Peroneushermon vaurion oireet

Yhteinen peroneushermo (n. peroneus communis) koostuu LIV-LV- ja SI-SIII-selkäydinhermojen säikeistä ja kulkee polvitaipeen kuopan läpi kohti pohjeluun kaulaa. Tässä se jakautuu pinnallisiin, syviin ja uusiin haaroihin. Näiden haarojen yläpuolella, jotka ovat suoraan luun vieressä, niiden jakautumiskohdassa on pitkän peroneuslihaksen kaareva kuituinen juova. Se voi painaa näitä hermohaaroja luuta vasten, kun lihasta venytetään nilkan nivelsiteiden ylivenytyksessä, kun nilkan sisäreunaa pakotetaan nostamaan. Tässä tapauksessa myös hermot venyvät. Tällainen mekanismi on olemassa nilkkavamman yhteydessä, jossa jalka käännetään sisäänpäin ja samanaikainen plantaarifleksio.

Jalan sivu- ja takapintaa ravitsevan gastrocnemius-lihaksen ulompi ihohermo lähtee yhteisen peroneaalihermon rungosta polvitaipeen kuopasta, sen jakautumiskohdan yläpuolelta. Jalan alakolmanneksen tasolla tämä hermo anastomoosiutuu jalan ihohermon (säärihermon haara) kanssa ja yhdessä ne muodostavat suralis-hermon (n. suralis).

Pinnallinen peroneaalihermo kulkee jalan anterolateraalista pintaa pitkin ja antaa haaroja pitkille ja lyhyille peroneaalilihaksille. Nämä lihakset loihtivat ja nostavat jalkaterän ulkoreunaa (suorittavat pronaation ja samanaikaisesti koukistavat sitä).

Testi pitkien ja lyhyiden peroneuslihasten voiman määrittämiseksi: selällään makaavaa tutkittavaa pyydetään loihtimaan ja nostamaan jalkaterän ulkoreunaa samanaikaisesti koukistaen jalkaterää; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta.

Jalan keskimmäisen kolmanneksen tasolla pinnallinen peroneaalihermo, joka lävistää lyhyen peroneaalilihaksen faskian, poistuu ihon alle ja jakautuu päähaaroihinsa - mediaalisiin ja välillisiin selkähermoihin.

Mediaalinen selänpuoleinen ihohermo toimittaa hermoja jalan selkäpuolen sisäreunalle ja osalle, ensimmäiselle varpaalle sekä toisen ja kolmannen varpaan vastakkaisille pinnoille.

Välivaiheen selkäpuolen ihohermo antaa oksia jalan alemman kolmanneksen ja jalkaterän selkäpuolen ihoon, III ja IV, IV ja V varpaiden väliseen selkäpuoleen.

Syvä peroneaalihermo, joka lävistää pitkän peroneuslihaksen paksuuden ja etummaisen intermuskulaarisen väliseinän, tunkeutuu jalan etuosaan, missä se voi puristua iskeemisen lihasnekroosin aikana. Jalan yläosissa hermo kulkee sormien pitkän ojentajalihaksen ja etummaisen säärilihaksen välissä, jalan alaosissa - jälkimmäisen ja isovarpaan pitkän ojentajalihaksen välissä, antaen oksia näille lihaksille.

Etumainen sääriluun lihas (LIV-SI-segmentin hermottama) ulottaa jalkaa nilkan nivelestä, adduktoi ja nostaa sen sisäreunaa (supinaatio).

Etuosan säärilihaksen voiman määrittämiseksi tehtävä testi: selällään makaavaa potilasta pyydetään suoristamaan raaja nilkkanivelestä, vetämään ja nostamaan jalkaterän sisäreunaa; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta.

Sormien pitkä ojentaja pidentää II-V-sormia ja jalkaa nilkan nivelessä, sieppaa ja prontoi jalkaa (LIV-SI-segmentin hermottama).

