Nielun kuppa

Jos 1900-luvun alkupuoliskolla nielun kuppa oli erittäin harvinainen, niin viime vuosikymmenen viimeisellä vuosikymmenellä ja 2000-luvun alussa tämän kupan lokalisoinnin määrä on kasvanut tasaisesti, samoin kuin tämän sukupuolitaudin sukupuolielinten muotojen kokonaismäärä.

Nielun muodostavien kudosten suuren morfologisen monimuotoisuuden vuoksi sen kuppa-vaurioille on ominaista useita piirteitä, jotka eivät ole ominaisia tämän taudin muille lokalisaatioille. Lisäksi suuontelossa ja nielussa kasvaa monia saprofyyttejä ja opportunistisia mikro-organismeja, jotka muuttavat merkittävästi kupan klassista kuvaa ja toimivat usein sekundaarisen infektion lähteinä. On myös huomattava, että sekä kupan primaarisilla että sekundaarisilla ilmentymillä on erityinen tropismi nielun imusolmukkeille, erityisesti nielurisoille.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nielun kupan syy

Kuppaan aiheuttaja on vaalea treponema, joka näyttää ohuelta, 4–14 mikronin pituiselta spiraalimaiselta langalta, jossa on pieniä, tasaisia kiharoita. Infektio tapahtuu läheisessä kontaktissa terveen ihmisen ja sairaan henkilön välillä, jolla on jokin tarttuva kupan muoto kontaktin aikaan. Potilaat, joilla on kupan primaarinen ja sekundaarinen vaihe, ovat tarttuvimpia. Myöhäisen (tertiäärisen) vaiheen ilmentymät eivät ole käytännössä tarttuvia, koska treponemojen määrä leesioissa on merkityksetön.

Kuppaan primaarivaiheelle on ominaista primaarisen chancren esiintyminen, joka sijaitsee ensisijaisesti nielurisoissa, sitten pehmeässä kitalaessa ja suulaen kaarissa. Harvinaisissa tapauksissa se voi esiintyä kuuloputken nenänielun aukon alueella infektion seurauksena, joka on tullut sen katetroinnin aikana; erittäin harvinaisissa tapauksissa nielun kupassa primaarinen chancre voi sijaita kahdessa eri paikassa nielussa. Usein primaarinen chancre jää huomaamatta sekundaarisen infektion taustalla. Yleisin nielun kupan tartunta tapahtuu suutelemisen ja suuseksin kautta. Tartunta tartunnan saaneen esineen (lasi, lusikka, hammasharja jne.) kautta on erittäin harvinaista, jos tämä tartuntareitti on ylipäätään mahdollinen. Seksuaalisen ja kotihoidon välityksellä tapahtuvan kupan tartunnan lisäksi harvinaisissa tapauksissa esiintyy verensiirtoreitti, jolloin infektio välittyy tartunnan saaneen verensiirron kautta.

Kova chancre esiintyy kupan primaarivaiheessa 3-4 viikkoa infektion jälkeen vaalean treponeeman tunkeutumiskohdassa samanaikaisesti alueellisen imusolmuketulehduksen kanssa. Kova chancre eli primaarinen syfiloma on pieni, kivuton pyöreän tai soikean muotoinen eroosio (0,5-1 cm) tai haavauma, jossa on sileät reunat ja tiivis tunkeutuminen tyvestä, ja sileä, kiiltävä, punainen pinta. Sen kehällä ei ole tulehdusilmiöitä. Haavan reunoja tunnusteltaessa molemmin puolin sormien alla tuntuu rustomainen tiheys, joka on tyypillistä primaariselle syfilisille. Nielussa primaarisen kupan ilmenemismuodoilla on kuitenkin piirteitä ja ne voivat ilmetä erilaisissa kliinisissä muodoissa.

Nielun vauriot synnynnäisessä kupassa

Erotetaan varhaiset ja myöhäiset ilmentymät.

