Psoriaasin hoito: valohoito, paikallinen ja systeeminen hoito.

Psoriaasin hoitovaihtoehdot vaihtelevat ja niihin kuuluvat ihoa pehmentävät aineet, salisyylihappo, tervavalmisteet, antraliini, glukokortikoidit, kalsipotrioli, tatsaroteeni, metotreksaatti, retinoidit, immunosuppressantit, immunoterapeuttiset aineet ja valohoito.

Valohoito

Valohoitoa käytetään yleisesti laaja-alaisen psoriaasin hoitoon. Vaikutusmekanismi on tuntematon, vaikka UVB-säteet estävät DNA-synteesiä. Valohoito psoraleenilla ja ultravioletti A -säteilyllä, metoksipsoraleenin oraalinen käyttö, valoherkistäjät, joihin liittyy altistuminen pitkille UVA-aalloille (330-360 nm). Valohoidolla on antiproliferatiivinen vaikutus ja se auttaa normalisoimaan keratinosyyttien erilaistumista. Valohoidon alkuannos on pieni, mutta sitä voidaan myöhemmin suurentaa. Lääkkeiden tai UVA-annostus voi aiheuttaa vakavia palovammoja. Vaikka tämä hoitomuoto on helpompi kuin paikallisten aineiden käyttö, pitkäaikainen remissio on mahdollinen, mutta toistuva hoito voi aiheuttaa ihosyöpää. Suun kautta otettavilla retinoideilla tarvitaan vähemmän UV-säteitä. Kapeaspektrinen UVB on tehokas hoito eikä vaadi psoraleenia. Eksimeerilaserhoito on eräänlainen valohoito, jossa käytetään erittäin kapeaa pitkäaaltoista spektriä.

Systeeminen (yleinen) fotokemoterapia (PUVA-hoito). Jos PTC:lle ei ole vasta-aiheita, potilaan ihon herkkyys ultraviolettisäteilylle määritetään välttämättä. Tätä varten käytetään bioannosta eli MED:iä (minimaalinen eryteeman annos), eli säteilytyksen lyhintä kestoa, jolla ihossa ilmenee selkeästi määriteltyä punoitusta. Bioannos ilmaistaan minuutteina tai energiamääränä pinta-alayksikköä kohti: mJ/cm2 ⁽ UV-B) tai J/cm2 ^. PUVA-hoito on tehokkainta psoriaasin mauttomassa muodossa. Ihon puhdistuminen psoriaattisista ihottumista 75–90 % havaitaan 15–20 PUVA-hoitokerran jälkeen.

Selektiivinen valohoito (SPT). SPT:ssä käytetään keskiaaltoisia ultraviolettisäteitä (UV-B) aallonpituudella 315–320 nm. Hoito aloitetaan UV-B-annoksella 0,05–0,1 J/cm² ^käyttäen menetelmää, jossa säteilytetään 4–6 kertaa viikossa ja UV-B-annosta lisätään asteittain 0,1 J/cm² ^jokaisella seuraavalla hoitokerralla. Hoitojakso sisältää yleensä 25–30 toimenpidettä.

Aromaattiset retinoidit (AR). Neotigazonia käytetään 0,5 mg:n annoksella potilaan painokiloa kohden. Tarvittaessa lääkkeen annosta voidaan nostaa 1 mg:aan potilaan painokiloa kohden päivässä. Hoitojakso kestää 6-8 viikkoa. Neotigazonilla on hyvä terapeuttinen vaikutus psoriaattisen niveltulehduksen, kämmenten ja jalkapohjien psoriaasin sekä kynsilevyjen psoriaattisten vaurioiden hoidossa.

Re-PUVA-hoito. Tämä hoitomenetelmä perustuu PUVA-hoidon ja AR:n yhdistettyyn käyttöön. Tässä tapauksessa UFO:n ja AR:n annos pienenee merkittävästi (lähes puoleen annoksesta). Re-PUVA-hoidolla on selvä terapeuttinen vaikutus psoriaattisen erytroderman (akuuttien oireiden poistamisen jälkeen), pitkittyneen ja vaikean mauttoman psoriaasin sekä psoriaattisen niveltulehduksen hoidossa.