Lihaksen lujuuden määrittämiseksi tehtävä testi: selällään makaavaa henkilöä pyydetään suoristamaan II–V-sormien proksimaaliset falangit; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee lihaksen jännittynyttä jännettä.

Isovarpaan pitkä ojentajalihas ojentaa ensimmäisen varpaan ja jalkaterän nilkan nivelessä ja supinoi sen (LIV-SI-segmentin hermottama).

Lihaksen lujuuden määrittämiseen tarkoitettu testi: tutkittavaa pyydetään suoristamaan jalan ensimmäinen varvas; tutkija estää tämän liikkeen ja tunnustelee lihaksen jännittynyttä jännettä.

Jalan selkäpuolelle siirtyessään syvä peroneaalihermo sijaitsee ensin ylemmän ja sitten alemman ojentajalihaksen ja ensimmäisen varpaan pitkän ojentajalihaksen jänteen alla. Tässä hermon puristus on mahdollista. Jalasta poistuessaan syvä peroneaalihermo jakautuu kahteen haaraan. Ulompi haara menee varpaiden lyhyisiin ojentajalihaksiin ja sisempi haara saavuttaa ensimmäisen luuvälitilan, jossa se kulkiessaan ensimmäisen varpaan lyhyen ojentajalihaksen jänteen ali jakautuu päähaaroihin, jotka haarautuvat vierekkäisten pintojen ihoon - ensimmäisen varpaan mediaalipinnalle ja toisen varpaan lateraalipinnalle.

Sormien lyhyt ojentaja ojentaa II-IV-sormia hieman ulospäin kaventuen (LIV-SI-segmentin hermottamana); isovarpaan lyhyt ojentaja ojentaa jalan ensimmäistä sormea ja kaventaa sitä hieman sivulle.

Noin neljänneksellä yksilöistä lyhyen ojentajalihaksen lateraalista osaa (IV-V-sormiin) hermottaa syvä apuhermo, joka on pinnallisen peroneaalihermon haara.

Kun yhteinen peroneaalihermo vaurioituu, kyky ojentaa jalkaa nilkan ja varpaiden kohdalta, loihtia jalkaterän ja pronoida sen ulkoreuna menetetään. Jalkaterä roikkuu hitaasti alaspäin ja on kiertynyt sisäänpäin. Varpaat ovat koukussa proksimaalisista falangeista. Tämän hermon pitkittyneessä vauriossa antagonistilihasten (vatsalihakset ja luuvälilihakset) toiminnan vuoksi voi muodostua kontraktuura, joka johtaa jalan ja varpaiden pääfalangien pysyvään plantaariseen koukistumiseen. Jalkaterä on "hevosenjalan" (pes equinovarus) muotoinen. Tällaisten potilaiden tyypillinen kävelytapa on: välttääkseen kosketusta lattiaan jalkaterän selkäpuolella potilas nostaa reiden korkealle; laskettaessa jalkaterää roikkuva jalka lepää ensin varpaiden päällä ja laskeutuu sitten lattiaan koko jalkapohjalla. Tämä kävelytapa muistuttaa hevosen tai kukon askelta ("hevosen" tai "kukkon" kävelytapa - askellus). Jalan etupinnan lihakset surkastuvat. Herkkyyshäiriön vyöhyke ulottuu jalan etupinnalle (jalan lateraalinen ihohermo) ja jalan takaosaan, mukaan lukien ensimmäinen sormien välinen tila.

Akillesrefleksi säilyy, mutta isovarpaan pitkän ojentajalihaksen jänteestä tuleva refleksi katoaa tai heikkenee.

Vasomotoriset tai troofiset häiriöt ilmenevät paljon vähemmän voimakkaasti peroneaalisen hermon vaurioituessa kuin sääriluun hermossa, koska peroneaalinen hermo sisältää vain vähän autonomisia kuituja.