Varhaiset oireet ilmenevät viimeistään 5–6 kuukauden kuluttua lapsen syntymästä ja ovat samankaltaisia kuin ne patomorfologiset elementit, joita esiintyy hankitun kupan toissijaisessa vaiheessa. Lisäksi vastasyntyneelle kehittyy jatkuva syfilittinen nuha, limakalvon ja nielun pseudomembranoottiset leesiot, jotka muistuttavat kurkkumätää, kämmenten ja jalkapohjien pemfigus-tyyppisiä ihostigmoja, joissa on epidermiksen lamellimainen hilseily, syviä halkeamia huulialueella, jotka myöhemmin muuttuvat synnynnäiselle kupalle tyypillisiksi säteittäisiksi arviksi suupielessä, sekä muita synnynnäisen kupan merkkejä.

Myöhäiset oireet ilmenevät murrosiässä tai nuoruudessa. Ne ilmenevät tertiäärisen kupan nielun vaurioille tyypillisinä merkkeinä, joihin lisätään nenän, korvan, hampaiden, silmien, sisäelinten synnynnäiset kupan vauriot sekä erilaiset aistien ja liikkeiden toiminnalliset häiriöt.

Kurkun kupan oireet

Angina pectoris ilmenee akuuttina yksipuolisena pitkittyneenä tonsilliittina, johon liittyy ruumiinlämmön nousu 38 °C:seen ja kohtalaista kurkkukipua nieltäessä. Vaurioitunut nielurisa on jyrkästi hyperemiallinen ja suurentunut. Primaarinen chancre sijaitsee yleensä kolmiopoimun takana tai tonsillaa subtonsillaarisessa kuopassa. Samanaikaisesti kehittyy alueellinen imusolmuketulehdus.

Eroosiolle on ominaista pinnallinen eroosio toisessa nielurisassa, jossa on harjanteen muotoiset, pyöristetyt reunat ja harmaa erite. Palpaatiossa syntyy rustoista tunnetta eroosion pohjalla, joka on ominainen primaariselle syfiliksen aiheuttamalle oireelle.

Haavainen muoto ilmenee pyöreän haavauman ilmestymisenä nielurisojen pinnalle, jonka pohja on peitetty harmaalla kalvolla (kuppa). Tälle muodolle on ominaista ruumiinlämmön nousu 38 °C:seen ja yli, vaikea nielemisvaikeus, spontaani ja nielemisperäinen kurkkukipu, joka on yksipuolinen ja vastaa leesion puolta, otalgia, leukanivelen kontraktuura, syljeneritys. Ilmentymismuodoissaan tämä muoto on hyvin samanlainen kuin tonsillaaripaise.

Pseudoflegmoninen muoto muistuttaa peritonsillaarisen flegmonin kliinistä kulkua, ja tämä usein johtaa korva-, nenä- ja kurkkutautilääkäriä harhaan. Epäillyn flegmonin diagnostinen punktio tai sen koeavaus ei tuota tuloksia, ruumiinlämpö pysyy edelleen korkeana (39–40 °C), subjektiiviset ja yksipuoliset objektiiviset "flegmonin" oireet nousevat, ja sitten turvaudutaan massiivisten penisilliiniannosten käyttöön, jotka tietenkin kupan hoidossa parantavat nopeasti potilaan yleistä tilaa ja johtavat kurkun tulehdusprosessin näkyvään normalisoitumiseen. Itse asiassa tässä tapauksessa, jos puhumme syfiliittisestä infektiosta, kyseessä on vain näennäinen toipuminen, kun taas spesifinen prosessi jatkuu.