Paikallisesti käytettävät lääkkeet psoriaasiin

Ulkoisesti käytettävien psoriaasin hoitoaineiden valikoima on laaja ja riippuu taudin vaiheesta ja kliinisestä muodosta. Paikallisten valmisteiden käyttö vähentää tulehdusta, kuoriutumista ja ihon tunkeutumista. Tällaisia valmisteita ovat salisyylihappoa (2 %), rikkiä (2–10 %), ureaa (10 %), digranolia (0,25–3 %) sisältävät voiteet ja kermat, sekä glukokortikoidivoiteet, -voiteet (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen jne.) ja -voiteet (päänahan vaurioihin) taudin vaiheesta ja kliinisestä kulusta riippuen. Paikalliset immunomodulaattorit (elidel, protopic) ja kalsipatrioli sekä sytostaattien käyttö ovat myös tehokkaita.

Pehmentäviä aineita ovat voiteet, salvat, vaseliini, parafiini ja kasviöljyt. Ne vähentävät hilseilyä ja ovat tehokkaimpia, kun niitä käytetään kahdesti päivässä tai heti kylvyn jälkeen. Leesiot voivat punoittaa hilseilyn hävittyä. Pehmentävät aineet ovat turvallisia ja niitä tulisi käyttää lievissä tai kohtalaisissa tapauksissa.

Salisyylihappo on keratolyytti, joka pehmentää hilseilyä, helpottaa sen poistamista ja lisää muiden tuotteiden imeytymistä. Tämä on erityisen hyödyllinen päänahan hoidossa, sillä ihon hilseily voi olla melko vakavaa.

Psoriaasin alatyypit

Alatyyppi	Kuvaus	Hoito ja ennuste
Pisarapsoriaasi	Lukuisien, halkaisijaltaan 0,5–1,5 cm:n kokoisten plakkien äkillinen ilmaantuminen lasten ja nuorten keholle streptokokkinielutulehduksen jälkeen	Hoito: Antibiootit streptokokki-infektioon Ennuste: Hyvä jatkuvalla hoidolla
Psoriaattinen erytroderma	Laajalle levinneen eryteeman asteittainen tai äkillinen kehittyminen plakin muodostumisen kanssa tai ilman. Useimmiten johtuen paikallisesti tai systeemisesti käytettävistä glukokortikoideista tai valohoidosta.	Hoito: voimakkaat systeemiset lääkkeet (esim. metotreksaatti, siklosporiini) tai intensiivinen paikallishoito. Terva, antraliini ja valohoito voivat aiheuttaa pahenemisvaiheita. Ennuste: hyvä, jos aiheuttavat tekijät poistetaan.
Yleistynyt pustulaarinen psoriaasi	Äkillinen laajalle levinnyt eryteema ja märkärakkuloiden muodostuminen	Hoito: systeemisten retinoidien käyttö Ennuste: mahdollinen kuolema sydänpysähdyksen vuoksi
Kämmenten ja jalkapohjien märkäinen psoriaasi	Kämmeniin ja jalkapohjiin ilmestyy vähitellen syviä märkärakkulia, jotka voivat olla kivuliaita ja toimintakykyä heikentäviä. Tyypillistä ihottumaa ei välttämättä esiinny.	Hoito: systeemisten retinoidien käyttö
Suurten poimujen psoriaasi	Nivustyrä, pakarat, kainalot, rintalastan alapuoli, korvan takaosa ja penis ilman poistamatonta esinahkaa. Halkeamia voi muodostua leesioiden keskelle tai reunoille.	Hoito: paikallisesti käytettävät minimaalisesti aktiiviset glukokortikoidit. Terva tai antraliini voivat aiheuttaa ärsytystä.
Kynsien psoriaasi	Kynsilevyn kuoppaisuus, rakeiden muodostuminen, laikukkuus, värjäytyminen ja/tai paksuuntuminen, johon voi liittyä irtoamista (onykolyysi). Voi muistuttaa sieni-infektiota. Esiintyy 30–50 %:lla muita psoriaasin muotoja sairastavista potilaista.	Hoito: reagoi hyvin systeemiseen hoitoon. Mahdollinen glukokortikoidien anto leesioon. Ennuste: yleensä huonosti hoidettavissa.
Akrodermatiitti gallopeau	Raajojen distaalisten osien, joskus vain yhden sormen, vauriot, joiden jälkeen muodostuu suomuja	Hoito: systeemisten retinoidien, kalsipotriolin käyttö

