Peritoneaalidialyysi

Peritoneaalidialyysi on turvallinen ja suhteellisen edullinen munuaisten korvaushoitomenetelmä. Ensimmäisen yrityksen munuaisten toiminnan korvaamiseksi tällä menetelmällä akuutista munuaisten vajaatoiminnasta kärsivällä potilaalla teki Ganter vuonna 1923. Vatsaontelo on luonnon itsensä luoma varalla oleva vieroituselin. Vatsakalvo toimii tässä puoliläpäisevänä dialyysikalvona, jonka pinta-ala vastaa potilaan kehon pinta-alaa ja verenvirtaus munuaisverenkiertoa (1200 ml/min). Pienimolekyylisten aineiden puhdistuma peritoneaalidialyysissä on huomattavasti pienempi kuin hemodialyysissä. Peritoneaalidialyysi on jatkuva (ympärivuorokautinen), joten kokonaispuhdistuma voi olla suurempi kuin jaksottaisessa hemodialyysissä.

Yleiset ominaisuudet

Peritoneaalidialyysiprosessi etenee samojen periaatteiden mukaisesti kuin dialyysi keinotekoisen puoliläpäisevän kalvon läpi käyttämällä "keinotekoista munuaista"; tässä tapauksessa vatsakalvo toimii luonnollisena kalvona. Samalla vatsakalvon anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet määräävät useita perustavanlaatuisia eroja peritoneaalidialyysin ja hemodialyysin ominaisuuksissa:

• Vatsakalvon suolilieveen kuuluvien verisuonten läsnäolo, jotka tyhjentävät veren suolistosta maksan portaalijärjestelmään, lisää dialyysin tehokkuutta maksatrooppisten lääkkeiden suun kautta tapahtuvan myrkytyksen tapauksissa.
• Suuri määrä rasvakudosta vatsaontelossa luo olosuhteet lipotrooppisten myrkyllisten aineiden tehokkaalle dialyysille, jotka keskittyvät nopeasti rasvavarastoihin (klooratut hiilivedyt jne.) niiden suoran pesun vuoksi dialyysinesteellä.
• Niin sanottujen luukkujen läsnäolo tietyissä vatsakalvon paikoissa mahdollistaa paitsi kristalloidien, myös suurimolekyylisten proteiinien dialyysin, mikä luo olosuhteet myrkyllisten aineiden tehokkaalle dialyysille, jotka sitoutuvat nopeasti ja tiukasti plasman proteiineihin.

Verenpaineen lasku ja siihen liittyvä asidoosi johtavat kapillaariseinien läpäisevyyden lisääntymiseen, mikä näissä olosuhteissa mahdollistaa dialyysiprosessin ylläpitämisen riittävällä tasolla.

Dialyysiliuosten fysikaalis-kemiallisten ominaisuuksien kohdennettu muutos mahdollistaa lisäksi peritoneaalidialyysin tehokkuuden lisäämisen ottaen huomioon myrkyllisten aineiden samankaltaiset ominaisuudet. Emäksiset dialyysiliuokset ovat tehokkaimpia heikosti happamilla lääkkeillä (barbituraatit, salisylaatit jne.) tapahtuneen myrkytyksen yhteydessä, happamat - heikkoja emäksiä omaavilla myrkyillä (klooripromatsiini jne.) tapahtuneen myrkytyksen yhteydessä, minkä seurauksena myrkyllinen aine ionisoituu ja estää sen takaisinimeytymisen dialyysiliuoksesta vereen, kun taas neutraalit dialyysiliuokset sopivat parhaiten neutraalien ominaisuuksien omaavien myrkkyjen (FOI jne.) poistamiseen. Lipidiperitoneaalidialyysin käyttömahdollisuutta rasvaliukoisten lääkkeiden (dikloorietaani) myrkytyksen yhteydessä harkitaan, ja proteiinin (albumiinin) lisääminen dialysaattinesteeseen voi lisätä sellaisten lääkkeiden erittymistä, joilla on voimakas kyky sitoutua proteiineihin (lyhytvaikutteiset barbituraatit jne.), mikä riippuu myrkyllisen aineen sorptiosta albumiinin pinnalle, mikä mahdollistaa aineen merkittävän pitoisuusgradientin ylläpitämisen veriplasman ja dialysaattiliuoksen välillä, kunnes adsorbentin pinta on täysin kyllästynyt.

Akuutissa eksogeenisessa myrkytyksessä suositellaan peritoneaalidialyysin fraktioitua menetelmää, joka mahdollistaa myrkyllisten aineiden tehokkaan poiston ja samalla varmistaa jatkuvan kontrollin syötetyn ja poistetun dialyysinesteen määrästä ja sen täydellisestä kosketuksesta vatsakalvon kanssa. Lisäksi fraktioitu menetelmä ehkäisee tehokkaimmin peritoneaalidialyysin komplikaatioita, kuten vatsaontelon infektioita, suuria proteiinihävikkiä ja joitakin muita.

