa käytetään Beckin tekniikkaa, jossa sydänpussin reunat ommellaan kiinni suureen rintalihakseen, palleaan. Tässä toimenpiteessä ei käytetä synteettistä materiaalia, koska märkivän-tulehduksellisen ja jopa septisen prosessin riski kasvaa merkittävästi. Myös tällaisessa tapauksessa on olemassa arroottisen verenvuodon riski. Näin ollen verenvuoto päättyy kuolemaan, koska sitä ei voida pysäyttää. On myös otettava huomioon, että joskus käytetään ompelutekniikkaa, jossa sepelvaltimo ohitetaan. Tämä vähentää merkittävästi keuhkojen atelektaasin riskiä. Tässä tapauksessa vasemman keuhkoputken avoimuus häiriintyy jyrkästi. On olemassa vaara, että keuhko putoaa haavaan, minkä vuoksi se ei ole leikkauksen kannalta saavutettavissa. Riittävä anestesia on tarpeen, ja on myös seurattava huolellisesti hemodynamiikkaa. Jos sydänpussin takapinnan haava ommellaan, leikkaus on tehtävä huolellisesti ja voimakkaasti ilman sydämen käännöstä. Tämä johtuu siitä, että sen kääntyminen voi aiheuttaa kuolemaan johtavan komplikaation - asystolian. Jos tällainen komplikaatio ilmenee, on ompelu lopetettava mahdollisimman pian ja annettava suoraa sydänhierontaa. Tarvittaessa käytetään defibrillaatiota. Kuolemaan johtavan lopputuloksen riski kasvaa, jos potilaalla on ollut aiempaa verenvuotoa.

On syytä huomata, että tekniikan valinta riippuu kehittyvän patologisen prosessin tyypistä. Valinnan tekee kirurgi, ja usein se tehdään suoraan leikkauksen aikana, koska leesion aste ja komplikaatioiden riski voidaan suurelta osin erottaa ja havaita vasta leikkauksen aikana. Patologisen prosessin vakavuudesta riippuen kehittyy kolmenlaisia repeämiä.

Ensimmäiselle repeämätyypille on ominaista lihaskerroksen nekroosi, joka tapahtuu 24 tunnin kuluessa. Tässä tapauksessa nekrotisoituneet alueet on pakko poistaa leikkauksen aikana. Tämä on yksi sydäninfarktin varhaisimmista komplikaatioista, jota havaitaan usein henkilöillä, joilla on voimakkaita dystrofisia prosesseja ja laaja sydänlihasvaurio. Kirurgiset manipulaatiot tulisi suorittaa 3–6 tunnin kuluessa ensimmäisten kliinisten oireiden ilmenemisestä.

Toiselle repeämätyypille on ominaista sydänpussin anatomisen eheyden rikkoutuminen, jossa patologisten prosessien vakavuus kasvaa vähitellen. Tässä tapauksessa tarvitaan kiireellistä leikkausta. Trauman sattuessa leikkaus suoritetaan välittömästi, ensimmäisten 24 tunnin aikana, koska tulevaisuudessa on olemassa nekroosin kehittymisen ja kuoleman riski. Jos repeämä on tapahtunut sydäninfarktin tai muun reumaattisen ja tulehduksellisen prosessin komplikaationa, hoito on tässä tapauksessa mahdollista, ja se tulee aloittaa viimeistään 7 päivän kuluessa ensimmäisten oireiden ilmaantumisesta. Jos repeämän ensimmäiset merkit ilmenevät, hoito tulee aloittaa välittömästi.

Kolmanteen tyyppiin kuuluvat sellaiset repeämämuodot, joihin liittyy aortan vaurioita. Tämä tila on vaarallisin, eikä se jätä käytännössä mitään mahdollisuuksia toipumiseen. Tämä tila on ehdottoman kohtalokas. Tässä tapauksessa leikkaus on mahdollinen (teoriassa), mutta todellisuudessa leikkaus on mahdotonta, koska sille ei yksinkertaisesti ole aikaa. Kuolema tapahtuu nopeammin.

On kuitenkin syytä huomata, että riippumatta siitä, minkä tyyppiseen patologiaan tila kuuluu, on tarpeen suorittaa sydänpussin hätäommel. Tässä tapauksessa on toimittava mahdollisimman nopeasti, ei ole aikaa kehittää hoitotaktiikkaa.

Perikardiaaliaukko

Perikardiaalifenestratio on monimutkainen leikkaus, jossa ompelu suoritetaan sydänpussissa ja sen repeämissä. Tätä kirurgista tekniikkaa käytetään laajalti sydämen ja suurten verisuonten haavojen hoidossa. Toimenpiteen indikaatiot - eritteen muodostuminen, hengenvaaralliset tilat, tamponaatio, nesteen kertyminen, ilma sydänpussin onteloon. Yksi sydänpussin fenestraation tärkeimmistä indikaatioista on märkäisen eritteen muodostuminen. Sydämen fenestratiota käytetään sairauksissa, joihin liittyy yleisiä verenkiertohäiriöitä, verenvuotoja ja nekroottisia prosesseja.

Sydämen tamponaation yhteydessä tehdään myös perikardiaalifenestratio. Perikardiaalitamponaatio on patologinen tila, johon liittyy lisääntynyt nestepitoisuus sydänpussin ontelossa.