Polyartriitti

Polyartriitti on neljän tai useamman nivelen tulehdus. Se voi olla nivelsairauksien, ensisijaisesti nivelreuman ja psoriaasiartriitin, pääasiallinen ilmentymä, mutta sitä esiintyy myös useiden reumaattisten ja ei-reumaattisten sairauksien oireena. Polyartriitin ensimmäisinä päivinä ja viikkoina on ensin suljettava pois sairaudet, jotka vaativat kiireellisiä lääketieteellisiä toimia.

Kiireellistä, usein intensiivistä hoitoa tarvitaan sellaisissa systeemisissä reumaattisissa sairauksissa, joihin liittyy polyartriitti, kuten systeeminen lupus erythematosus, sekamuotoinen sidekudossairaus, uusiutuva polykondriitti ja akuutti reumakuume. Polyartriitin lisäksi kaikilla näillä sairauksilla on yleensä nivelten ulkopuolisia oireita, jotka viittaavat diagnoosiin. Ne eivät kuitenkaan ole aina ilmeisiä ja ne havaitaan vain kohdennetulla haulla. Systeemisten reumaattisten sairauksien diagnosoimiseksi tarvitaan yleensä lisätutkimuksia, joiden luonne ja laajuus riippuvat alustavasta diagnoosista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikä aiheuttaa polyartriitin?

Systeeminen lupus erythematosus

Sille on ominaista:

• epävakaa, epäsymmetrinen, migreenipolyartriitti tai oligoartriitti missä tahansa lokalisoinnissa;
• vaikea kipuoireyhtymä, jossa on kohtalaisia erittyviä ilmiöitä;
• aivo-selkäydinnesteen muutosten ei-tulehduksellinen luonne havaitaan usein
• polyartriitti, jolla on pysyviä tai usein toistuvia vaurioita käsien nivelissä ("reumatyyppinen" niveltulehdus), jonka erityispiirre on jännelaitteen vallitseva vaurio sormen epämuodostumien asteittaisen kehittymisen myötä (Jaccoudin oireyhtymä);
• tulehduskipulääkkeiden tehottomuus ja niveltuhojen radiologisten merkkien puuttuminen jopa pitkäaikaisen polyartriitin tapauksessa.

Sekakudossairaus

Tyypillinen on polyartriitti, johon liittyy usein käsien nivelten vaurioita ("reumatyyppinen" niveltulehdus), johon liittyy käsien diffuusi turvotus jännetupentulehduksen vuoksi. Krooninen polyartriitti, johon liittyy nivelten tuhoisia muutoksia ja muodonmuutoksia, on mahdollinen. Lähes kaikilla potilailla on korkea ANA-tiitteri (täplikäs hehku) veriseerumissa, jota voidaan käyttää seulontatestinä.

Systeeminen vaskuliitti

Polyartriitti on mahdollinen kaikissa systeemisissä vaskuliiteissa, mutta luonnollisimmin se kehittyy hemorragisen vaskuliitin (Schönlein-Henochin taudin) yhteydessä: sille on ominaista hyökkäysmäinen kulku, pääasiassa polven ja nilkan nivelten vauriot, ihon purppura, joka on usein tuntuva ("tuntuva purppura").

Relapsoiva polykondriitti

Pääasiassa migroiva, kohtauksellinen polyartriitti, jossa vaurioita ovat polvi, nilkkanivelet sekä käsien ja jalkojen pienet nivelet, on mahdollinen. Joissakin tapauksissa kehittyy pysyviä vaurioita suurissa nivelissä, joihin liittyy asteittaista ruston menetystä. Kylkinivelten vauriot ovat tiedossa.

Akuutti reumakuume

Sille on ominaista suurten ja keskisuurten nivelten oligo- ja polyartriitti, symmetriset leesiot, merkittävä kipuintensiteetti ("liikumattomaksi tekevä" kipu), niveltulehduksen migraatioluonne ja sen spontaani käänteinen kehitys.

Jos edellä mainittuja hätätilanteita ei ole tai ne on suljettu pois, tarvitaan potilaan johdonmukainen ja systemaattinen tutkimus, johon kuuluu huolellinen ja kohdennettu oireiden, anamneesin ja suoran tutkimuksen tulosten tutkiminen. Taudin puhkeamisiällä ja potilaan sukupuolella on tietty merkitys. Esimerkiksi tiedetään, että systeeminen lupus erythematosus ja sekamuotoiset sidekudossairaudet kehittyvät pääasiassa nuorilla naisilla, nivelreuma yleensä naisilla ja Behterewin tauti nuorilla miehillä. Joissakin sairauksissa (esim. Behçetin tauti) havaitaan etninen alttius.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Miten tunnistaa polyartriitti?