Murtolukumenetelmässä vatsaonteloon ompelu tehdään alemman keskiviivan laparotomian avulla erityinen fistula, jossa on puhallettava mansetti, ja rei'itetty katetri asetetaan fistulan läpi vatsakalvon kerrosten väliin, minkä jälkeen dialysaatti liikkuu molempiin suuntiin. Koska vatsaonteloon kerrallaan injektoitavan dialysaatin määrä on rajallinen (kahden litran sisällä), peritoneaalidialyysin tehokkuutta ylläpidetään vaihtamalla dialysaattia säännöllisesti tietyin väliajoin (altistus). Tämän peritoneaalidialyysin metodologisen ominaisuuden vuoksi toinen lähestymistapa sen tehokkuuden lisäämiseksi on oikea altistuksen valinta. Tässä tapauksessa altistuksen tulisi olla sellainen, että varmistetaan myrkyllisen aineen mahdollisimman suuri kertyminen dialysaattinesteeseen. Altistuksen lisääntyminen optimaalisen ajan jälkeen johtaa resorptioon eli myrkyllisen aineen käänteiseen siirtymiseen vereen, mikä vähentää merkittävästi leikkauksen tehokkuutta.

Akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla minkä tahansa munuaisten toiminnan korvausmenetelmän tehokkuus riippuu ultrasuodatusnopeudesta. Peritoneaalidialyysissä sen arvoon vaikuttavat vatsakalvon läpäisevyys, dialysaatin osmolaarisuus ja altistusaika sekä hemodynamiikan tila. Käytettäessä liuoksia, joiden teoreettinen osmolaarisuus on enintään 307 mOsm/l, ultrasuodatusnopeus ei ylitä 0,02 ml/kg x min. Korkean osmolaarisuuden omaavien liuosten (jopa 511 mOsm/l) käyttö mahdollistaa sen nostamisen 0,06 ml/kg x min:iin. Peritoneaalidialyysimenetelmän periaate perustuu nesteen ja siinä liuenneiden aineiden diffuusiomassansiirtoon verisuonistosta ja ympäröivistä kudoksista dialysaattiin puoliläpäisevän kalvon - vatsakalvon - läpi. Diffuusiokuljetuksen nopeus riippuu veren ja dialysaatin välisestä pitoisuusgradientista, aineiden molekyylipainosta ja vatsakalvon resistanssista. Luonnollisesti mitä suurempi pitoisuusgradientti on, sitä suurempi on vatsakalvonsisäinen kuljetusnopeus, joten dialysaatin tiheät vaihdot vatsakalvon ontelossa voivat ylläpitää korkeaa massansiirtoa toimenpiteen aikana.

Ultrasuodatuksen nopeus peritoneaalidialyysissä riippuu hemodynamiikan tilasta ja valitusta verenkiertohäiriöiden hoidosta. Teoriassa verenvirtaus peritoneaalisissa verisuonissa pysyy tyydyttävällä tasolla jopa systeemisen verenpaineen laskiessa. Vaikeat hemodynamiikan häiriöt, verenkierron keskittyminen sekä merkittävien kardiotonisten ja vasopressoristen lääkkeiden infuusio vaikuttavat kuitenkin negatiivisesti peritoneaaliseen verenvirtaukseen ja massansiirtonopeuteen. Siksi, vaikka peritoneaalidialyysi voi olla tehokas potilailla, joilla on epävakaa hemodynamiikka, toimenpiteen tehokkuus tässä ryhmässä olevilla potilailla luonnollisesti laskee.

Monet klinikat ympäri maailmaa suosivat "akuuttia" peritoneaalidialyysiä munuaiskorvaushoitona vastasyntyneille ja imeväisille, koska tällä menetelmällä on minimaaliset haittavaikutukset hemodynaamisiin parametreihin, verisuoniyhteyden tarve puuttuu ja systeemisen antikoagulaation käyttö on tärkeää. Dialyysin varhainen aloittaminen lapsilla, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta tai monielinvaurio-oireyhtymä, mahdollistaa vesi-elektrolyyttitasapainon epätasapainon, aineenvaihduntahäiriöiden, eksogeenisten ja endogeenisten toksiinien poistumisen, riittävän infuusio-verensiirtohoidon määrän ja ravitsemuksellisen tuen monimutkaisen intensiivisen hoidon aikana.

Käytännön näkökulmasta tämä menetelmä on yksinkertainen ja kaikkien tehohoitoyksiköiden saatavilla, eikä se vaadi monimutkaisia ja kalliita laitteita eikä korkeita henkilöstökustannuksia. Kaikista eduistaan lastenlääketieteessä huolimatta joissakin tapauksissa syntyy tilanne, joka vaatii dynaamisempaa korjausta vesi-elektrolyytti- ja aineenvaihduntatasapainon vakaviin häiriöihin. Hypervolemiassa, uhkaavassa keuhkopöhössä, kriittisessä hyperkalemiassa ja laktaattiasidoosissa tekniset vaikeudet, riittävän verisuoniyhteyden ongelmat tai useat muut tärkeät metodologiset kysymykset eivät voi olla rajoituksena kehonulkoisten vieroitusmenetelmien käytölle lapsilla.