Gangrenoottinen muoto ilmenee fusospirillum-mikrobiotan superinfektiossa. Tässä tapauksessa nielurisojen pinnalle ilmestyy granulaatiokasvustoja (hyvin harvinaisia) tai nielurisojen gangreena kehittyy: potilaan tila heikkenee jyrkästi, ilmenee yleisen septisen tilan merkkejä, ruumiinlämpö nousee 39–40,5 °C:een, esiintyy vilunväristyksiä, runsasta hikoilua, nielurisat ja ympäröivät kudokset mätänevät anaerobien ja opportunististen aerobien symbioosin ja vaalean treponeeman vuoksi. Nielun alueella sijaitsevan syfiliittisen chancren ominaispiirre on sen pitkä kulku ja oireenmukaisen hoidon tehon puuttuminen. 4–6 viikon kuluttua suulaen nielurisojen primaarinen chancre arpeutuu, mutta syfiliittinen prosessi jatkuu useita kuukausia limakalvolle levinneiden ruusukasvainten ja yleistyneen imusolmukkeiden muodossa.

Kaikkiin edellä mainittuihin primaarisen kupan nielun oireisiin liittyy tyypillinen yksipuolinen alueellinen imusolmuketulehdus: yhden imusolmukkeen jyrkkä kasvu, jonka ympärysmitassa on useita pienempiä solmuja, periadeniitin puuttuminen, solmukkeiden lisääntynyt tiheys ja kivuttomuus. Kaikki muut kaulan imusolmukkeet osallistuvat nopeasti prosessiin, mikä luo vaikutelman tarttuvasta mononukleoosista.

Nielun kupan diagnoosi

Nielun kautta tapahtuvan kupan diagnosointi on nopeaa ja helppoa, jos lääkäri epäilee potilaalla kovan chancren läsnäoloa alusta alkaen. Nielun kupan ilmenemismuotojen polymorfismi ja kokemuksen puute silmänsisäisten kupan diagnosoinnissa johtavat kuitenkin usein diagnostisiin virheisiin, joita voivat olla esimerkiksi vulgaarinen angina pectoris, kurkkumätä, Vincentin angina pectoris jne. Kova chancre voidaan sekoittaa Muren chancrea muistuttavaan amygdaliittiin, nielurisojen tuberkuloottiseen haavaumaan ja enteloomiin sekä moniin muihin suulaen nielurisoissa kehittyviin haavaisiin ja tuottaviin prosesseihin. Tehokkain menetelmä kovan chancren aiheuttaman kupan varhaiseen diagnosointiin, missä tahansa se esiintyykin, on patologisen materiaalin elektronimikroskopia in situ vaalean treoneman havaitsemiseksi, mikä on erityisen tärkeää, koska tunnetut serologiset reaktiot (esimerkiksi Wassermannin reaktiot) tulevat positiivisiksi vasta 3-4 viikkoa kovan chancren ilmestymisen jälkeen.

Kuppaan toissijainen vaihe kestää 3-4 vuotta ja ilmenee, jos ensisijainen vaihe on ohittanut huomaamatta. Prosessin yleistyminen ihon ja limakalvojen vaurioitumiseen tyypillisten ihottumien muodossa (kuppa: ruusunmarja, papules, vaaleat treponemat sisältävät märkärakkulat), kehon yleisen tilan häiriintyminen (huonovointisuus, heikkous, subfebriili, päänsärky jne.), veren muutokset (leukosytoosi, anemia, lisääntynyt ESR, positiiviset serologiset reaktiot); sisäelinten ja luiden vaurioituminen on mahdollista.

Suun limakalvolla, pehmeällä kitalaella, nielurisoilla ja erityisesti suulaen kaarilla esiintyy terävästi rajautuvia eryteemaisia ja papulaarisia kuppia terveen limakalvon taustaa vasten, kun taas nielun takaseinä pysyy ehjänä. Ne saavat pian oranssinvalkoisen värin epiteelin turvotuksen ja maseraation vuoksi ja muistuttavat limakalvon lieviä palovammoja, joita syntyy, kun se joutuu kosketuksiin väkevän hopeanitraattiliuoksen kanssa. Papuleja ympäröi kirkkaanpunainen reunus. Tupakoitsijoilla tai hammassairauksista (karies, parodontiitti, krooninen stomatiitti jne.) kärsivillä papuleista tulee nopeasti haavaumia, kivuliaita ja ne voivat muuttua kondyloomaisiksi muodostumiksi suuontelon patogeenisen mikrobiotan vuoksi. Ylähengitysteiden ja sukupuolielinten limakalvojen sekundaariset kupat ovat erittäin tarttuvia.

