Block (IV) hermovaurio (n. trochlearis).

Trokleahermon vaurion oireet

Äkillinen pystysuoran kaksoiskuvauksen alkaminen ilman ptoosia yhdistettynä tyypilliseen pään asentoon on tyypillistä trokleahermovauriolle. Ydin-, faskikulaari- ja perifeerisen trokleahermovaurion ilmenemismuodot ovat kliinisesti identtiset, paitsi että ydinvamma aiheuttaa kontralateraalisen ylemmän vinon lihaksen heikkoutta. Vasen trokleahermovaurio on esitetty.

• Rajallinen silmän painauma vasemmalla puolella adduktion aikana johtuen ylemmän vinon lihaksen heikkoudesta.
• Eksyklotorsio.
• Pystysuuntainen vääntödiplopia, joka lisääntyy alaspäin katsottaessa.
• Vasemman silmän hyperdeviaatio ("vasen oikean päälle") ensisijaisessa asennossa ehjää oikeaa silmää fiksoitaessa johtuen vasemman ylemmän vinon lihaksen heikkoudesta.
• Vasemman silmän hypertropia lisääntyy oikealle katsottaessa vasemman alemman vinon lihaksen hyperaktiivisuuden vuoksi ja on minimaalista tai puuttuvaa vasemmalle katsottaessa.

Pään pakotettu asento otetaan käyttöön kaksoisnäön poistamiseksi.

• Kun silmää kierretään (lieventäen ekssyklotooriota), pää kallistuu vastakkaiselle puolelle.
• Jos silmää ei voida laskea adduktion aikana, kasvot käännetään oikealle ja leuka lasketaan.

Alas ja oikealle katsominen tai vasemman silmän pyörittäminen on mahdotonta. Tätä kompensoidaan pään liikkeillä.

Trokleahermon kahdenvälisille vaurioille on ominaista:

• Oikean silmän hypertropia vasemmalle katsottaessa, vasemman oikealle katsottaessa.
• Syklopoikkeama, joka on suurempi kuin 10 kaksois-Maddox-testissä.
• V-kuvioinen ezzotropia.
• Molemminpuolinen positiivinen Bielschowskyn testi.

Eristetyn trokleahermovaurion syyt

1. Synnynnäiset vauriot ovat yleisiä, mutta oireet eivät välttämättä ilmene ennen aikuisuutta. Vanhojen valokuvien tarkastelu pään epänormaalin asennon varalta voi olla hyödyllistä, samoin kuin vertikaalinen prisma voi suurentaa fuusioaluetta.
2. Trauma johtaa usein neljännen aivohermon molempiin vaurioihin. Pitkät ja ohuet hermot ovat alttiita fyysiselle iskulle ylämedullaarisen velumin tentoriaalireunassa, jossa ne risteävät.
3. Verisuonivauriot ovat yleisiä, mutta aneurysmat ja kasvaimet ovat harvinaisia.

Trokleahermon vauriota sairastavat potilaat valittavat pystysuorasta kaksoiskuvissa, joka on voimakkainta katsottaessa alaspäin ja vastakkaiseen suuntaan. Tämä kuva johtuu silmän ylemmän vinon lihaksen (m. obliquus superior) yksipuolisesta halvaantumisesta, joka kääntää silmämunaa ulospäin ja alaspäin. Tällaisesta halvaantumisesta kärsivät potilaat kallistavat yleensä päätään pareettisen lihaksen vastakkaiselle puolelle vähentääkseen kaksoiskuvien tunnetta (harvemmin päätä kallistetaan halvauksen puolelle, mikä oletettavasti antaa potilaalle mahdollisuuden erottaa visuaalinen kuva selkeämmin toisen silmän verkkokalvolla ja jättää sen huomiotta toisessa). On muistettava, että ylemmän vinon lihaksen halvaantumiseen voi liittyä merkkejä ylivilkkaudesta ja jopa alemman vinon lihaksen supistumisesta. Trokleahermon vaurio havaitaan harvemmin kuin III tai VI hermojen vauriot.

Trokleahermon halvaus voi olla yksipuolinen tai molemminpuolinen.

Trokleahermovaurion paikallinen diagnostiikka on mahdollista seuraavilla neljällä tasolla:

• I. Trokleahermon tumakkeen tai juuren (tai molempien) taso aivorungossa.
• P. Hermon taso lukinkalvon alla olevassa tilassa.
• III. Trokleahermon taso kavernoottisessa sinusosassa.
• IV. Hermon taso silmäkuopassa.

I. Trokleahermon vaurio aivorungossa sen tumakkeen tai juuren (tai molempien) tasolla. Tässä tapauksessa ylemmän vinon lihaksen halvaus kehittyy vaurion vastakkaiselle puolelle.

Riippuen siitä, mitkä aivorungon vierekkäiset rakenteet ovat mukana patologisessa prosessissa, voidaan havaita seuraava kliininen kuva:

Vain yhden IV-hermon tumakkeen tai juuren vaurioituminen (harvinainen) liittyy vain kuvaan trokleahermon yksittäisestä vauriosta.

Pretektaalisen alueen vauriot johtavat vertikaalikatseen halvaukseen (dorsaalinen keskiaivooireyhtymä). Ylemmän pikkuaivojen varren vaurioihin liittyy vaurioituneen puolen dysmetriaa.

Laskeutuvien sympaattisten kuitujen vaurioituminen ilmenee leesion puolella Hornerin oireyhtymänä. Takaosan (mediaalisen) pitkittäisen fasciculuksen vaurioituminen ilmenee samanpuoleisen lähentäjälihaksen halvauksena ja nystagmuksena vastakkaisessa silmämunassa sen abduktion aikana.