Anamneesi on erityisen tärkeä useiden polyartriitia edeltävien akuuttien infektioiden diagnosoinnissa, kuten tyypillisten ihottumien (vihurirokko, parvovirusinfektio) tai akuuttien suolisto- tai virtsatiesairauksien (salmonelloosi, punatauti, klamydia) yhteydessä esiintyvien infektioiden. Epidemiologinen anamneesi on otettava huomioon, erityisesti jos potilas on äskettäin oleskellut niveltulehduksille epäsuotuisilla alueilla. Joskus, erityisesti spondyloartriitin tapauksessa, sukuanamneesilla on diagnostista arvoa. Arvokasta tietoa voidaan saada analysoimalla samanaikaisia sairauksia ja niiden hoitomenetelmiä (allergiset reaktiot lääkkeille, rokotteille ja seerumeille). Polyartriitin lokalisointi, kipuaistimusten ominaisuudet (yökipu viittaa merkittävästi voimakkaaseen niveltulehdukseen ja/tai luustovaurioihin) ja muut mahdolliset vaivat, kuten parestesia (aiheeseen liittyvä perifeerisen hermoston vaurio) tai lihasheikkous (tässä tapauksessa on tehtävä testejä yksittäisten lihasten voiman objektiiviseksi arvioimiseksi), on selvitettävä.

Polyartriittipotilaan suora tutkimus

Polyartriitin lokalisoinnilla, sen yhdistelmällä tuki- ja liikuntaelimistön muiden anatomisten rakenteiden vaurioiden sekä nivelten ulkopuolisten muutosten kanssa on tietty diagnostinen ja differentiaalinen diagnostinen arvo.

• Ranteen ja sormien nivelten (metakarpofalangeaalisten ja proksimaalisten interfalangeaalisten) symmetristen (tai lähes symmetristen) leesioiden aiheuttama polyartriitti. Yleisimmät syyt ovat nivelreuma, psoriaasi, akuutit virusinfektiot (parvovirus B19, vihurirokko, hepatiitti B), allergiset ja anafylaktiset reaktiot. Sitä voi esiintyä myös SLE:n, sidekudossairauden, systeemisen vaskuliitin ja hyperparatyreoosin yhteydessä.
• Polyartriitti, jossa vaurioituvat käsien distaaliset interfalangeaaliset nivelet. Yleisin syy on psoriaattinen, joissakin tapauksissa - ReA. Samanlaisia muutoksia voidaan havaita monikeskuksisessa retikulohistiosytoosissa ja erosiivisessa osteoartroosissa.
• Sormen nivelten aksiaalinen polyartriitti (samanaikainen kaikkien kolmen sormen nivelen vaurioituminen). Yleisimmät syyt ovat seronegatiivinen spondyloartriitti ja sarkoidoosi.
• Polyartriitti, johon liittyy käsien nivelten vaurioita ja voimakasta diffuusia pehmeää turvotusta (tenosynoviitti). Yleisimmät syyt ovat remittoiva seronegatiivinen symmetrinen synoviitti, johon liittyy pehmeää turvotusta: nivelreuma (iäkkäillä potilailla), reumaattinen polymyalgia, polyartriitti palmariaponeuroosioireyhtymä, sidekudossairaudet.
• Polyartriitti, jossa vaurioituvat aksiaalisen luuston nivelet (sternoclavicular-nivelet, sternocostal-nivelet, häpyliitos, sacroiliac-nivelet). Yleisimmät syyt ovat seronegatiivinen spondyloartriitti, SAPHO-oireyhtymä ja bruselloosi.
• Suurten ja keskisuurten nivelten, pääasiassa alaraajojen, polyartriitti yhdistettynä entesiittiin (erityisesti kantapään alueella) ja/tai sormien jänteiden jännetupentulehdukseen (daktyliitti). Yleisimmät syyt ovat seronegatiivinen spondyloartriitti ja sarkoidoosi.
• Polyartriitti yhdessä lannerangan ja/tai risti- ja iliakaalinivelten vaurioiden kanssa. Yleisin syy on seronegatiivinen spondyloartriitti.