Kuppion toissijaisessa vaiheessa erotetaan seuraavat nielun vaurioiden muodot.

Syfilikseen liittyvän nielutulehduksen eryteematoosisen opaalin muoto on ominaista nielun limakalvon, nielurisojen sekä suulaenkaarien ja pehmeän kitalaen vapaan reunan hyperemia. Enanteemi voi olla luonteeltaan kirkas, diffuusi, kuten tulirokko, joskus se vaikuttaa vain yksittäisiin limakalvon osiin tai ei ole lainkaan voimakas, aiheuttaen vain kurkkukipua yöllä ilman lämpötilareaktiota. Tuloksena oleva syfilikseen liittyvä enanteemi ei reagoi oireenmukaiseen hoitoon, samoin kuin päänsärkyyn, jota kipulääkkeet eivät lievitä.

Hypertrofinen muoto vaikuttaa nielun imukudokseen ja peittää kokonaan nielun koko imusolmukkeen. Kieli- ja suulaen nielurisat ovat alttiimpia vaurioille. Nielun ja kurkunpään imukudoksen vaurio aiheuttaa hallitsematonta yskää ja johtaa dysfoniaan (äänen käheyteen) ja afoniaan. Samanaikaisesti kehittyy alueellinen imusolmukkeiden imusolmukevaurio, joka vahingoittaa submandibulaarisia, kaulan, niskakyhmyn ja henkitorven etureunan imusolmukkeita. Nämä patologiset muutokset jatkuvat pitkään (toisin kuin banaaliset tulehdusprosessit) eivätkä reagoi tavanomaisiin hoitovaikutuksiin.

Nielun kupan diagnosointi toissijaisessa vaiheessa, joka suoritetaan vain endoskooppisen kuvan perusteella, ei ole aina helppo tehtävä, koska suuri määrä epäspesifisiä suuontelon ja nielun sairauksia voi kilpailla ulkonäöltään saman määrän epätyypillisten toisen kupan vaiheen suun ja nielun muotojen kanssa. Tällaisia sairauksia, joista kupan toisessa vaiheessa esiintyvät nielun kupan leesiot tulisi erottaa, voivat olla mauton angina pectoris, herpeettisen (virusperäisen) etiologian angina pectoris, aftainen suun ja nielun limakalvojen tulehdus, jotkut spesifiset (ei-lueettiset) kielen sairaudet (tuberkuloosi, monimutkaiset "maantieteellisen" kielen muodot, pahanlaatuiset kasvaimet ja banaalit tulehdusreaktiot), aftainen stomatiitti, leukoplakia, lääkeaineiden aiheuttama stomatiitti jne. Tärkeä diagnostinen merkki nielun kupan leesioista on tulehdusreaktion ilmeneminen vain suulaenkaarien tai pehmeän kitalaen reunoilla. Kuppion diagnosoinnin pääsääntö on suorittaa serologisia reaktioita kaikille suuontelon ja nielun limakalvon sairauksille riippumatta niiden näennäisesti "suotuisasta" ulkonäöstä.