Ylemmän colliculuksen vaurio johtaa niin sanotun suhteellisen afferenttien pupillivaurioiden kontralateraaliseen oireyhtymään (Marcus-Gunin pupilli tai pupillin valovasteen epäsymmetria; molempien pupillien normaali suora reaktio valoon havaitaan; yhden ja toisen silmän valaistuksen nopean vaihtelun myötä aivovaurion puolella havaitaan pupillin laajentumista, kun valonlähde siirtyy terveeltä puolelta vaurioituneelle) ilman näköhäiriöitä.

Eturauhasen velumin vaurioitumiseen liittyy trokleahermon molemminpuolinen vaurio.

II. Lukinnonalaisessa tilassa sijaitsevan trokleahermon vaurio johtaa ylemmän vinon lihaksen samanpuoleiseen halvaantumiseen, ellei keskiaivoja puristeta.

Vain yhden IV-hermon vaurioitumiseen liittyy vain kuva trokleahermon yksittäisistä vaurioista.

Ylemmän pikkuaivojen kantojen vaurioihin liittyy ipsilateraalinen dysmetria.

Aivovarren vaurioitumiseen liittyy kontralateraalinen hemipareesi.

III. Trokleahermon vaurio kavernoottisessa sinusissa ja/tai yläortokuopan fissuurassa

Yhden IV-hermon vaurioon liittyy vain trokleahermon erillinen vaurio (harvinainen). III ja VI aivohermojen sekä sympaattisten hermojen vaurioituminen johtaa oftalmoplegiaan; pupilli voi olla pieni, leveä tai ehjä; havaitaan ptoosia. V-aivohermon (ensimmäisen haaran) vaurioitumiseen liittyy kasvojen tai silmäkuopan takaista kipua ja heikentynyt tuntohermo kolmoishermon ensimmäisen haaran alueella. Kohonnut laskimopaine ilmenee proptoosina (eksoftalmoksena) ja kemoosina.

IV. Traumaattiset hermovammat silmäkuopassa

Trokleaarihermon, ylemmän vinon lihaksen tai sen jänteen vaurio ilmenee ylemmän vinon lihaksen halvaantumisena.

Ylemmän vinon jänteen mekaaninen rajoittuminen johtaa Strongrownin oireyhtymään: strabismuksen muotoon, jossa silmän ylempi vino lihas fibroosiutuu ja lyhenee, mikä johtaa silmämunan liikkeen tyypilliseen rajoittumiseen.

Silmämunan muiden motoristen hermojentai silmän ulkoisten lihasten vaurioituminen johtaa oftalmoplegiaan, ptoosiin ja silmämunan liikkeiden rajoittumiseen. Näköhermon vaurioituminen ilmenee näön heikkenemisenä, näköhermon pään turvotuksena tai surkastumisena. Massailmiö ilmenee eksoftalmoksena (joskus enoftalmoksena), kemoosina ja silmäluomien turvotuksena.

Yksi- tai kahdenvälisten trokleahermovaurioiden pääasiallisia syitä ovat: trauma (mukaan lukien neurokirurginen ja selkäydinpuudutus), hermotumakkeen aplasia, keskiaivohalvaus, iskeeminen tai verenvuotoinen aivohalvaus, kasvain, arteriovenoosi epämuodostuma, myeliinin vaurioituminen, subduraalihematooma, johon liittyy aivorungon puristus, neljännen hermon iskeeminen neuropatia diabeteksessa tai muissa vaskulopatioissa, Guillain-Barrén oireyhtymä (myös muita aivohermoja on vaurioitunut), silmän vyöruusu (harvinainen), vastasyntyneen hypoksia, enkefaliitti, sydänleikkauksen komplikaatiot, avaruutta miehittävät ja infiltratiiviset prosessit silmäkuopassa. Harvinaisia syitä silmän ylemmän vinon lihaskudoksen yksittäiseen halvaantumiseen ovat myasthenia gravis tai dystyreetinen orbitopatia.

Useimmat troklea-tumakkeen vammat kohdistuvat viereisiin rakenteisiin. Ipsilateraaliset pikkuaivot ovat yleisiä. Troklea-tumakkeen tai sen juuren vaurioituminen aiheuttaa kontralateraalisen ylemmän vinon halvauksen. Yksipuolinen troklea-tumakkeen tai sen juuren vaurioituminen ennen sen yhtymäkohtaa etummaiseen ydinjatkeeseen sympaattisten kuitujen kanssa voi aiheuttaa ipsilateraalisen Hornerin oireyhtymän ja kontralateraalisen ylemmän vinon halvauksen. Yksipuolinen mesenkefaalinen vaurio troklea-tumakkeessa (tai sen kuituissa ennen yhtymäkohtaa) ja mediaalisessa pitkittäisessä faskiculuksessa voi aiheuttaa ipsilateraalisen internukleaarisen oftalmoplegian ja kontralateraalisen ylemmän vinon halvauksen. Ylemmän colliculuksen ja pretroklea-tumakkeen tai juuren vaurioituminen voi aiheuttaa kontralateraalisen suhteellisen afferenttisen pupillipuutoksen ilman näköhäiriöitä ja kontralateraalisen ylemmän vinon halvauksen. Ylemmän vinon lihaksen kahdenvälistä halvausta, johon liittyy toispuoleisen spinotalamusradan vaurioitumisen oireita, on kuvattu pienen spontaanin verenvuodon kera mesenkefaalisen tegmentumin alueella.

Eristetyllä myokymia obliquus superior -lihaksella on yleensä hyvänlaatuinen kulku (mutta sitä on kuvattu myös merkkinä keskiaivojen tegmentumin vauriosta), eikä siihen liity tämän lihaksen halvaantumisen oireita.

[ 1 ], [ 2 ]