Tiettyjen "nivelten ulkopuolisten" ilmentymien havaitseminen potilaiden objektiivisessa tutkimuksessa on arvokasta polyartriitin nosologisen kuulumisen määrittämiseksi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Muutokset ihossa, limakalvoissa, kynsissä ja nivelten ympärillä olevissa pehmytkudoksissa

Ihon ja kynsien psoriaasi. On tarpeen tutkia "piilopaikkoja" (päänahka, kainalot, väliliha, pakarapoimut, napa). Tyypillisimpiä psoriaattisten kynsivaurioiden tyyppejä ovat monipisteiset vauriot (sormustimen muotoiset kynnet) ja subunguaalinen hyperkeratoosi.

Jalkapohjien ja kämmenten keratoderma on tyypillistä ReA:lle, SAPHO-oireyhtymälle (erytemaattiset täplät muuttuvat märkärakkuloiksi ja sitten kartiomaisiksi sarveispapuleiksi tai paksuiksi, rupimaisiksi plakeiksi).

Morbilliforminen makulaarinen eryteemaattinen ihottuma rinnassa, vatsassa ja proksimaalisissa raajoissa kuume- ja polyartriittipotilailla. Tyypillistä Stillin oireyhtymälle. Ihottuma "kukkii" kuumeen huipulla. Koebnerin ilmiö on tyypillinen: ihon hankaaminen "epäilyttävään" kohtaan johtaa pysyvän punoitusalueen muodostumiseen. Poskilla ja nenässä esiintyvä eryteemaattinen ihottuma ("perhonen") on tyypillistä SLE:lle ja myös akuutille parvovirusinfektiolle.

Jatkuva eryteemaattinen makulaarinen ihottuma tai eryteemaattiset näppylät, joissa on suomuja nivelten päällä. Tyypillinen dermatomyosiitille (usein yhdistettynä silmäkuopan ympärillä olevaan turvotukseen ja silmäluomien erytemaattisiin muutoksiin), sitä voidaan havaita myös SLE:ssä ja CT:ssä. Violetinpunaiset koholla olevat leesiot kasvoilla ("chill lupus"): pieniä tai suurempia ruskehtavan sinertäviä kyhmyjä. Tyypillinen sarkoidoosille. Sarkoidikyhmyille on ominaista "pölyhiukkasten" esiintyminen diaskopiassa.

Retikulaarinen (dendriittinen) livedo on tyypillinen APS:n, SLE:n ja joidenkin systeemisen vaskuliitin (nodulaarisen polyarteriitin) ilmentymä.

Tunnusteltavissa oleva purppura (hieman koholla oleva verenvuotoinen ihottuma, johon ei liity trombosytopeniaa) on tyypillistä ensisijaisesti verenvuotoiselle vaskuliitille, mutta sitä voi esiintyä myös muissa pienikaliiperisissa verisuonissa esiintyvissä vaskuliiteissa: kryoglobulineemisessa vaskuliitissa, Wegenerin granulomatoosissa, Churg-Straussin oireyhtymässä ja mikroskooppisessa polyangiitissa.

Sormien pulpan alueella ja kynsipedin ympärillä esiintyvä kivuton pistemäinen ihonekroosi (digitaalinen arteriitti) on tyypillistä nivelreumalle. Sitä voi esiintyä myös systeemisessä vaskuliitissa.

Rengasmaista eryteemaa havaitaan SLE:ssä, Lymen taudissa. Akuutissa reumakuumeessa rengasmaista eryteemaa (yleensä useiden elementtien muodossa) esiintyy vartalon ja raajojen proksimaalisten osien sekä kasvojen iholla. Se voi kadota muutamassa tunnissa, mutta uusiutua tai "jatkua vakaasti" sen jälkeen, kun taudin muut oireet ovat laantuneet. Rengasmainen eryteema voi olla yksi iho-oireiden tyypeistä niin kutsutussa subakuutissa lupus erythematosuksessa. Lymen taudissa rengasmainen eryteema (yksittäinen elementti) on vaihe diffuusin eryteemaattisen täplän kehittymisessä, joka ilmestyy punkin pureman kohdalle.

Ksantelasmoja, nivelten ja jänteiden ksantoomeja havaitaan hyperkolesterolemiassa.