Kuppaan tertiäärinen vaihe kehittyy 3–4 vuoden (harvoin 10–25 vuoden) kuluttua potilailla, jotka eivät saaneet riittävää hoitoa toissijaisen vaiheen aikana. Tälle jaksolle on ominaista ihon, limakalvojen, sisäelinten (viskeraalinen kuppa, joka ilmenee useimmiten syfiliittisenä aortiittina), luiden ja hermoston vauriot – neurosyfilis (syfiliittinen aivokalvontulehdus, tabes dorsalis, etenevä halvaus jne.). Tyypillinen morfologinen elementti tälle kupan jaksolle on tiheiden pienten muodostumien (tuberkuloiden) tai suurten (ikenen) esiintyminen iholla, limakalvoilla ja muissa kudoksissa, jotka ovat alttiita rappeutumiselle ja haavaumille. Nielun kupan tertiäärinen vaihe voi esiintyä kolmessa kliinisessä ja patomorfologisessa muodossa: klassinen igemäinen, diffuusi syfilomatoottinen ja varhainen haavainen serpeptiforminen.

Gummatous-muoto käy läpi neljä vaihetta:

1. tiheän, kivuttoman syfilidin muodostumisvaihe, joka on hyvin erilaistunut palpaatiolla eikä ole fuusioitunut ympäröiviin kudoksiin, herneen siemenen kokoinen pähkinään;
2. pehmenemisvaihe, jonka aikana 2-3 viikon tai useiden kuukausien aikana kupan (ikenen) keskelle muodostuu nekroosivyöhyke, joka aiheuttaa vaihtelun tunteen;
3. ikenen haavautumisen vaihe ja sen sisällön repeäminen ulospäin; haava on syvä pyöreä ontelo, jossa on jyrkät reunat, epätasainen pohja, peitetty rappeutuneen kudoksen jäännöksillä;
4. arpeutumisen vaihe granulaatiokudoksen muodostumisen kautta.

Ien voi sijaita nielun takaseinällä, nielurisoilla, pehmeällä kitalaella, jättäen jälkeensä kudosvaurion.

Pehmeän kitalaen ikenet ovat puolipallon muotoisia, haavautuvat nopeasti ja jättävät jälkeensä pyöreän, läpirei'itetyn reiän kitakielekkeen tyveen, usein tuhoten myös sen. Tässä tapauksessa esiintyy avointa nenän kautta tapahtuvaa puhetta ja nestemäisen ruoan pääsyä nenään. Kovan kitalaen ikenet kehittyvät hitaammin ja johtavat suulaen luiden tuhoutumiseen, jättäen jälkeensä laajan käytävän nenäonteloon. Suulaen nielurisojen vaurioituminen johtaa niiden täydelliseen tuhoutumiseen ympäröivien kudosten tarttumiseen ja sitä seuraavaan merkittävään nielun arpikudoksen muodonmuutokseen. Tertiäärisellä kaudella spesifistä imusolmukkeiden muodostumista ei ole, mutta jos esiintyy alueellista imusolmuketulehdusta, se viittaa nielun vaurioituneiden alueiden sekundaariseen infektioon.

Kovan ja pehmeän kitalaen ikenet esiintyvät useimmiten diffuusina infiltraattina, harvemmin rajoittuneena ikenekasvaimena. Ieninfiltraatin muodostumisprosessi alkaa huomaamattomasti ja kivuttomasti pehmeän kitalaen paksuuntumisella ja tiivistymisellä, jolloin se menettää liikkuvuuttaan, jäykistyy eikä reagoi tyypillisellä liikkeellä "L"-äänteen lausuttaessa. Infiltraatti saa sinertävänpunaisen värin ja erottuu selvästi muun muuttumattoman limakalvon taustasta. Myöhemmin pehmeän kitalaen ikenet hajoavat nopeasti muodostaen syviä, teräviä haavaumia ja perforaatioita. Kovan kitalaen luiden vauriot tapahtuvat diffuusina tai rajoittuneena syfiliittisenä osteoperiostiittina, mikä johtaa luukudoksen nekroosiin ja sulamiseen sekä kitalaen perforaatioon. Pehmeän ja kovan kitalaen tuhoavat muutokset johtavat useisiin toiminnallisiin häiriöihin, joihin kuuluvat ensisijaisesti nielemishäiriöt, avoin nenäpuhe ja pehmeän kitalaen lukitustoiminnan heikkeneminen.