Peritoneaalidialyysitekniikka akuutissa myrkytyksen hoidossa

Laitteet	Fisteli, jossa on täytettävä mansetti, rei'itetty katetri (silikonia, kumia), dialysaattiliuoksen säiliöt
Tiejärjestelmä	Y-kirjaimen muotoinen tuloletku on yhdistetty potilaan kehon tason yläpuolella sijaitsevaan dialysaatin keräysastiaan ja poistoletku on yhdistetty potilaan kehon tason alapuolella sijaitsevaan dialysaatin keräysastiaan.
Pääsy vatsaonteloon	Alakeskiviivan laparotomia, katetrin punkturointi
Dialysaattiliuoksen tilavuus	1700–2000 ml, jatkuva taipumus nesteen kertymiseen vatsaonteloon - 850–900 ml
Dialysaattiliuoksen lämpötila	38 0–38 5 C. Hypo- tai hypertermian sattuessa dialysaattiliuoksen lämpötila voi nousta tai laskea vastaavasti 1–2 C:n sisällä.
Suositellut tilat	Jos laboratorioseuranta on mahdollista, peritoneaalidialyysi lopetetaan, kun myrkyllinen aine häviää vatsaontelosta poistetusta dialysaattinesteestä. Laboratorioseurannan puuttuessa peritoneaalidialyysi suoritetaan, kunnes potilaan tilassa ilmenee selkeitä kliinisiä paranemisen merkkejä (psykotrooppisten ja hypnoottisten lääkkeiden myrkytyksen yhteydessä - pinnallisen uneliaisuuden alkaminen), kloorattujen hiilivetyjen, FOI:n ja muiden myrkkyjen myrkytyksen yhteydessä - vähintään 6-7 vuoroa, ja psykotrooppisten ja hypnoottisten lääkkeiden myrkytyksen yhteydessä vuorojen lukumäärä voidaan nostaa 20-30:een. Dialyysinesteen pH-arvo voidaan nostaa 20-30:een. Fenotiatsiinien, FOI:n ja raskasmetallien ja arseenin myrkytyksen yhteydessä se on 7,1-7,2 - hieman hapan (lisäämällä 15-25 ml 4-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta 800 ml:aan dialyysinestettä), noxiron-myrkytyksen yhteydessä se on 7,4-7,45 - neutraali (25-50 ml 4-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta) ja barbituraattien ja muiden myrkkyjen myrkytyksen yhteydessä 8,0-8,5 - emäksinen (150 ml 4-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta). Raskasmetalliyhdisteillä ja arseenilla myrkytettäessä lisätään 1 ml 5-prosenttista unitioliliuosta jokaiseen dialysaattinesteen vaihtoon. Unitiolia annetaan myös laskimonsisäisesti tiputuksena nopeudella 200–250 ml 5-prosenttista liuosta päivässä. Dialysaattinesteen altistuminen vatsaontelolle kloorattujen hiilivetyjen ja raskasmetalliyhdisteiden sekä arseenin myrkytyksen yhteydessä on 20 minuuttia, FOI-myrkytyksen yhteydessä 25 minuuttia ja muissa tapauksissa 30 minuuttia.
Käyttöaiheet	Dialysoitavien, proteiineihin voimakkaasti affiniteetin omaavien myrkkyjen laboratoriossa mitatut kriittiset pitoisuudet veressä. Kliininen vieroitus (eksotoksinen sokki, voimakas hemolyysi jne.), myrkytys klooratuilla hiilivedyillä, aniliinilla ja muilla maksan toimintaan vaikuttavilla rasvaliukoisilla myrkkyillä.
Vasta-aiheet	Laajat kiinnikkeet vatsaontelossa. Infektiopesäkkeet vatsaontelossa. Raskausviikko yli 15. Vatsaonteloa muokkaavat kasvaimet.

Peritoneaalidialyysin vasta-aiheet

Peritoneaalidialyysiä ei voida suorittaa laajojen vatsan leikkausten jälkeen, pallea- tai nivustyrän tms. yhteydessä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Peritoneaalidialyysin komplikaatiot

Vakavin peritoneaalidialyysin komplikaatio on peritoniitti. Viime vuosisadan puoliväliin asti tämä komplikaatio rajoitti menetelmän käyttöä kliinisessä käytännössä erittäin paljon. 1970-luvulta lähtien pehmeiden silikonikatetrien, kaupallisten, tehdasvalmisteisten dialyysinesteiden, dialyysiletkujen liitoslukkojen muokkaamisen ja aseptiikkaa sekä menettelysääntöjä noudatettiin täysin, minkä ansiosta peritoniitin riski on kuitenkin pienentynyt merkittävästi.

Lisäksi on olemassa hypoproteinemian riski, koska peritoneaalidialyysin aikana on todistettu proteiinihävikin mahdollisuus (jopa 4 g/vrk), ja hyperglykemia, joka johtuu korkean osmolaarisuuden omaavien (korkean glukoosipitoisuuden vuoksi) dialysaattiliuosten käytöstä.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]