Kivihiilitervaa sisältävät voiteet, liuokset ja shampoot ovat tulehdusta estäviä ja vähentävät keratinosyyttien lisääntymistä. Tervavalmisteet levitetään yleensä yöllä ja pestään pois aamulla, ja niitä voidaan käyttää myös yhdessä paikallisten glukokortikoidien kanssa tai luonnollisen tai keinotekoisen ultravioletti B -valon (280–320 nm) kanssa, jolloin altistusta lisätään asteittain (Gekkermanin hoito-ohjelma).

Antraliini on paikallisesti käytettävä aine, jolla on antiproliferatiivinen ja tulehdusta estävä vaikutus, jonka mekanismia ei tunneta. Tehokas annos on 0,1 % voide tai -voide, jonka pitoisuus kasvaa 1 %:iin. Antraliini voi aiheuttaa ihon ärsytystä ja värjäytymistä, joten varovaisuutta on noudatettava sitä käytettäessä ihon naarmuille. Ärsytystä ja värjäytymistä voidaan välttää, jos antraliini poistetaan 20–30 minuuttia levittämisen jälkeen. Liposomaalista antraliinia käytettäessä epämukavuus on paljon vähäisempää.

Glukokortikoideja käytetään yleensä paikallisesti, mutta niitä voidaan antaa myös leesion sisään. Systeemiset glukokortikoidit voivat kiihdyttää märkäisen psoriaasin etenemistä, eikä niitä tule käyttää missään psoriaasin muodossa. Paikallisesti käytettäviä glukokortikoideja käytetään kaksi kertaa päivässä, joskus antraliinin tai kivihiilitervan kanssa, nukkumaanmenoaikaan. Glukokortikoidit ovat tehokkaimpia, kun niitä käytetään yöllä okklusiivisten sidosten kanssa. Voiteita levitetään päivällä ilman sidoksia. Glukokortikoidin tehon valinta määräytyy leesion laajuuden mukaan. Leesion parantuessa glukokortikoideja tulisi käyttää harvemmin tai pienemmällä teholla strioiden ja telangiektasioiden muodostumisen minimoimiseksi. Ihannetapauksessa noin kolmen viikon kuluttua glukokortikoidit tulisi korvata pehmentävillä voiteilla 1–2 viikon ajan. Tämä rajoittaa glukokortikoidien annostusta ja estää takyfylaksiaa. Paikallisesti käytettävät glukokortikoidit ovat kalliita, koska koko kehon hoitoon tarvitaan suurempia lääkemääriä (noin 30 grammaa). Glukokortikoidien käyttö pitkään suurilla kehon pinnoilla voi pahentaa tilaa. Pieniin, infiltraatteihin, paikallisiin tai laajalle levinneisiin leesioihin tehokkaat glukokortikoidit ovat tehokkaita, kun okkluusiosidokset asetetaan yöllä ja vaihdetaan aamulla. Relapsi tapahtuu nopeammin paikallisten glukokortikoidien lopettamisen jälkeen kuin muilla aineilla.

Kalsipotrioli on D-vitamiinianalogi, joka auttaa normalisoimaan keratinosyyttien proliferaatiota ja keratinisaatiota. Sitä voidaan käyttää yhdessä paikallisten glukokortikoidien kanssa (esimerkiksi kalsipotriolia voidaan käyttää arkisin ja glukokortikoideja viikonloppuisin).