Säären alueen haavaumat ja ihonekroosi ovat tyypillisiä nivelreumalle, Crohnin taudille, systeemiselle vaskuliitille, erityisesti kryoglobulineemiselle vaskuliitille.

Kivuliaat, toistuvat ja itsestään paranevat haavaumat ulkoisten sukupuolielinten ja kivespussin alueella ovat tyypillisiä Behçetin taudille.

Ihon diffuusi hyperpigmentaatio pronssisella sävyllä on merkki hemikromatoosista.

Korvalehtien ja nenärustojen sinertävän violetti, liuskekiviharmaa väri on patognomoninen oire okronoosille (jolle on ominaista myös virtsan, hien ja kyynelten tumma värjäytyminen).

Käsien proksimaalisten interfalangeaalinivelten alueella esiintyvä ihon ja pehmytkudosten paikallinen paksuuntuminen. On olemassa kaksi muunnosta:

• "kuituiset sormenpäät" (paksuuntumista havaitaan vain nivelen takaosassa);
• pachydactyly (paksuuntumista havaitaan koko nivelen kehän ympärillä).

Erythema nodosumia esiintyy monissa sairauksissa, mutta yhdessä polyartriitin kanssa se on tyypillistä ensisijaisesti sarkoidoosille. Sitä havaitaan harvoin reumasairauksissa.

Kihtiin liittyvät ihonalaiset kyhmyt, jotka yleensä sijaitsevat kyynärnivelten alueella, korvalehdissä ja sormissa, ovat kivuttomia. Ihon läpi näkyy vaaleaa, murenevaa sisältöä. Kätevin tapa varmistaa kihdin diagnoosi on sisällön tutkiminen polarisoivalla mikroskoopilla uraattikiteiden havaitsemiseksi.

Reumakyhmyjä esiintyy yleensä kyynärnivelissä, kyynärvarsien ojennuspinnalla ja sormissa. Ne ovat kivuttomia ja niitä havaitaan potilailla, joilla on seropositiivinen nivelreuma. Ne voivat sijaita subperiosteaalisesti, jolloin ne ovat liikkumattomia. Ulkoisesti samankaltaisia kyhmyjä voi esiintyä amyloidoosissa, kihtissä, hyperkolesterolemiassa, SLE:ssä, pehmytkudosten kalkkeutumisessa, rengasmaisessa granuloomassa (ihosairaus) ja monisentrisessä retikulohistiosytoosissa.

Toistuva aftatulehdus on tyypillistä Behçetin taudille. Se voidaan diagnosoida SLE:ssä ja Crohnin taudissa.

Kivuttomat suun limakalvon eroosiot ovat tyypillisiä ReA:lle. Psoriaasissa suun limakalvolla voi esiintyä fokaalisia muutoksia.

Rengasmainen balaniitti (vesikkelit, joiden seurauksena muodostuu kivuttomia eroosioita) on tyypillistä ReA:lle.

Yksittäiset tai useat kivuttomat verenvuotoiset makulat tai papulat ovat tyypillisiä tippurille. Samankaltainen ihottuma voi esiintyä myös meningokokki-sepsiksessä.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Silmien muutokset

• Iridosyklitti (anteriorinen uveiitti) on tyypillistä seronegatiiviselle spondyloartriitille, nuoruusiän niveltulehdukselle ja Behçetin taudille.
• Kuiva keratokonjunktiviitti on tyypillinen Sjögrenin oireyhtymälle ja taudille.
• Akuutti sidekalvotulehdus on tyypillistä ReA:lle.
• Episkleriittiä ja skleriittiä voi esiintyä nivelreumassa ja systeemisessä vaskuliitissa.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Laboratoriotutkimus

Tulehduksellisten nivelsairauksien, joiden pääoire on polyartriitti, diagnostiikassa ja erotusdiagnostiikassa käytettäviä laboratoriokokeita ovat vähintään täydellinen verenkuva, aivo-selkäydinnesteen sytologinen analyysi, biokemiallinen verikoe (virtsahapon, kolesterolin, kreatiniinin, kalsiumin, fosforin, raudan, transaminaasien, alkalisen fosfataasin, kreatiinikinaasin jne. pitoisuudet), CRP:n, reumatoidisten aineiden ja ANF:n määritys veriseerumista. Muita kokeita (mikrobiologisia, immunologisia, aivo-selkäydinnesteen kiteiden analyysi jne.) suoritetaan tarpeen mukaan.