Syvän peroneaalihermon vaurio johtaa jalkaterän sisäreunan ojennuksen ja kohoamisen halvaantumiseen (etummaisen sääriluun lihaksen halvaus). Jalka roikkuu alaspäin ja on hieman ulospäin kaapattu, eikä jalan ulkoreuna ole laskeutunut pitkän ja lyhyen peroneaalilihaksen (pes equinus) toimintojen säilymisen vuoksi. Varpaiden pääfalangit ovat koukussa (luuvälilihasten ja lannelihasten antagonistinen vaikutus, johon liittyy sormien yhteisen ojentajalihaksen ja isovarpaan pitkän ojentajalihaksen halvaantuminen). Tuntohäiriöt rajoittuvat ensimmäisen sormien välisulun alueelle.

Pinnallisen peroneaalihermon vaurio johtaa jalan ulkoreunan (pitkän ja lyhyen peroneaalilihaksen) loitontumisen ja kohoamisen heikkenemiseen. Jalka on hieman loitontunut sisäänpäin, sen ulkoreuna on laskenut (pes varus), mutta jalan ja varpaiden ojentuminen on mahdollista. Tuntohäiriöt jalanselän alueella ovat heikentyneet lukuun ottamatta ensimmäistä sorkkaväliä ja jalan ulkoreunaa.

Useimmiten peroneaalihermo vaurioituu trauman seurauksena tunneli-(kompressio-iskeemisen) oireyhtymän mekanismin kautta. Tällaisten vaurioiden lokalisoinnissa on kaksi pääasiallista varianttia: peroneaalihermon ylempi ja alempi kompressio-iskeeminen neuropatia.

Peroneaalihermon ylätunnelioireyhtymä kehittyy, kun se vaurioituu pohjeluun kaulan tasolla. Kliiniselle kuvalle on ominaista jalan ojennuslihasten halvaus, varpaiden ojennuslihasten syvä halvaus, jalan abduktio ulospäin ulkoreunan noustessa; kipu ja parestesia säären anterolateraalisissa osissa, jalkapohjan ja varpaiden tyvessä sekä tunnottomuus tällä alueella. Usein tällainen oireyhtymä kehittyy pitkäaikaisen monotonisen "kyykkyasennon" aikana, istuessa toinen jalka toisen päällä tai tiettyjen ammattien edustajilla (maataloustyöntekijät, putki- ja asfalttiasentajat, muotimallit, ompelijattaret jne.), ja kirjallisuudessa sitä kutsutaan "peroneaalihermon ammatilliseksi halvaukseksi" tai Guillain-de-Seza-Blondin-Walterin oireyhtymäksi. Kyykkyasennossa hermo puristuu reisilihaksen jännityksen ja pohjeluun pään läheisyyden vuoksi, ja jalka jalan päällä -asennossa hermo puristuu reisiluun ja pohjeluun pään välissä. On huomattava, että peroneaalihermo on erittäin herkkä lukuisille tekijöille (trauma, iskemia, infektio, myrkytys) verrattuna muihin alaraajan hermoihin. Tämä hermo sisältää paljon paksuja myeliinipäällysteisiä kuituja ja vähän myeliinipäällysteisiä kuituja. On tunnettua, että paksut myeliinipäällysteiset kuidut vaurioituvat ensimmäisenä iskemian vaikutuksesta.

Alaleuan tunnelioireyhtymä kehittyy, kun nilkan takaosassa alemman ojentajanivelen alla sijaitseva syvä peroneaalihermo vaurioituu, samoin kuin jalan takaosassa ensimmäisen metatarsaaliluun tyven alueella. Alemman ojentajanivelen alla sijaitsevan syvän peroneaalihermon kompressioosi-iskeemistä vauriota kutsutaan etummaiseksi tarsaalitunnelioireyhtymäksi, ja samaa takimmaisen sääriluun hermon vauriota kutsutaan mediaaliseksi tarsaalitunnelioireyhtymäksi.