Tazaroteeni on paikallinen retinoidi, joka on glukokortikoideja vähemmän tehokas, mutta hyödyllinen lisälääkkeenä.

Psoriaasin systeeminen hoito

Suun kautta otettava metotreksaatti on tehokkain hoito psoriaasin vaikeissa muodoissa, erityisesti psoriaattisessa niveltulehduksessa tai psoriaattisessa erytrodermassa tai märkäisessä psoriaasissa, jotka eivät reagoi paikallisiin lääkkeisiin tai psoraleeni- ja ultravioletti A -valohoitoon.

Metotreksaatti estää epidermaalisten solujen lisääntymistä. Verenkuvaa, munuaisten toimintaa ja maksan toimintaa on seurattava jatkuvasti. Annostus vaihtelee, joten vain tähän alaan erikoistunut lääkäri voi määrätä metotreksaattia. Metotreksaattia käytetään laajalti erityisen vaikeiden refraktaarisen psoriaasin (niveltulehdus, märkäinen, erytroderma) ja muiden lymfoproliferatiivisten prosessien hoidossa. Sitä määrätään yleensä päivittäin kahtena annoksena suun kautta 2,5 mg tai 5 mg kerran päivässä lihaksensisäisesti 5 päivän ajan, minkä jälkeen pidetään 3 päivän tauko. Toisen hoitosuunnitelman mukaan metotreksaattia otetaan enintään 25 mg:n annoksina suun kautta tai 25-30 mg lihaksensisäisesti tai laskimonsisäisesti kerran viikossa. Psoriaasin kliinisen remission saavuttamiseksi suoritetaan yleensä 4 tai 5 tällaista sykliä. Kliininen kokemus osoittaa, että metotreksaatilla (EBEWE) on korkean terapeuttisen vaikutuksen ohella vähemmän sivuvaikutuksia. Sivuvaikutusten välttämiseksi on suositeltavaa yhdistää se kalsiumfolinaattiin.

Systeemisten retinoidien (asitretiini, isotretinoiini) käyttö voi olla tehokasta psoriasis vulgariksen, märkäisen psoriaasin (jossa isotretinoiini on parempi vaihtoehto) ja kämmenten ja jalkojen psoriaasin pitkittyneessä kulussa. Teratogeenisen vaikutuksen ja asitretiinin pitkäaikaisen läsnäolon vuoksi raskaana olevien naisten ei tule käyttää sitä, ja raskautta tulee välttää vähintään 2 vuoden ajan hoidon lopettamisen jälkeen. Isotretinoiinin käyttöön liittyy myös raskautta koskevia rajoituksia, mutta se ei pysy elimistössä yli 1 kuukautta. Pitkäaikainen hoito voi aiheuttaa laajalle levinnyttä idiopaattista luuston hyperostoosia.

Syklosporiini on immunosuppressantti, jota voidaan käyttää psoriaasin vaikeiden muotojen hoitoon. Hoitojakso kestää useita kuukausia (joskus jopa vuoden) vuorotellen muiden hoitomuotojen kanssa. Munuaisiin kohdistuva vaikutus ja pitkäaikainen vaikutus immuunijärjestelmään estävät pitkäaikaisen käytön. Syklosporiini A:ta (Sandimmune-Neoral) määrätään suun kautta annoksella 3-4 mg/kg/vrk. Syklosporiini on tarkoitettu potilaille, joilla on vaikea psoriaasi, kun perinteinen hoito on tehotonta tai muille hoitomenetelmille on vasta-aiheita.

Muut immunosuppressantit, kuten virtsahappo, 6-tioguaniini ja mykofenolaattimofetiili, eivät ole täysin turvallisia ja niitä käytetään vain itsepäiseen psoriaasiin.