Ilman oikea-aikaista hoitoa nielun pehmytkudokset ja luumuodostumat tuhoutuvat edelleen: nenäontelon pohjan, nielurisojen, nielurisojen, kielen juuren jne. täydellinen tuhoutuminen. Suurten verisuonten (esimerkiksi kielivaltimo, sisäinen ja ulkoinen kaulavaltimo, nousevat nieluvaltimot sekä nielurisavaltimo) tarttuminen nekroottiseen prosessiin johtaa nefroottiseen, usein kuolemaan johtavaan verenvuotoon.

Ienten ja haavaumien parantumisen jälkeen nielun, kurkunpään ja pehmeän kitalaen seinämien väliin muodostuu tiheitä arpia ja kiinnikkeitä eri suuntiin, mikä usein johtaa nielun ahtaumaan tai sen täydelliseen atresiaan, mikä johtaa karkeisiin toiminnallisiin häiriöihin, jotka vaativat lisäplastisia kirurgisia toimenpiteitä. Nielun takaseinämään muodostuvat syvien haavaumien jälkeiset arvet ovat tyypillisen tähtimäisiä ja aiheuttavat vaikean atrofisen nielutulehduksen. Pehmeän kitalaen ja nielun takaseinämän yhteen sulautuminen johtaa suunielun osittaiseen tai täydelliseen irtoamiseen nenänielusta, mikä johtaa nenähengityksen ja nielemisen heikkenemiseen sekä dysfoniaan, joka ilmenee suljetun nenän äänen muodossa. Arpien esiintyminen kuuloputken nenänielun aukon alueella aiheuttaa sen toiminnan häiriöitä ja vastaavia kuulohäiriöitä.

Diffuusi syfilitinen muoto on yleisin nieluvaurioiden muoto kupan tertiäärivaiheessa. Sille on ominaista useat nielun vauriot, jotka ovat kehitystään eri vaiheissa, ja sitä seuraavat useat arpikudokset. Alkuvaiheessa tämä muoto voidaan sekoittaa granulomatoottiseen hypertrofiseen nielutulehdukseen tai Isambertin tautiin, jota havaitaan potilailla, joilla on pitkälle edennyt kurkunpään tuberkuloosi. Tämä muoto ilmenee ruumiinlämmön nousun ja alueellisen imusolmuketulehduksen yhteydessä. Laajempi syfilitinen haavauma voidaan sekoittaa nielusyöpään, jossa havaitaan varhaista etäpesäkkeitä kohdunkaulan imusolmukkeisiin.

Nielun kupan varhainen muoto (Syphylis tubero-ulcerosa serpiginosa) esiintyy hyvin harvoin ja sille on ominaista sekundaariselle ja tertiääriselle kupalle tyypillisten kuppien samanaikainen esiintyminen, jolloin esiintyy laaja hiipivä matala haavauma, joka sijaitsee pääasiassa kitakielekkeen ja pehmeän kitalaen reunalla.

Kaikki edellä mainitut nielun kupan muodot jättävät jälkeensä laajoja arpimuutoksia, jotka aiheuttavat voimakkaita toiminnallisia häiriöitä sekä nielemisen että äänen ja puheen muodostumisen suhteen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kurkun kupan hoito

Nielun kupan hoito suoritetaan yhdessä yleisen spesifisen hoidon kanssa dermatovenereologian osastolla käyttäen erityismenetelmiä Ukrainan terveysministeriön hyväksymien ohjeiden mukaisesti.

Nielun kupan ennuste

Tuoreiden kuppa-muotojen ja oikea-aikaisen hoidon ennuste on suotuisa elämälle, mutta sen seuraukset monille elintärkeille toiminnoille, erityisesti hermostolle ja sisäelimille, joiden vauriot määräytyvät suoraan syfiliksen aiheuttaman infektion perusteella, voivat johtaa potilaiden syvään vammautumiseen ja heidän ennenaikaiseen kuolemaansa.