Kliininen kuva riippuu siitä, ovatko syvän peroneaalihermon molemmat haarat vaurioituneet vai ulkoinen ja sisäinen haara erikseen. Ulkoisen haaran yksittäisessä vauriossa syvää herkkyyttä kuljettavat kuidut ärtyvät ja jalkaterän selkäpuolelle ilmaantuu huonosti paikallinen kipu. Jalan pienten lihasten pareesi ja surkastuminen voivat kehittyä. Ihon herkkyyshäiriöitä ei ole.

Jos vain sisempi haara on puristunut, pinnallista herkkyyttä johtavien kuitujen vaurioitumisen merkit ovat vallitsevia. Kipua ja parestesiaa voi tuntua vain ensimmäisessä ja toisessa varpaassa, jos kipuaistimusten retrogradista leviämistä ei ole. Herkkyyshäiriöt vastaavat ensimmäisen varpaanvälin ihon hermotusaluetta ja ensimmäisen ja toisen varpaan vierekkäisiä pintoja, eikä motorisia menetyksiä ole.

Alemman ojentajalihaksen alla puristuu useimmiten syvän peroneaalihermon yhteinen runko tai molemmat sen haarat. Tässä tapauksessa kliininen kuva ilmenee ulkoisten ja sisäisten haarojen vaurio-oireiden summana. Hermosäikeiden terävä ärsytys jalan selkäpuolen trauman vuoksi voi aiheuttaa paikallista osteoporoosia.

Nilkan takaosassa esiintyvä kipuprovokaation ylempi taso yhdistettynä sormien ojentajalihaksen halvaukseen ja ihon alueen hypestesiaan viittaa ojentajalihaksen alla olevien hermojen molempien haarojen vaurioitumiseen. Jos tässä kohdassa puristuu vain ulompi haara, seuraava tekniikka auttaa tunnistamaan sormien lyhyen ojentajalihaksen halvauksen. Potilasta pyydetään suoristamaan sormet maksimaalisella voimalla vastusvoiman suuntaa vastaan ja samanaikaisesti suorittamaan voimakkaasti jalan dorsifleksio.

Syvän peroneaalihermon distaalisen motorisen periodin tutkimuksella on diagnostinen arvo: piilevän periodin arvo vaihtelee 7:stä 16,1 ms:iin [terveillä yksilöillä keskimääräinen arvo on 4,02 (± 0,7) ms, vaihteluvälin ollessa 2,8–5,4 ms]. Hermon motoristen kuitujen viritysjohtumisen nopeus pohjeluun pään tasolta alempaan koukistajalihakseen pysyy normaalina. Sormien lyhyen ojentajalihaksen elektromyogrammissa näkyy patologista spontaania aktiivisuutta värähtelypotentiaalien ja korkeataajuisten aaltojen muodossa. Lihaksen kroonisen denervaation merkkejä ilmenee 2–4 viikon kuluttua.

Hermovaurion sijainnin määrittämiseksi käytetään paikallista novokaiiniliuosta. Ensin ruiskutetaan 3–5 ml 0,5–1 % novokaiiniliuosta subfaskiaalisesti ensimmäisen jalkapöydänvälin proksimaalisen osan alueelle. Jos hermon sisempi haara vaurioituu tällä tasolla, kipu loppuu anestesian jälkeen. Jos kipu ei häviä, sama määrä liuosta ruiskutetaan nilkanivelen takaosaan takimmaisen talo-fibulaarisen ojentajanivelsiteen alle. Kivun häviäminen vahvistaa etummaisen tarsaalitunnelioireyhtymän diagnoosin. Luonnollisesti suuremmalla vauriotasolla (syvän tai yhteisen peroneaalihermon runko, iskiashermo tai vasemman kammion tai sikiön juuret) ojentajanivelsiteen alueen salpaus ei poista keskihakuista kipuafferentiota eikä lopeta kipua.

[ 1 ], [ 2 ]