Immunoterapeuttisiin aineisiin kuuluvat tuumorinekroositekijä (TNF)-alfa-estäjät (etanersepti ja infliksimabi), alefasepti ja efalitsumabi. TNF-alfa-estäjien on osoitettu hoitavan psoriasista, mutta niiden turvallisuutta tutkitaan vielä. Alefasepti on rekombinantti ihmisen proteiiniseos, joka koostuu CD2:sta, joka on sitoutunut leukosyyttien funktionaaliseen assosioituneeseen antigeeniin (LFA) tyyppi 3, ja ihmisen IgG:n Fc-osasta _. Alefasepti vähentää muisti-T-solujen määrää vaarantamatta T-solujen määrää ja ehkäisee tehokkaasti plakkien muodostumista. Efalitsumabi on monoklonaalinen vasta-aine, joka sitoutuu kilpailevasti CD 11a:han, joka on LFA-1:n alaryhmä, estäen siten T-solujen aktiivisuuden.

Glukokortikoideja määrätään märkäiseen, nivelpsoriaasiin ja psoriaattiseen erytrodermaan, kun muut systeemisen hoidon menetelmät ovat vasta-aiheisia potilaalle, ovat osoittautuneet vähemmän tehokkaiksi tai eivät ole tehonneet lainkaan. Prednisolonin sijaan on suositeltavaa käyttää triamsinolonia tai deksametasonia. Hormoniannos määritetään yksilöllisesti psoriaasin vaikeusasteen ja kliinisen kulun mukaan. Yleensä määrätään pieniä (25–30 mg/vrk) tai keskisuuria (40–50 mg/vrk) annoksia.

Viime vuosina on kehitetty ja otettu kliiniseen käytäntöön perustavanlaatuisesti uusia lääkeryhmiä, joita kutsutaan "biologisiksi" aineiksi. Ne vaikuttavat selektiivisesti tiettyihin taudin patogeneesin osiin ja minimaalisessa määrin immuunijärjestelmän normaaliin toimintaan. Infliksimabi ja etanersepti estävät tuumorinekroositekijä alfan (TNF-a) toimintaa, vähentävät sen aktiivisuutta ja seurauksena tulehdusprosessi leesiossa vähenee. Nämä lääkkeet on hyväksytty psoriaasin ja psoriaattisen niveltulehduksen hoitoon. Muut "biologiset" aineet - ezfalitsumabi ja alefasepti - ovat T-soluantagonisteja ja vastaavasti estävät näiden solujen toimintaa. Ne on tarkoitettu vain psoriaasin hoitoon.

Psoriasiksen hoidon valinta

Tiettyjen lääkkeiden ja yhdistelmien valinta vaatii tiivistä yhteistyötä potilaan kanssa ja pitää mielessä mahdolliset haittavaikutukset. Ei ole olemassa yhtä ihanteellista yhdistelmää, vaan yksinkertaisia hoitoja tulisi noudattaa. Monoterapiaa suositellaan, mutta myös yhdistelmähoitoa käytetään usein. Rotaatiohoidossa yksi hoito korvataan toisella 1–2 vuoden kuluttua kroonisen käytön haittavaikutusten vähentämiseksi ja tautiresistenssin hallitsemiseksi. Peräkkäisessä hoidossa käytetään aluksi tehokkaita aineita (esim. siklosporiinia) nopeiden tulosten saavuttamiseksi, minkä jälkeen käytetään turvallisempia aineita.

Lievää psoriaasia voidaan hoitaa pehmentävillä aineilla, keratolyyteillä, kivihiilitervalla, paikallisesti käytettävillä glukokortikoideilla, kalsipotriolilla ja/tai antraliinilla yksinään tai yhdistelmänä. Auringolle altistumista voidaan käyttää, mutta se voi pahentaa tilaa.

Valohoitoa tai suun kautta otettavia lääkkeitä tulisi käyttää keskivaikean plakkipsoriaasin hoitoon. Immunosuppressantteja käytetään taudin nopeaan ja lyhytaikaiseen hallintaan sekä vakavissa tapauksissa. Immunoterapiaa käytetään keskivaikeissa tai vaikeissa tapauksissa, jotka eivät ole reagoineet muihin hoitoihin.

Päänahan plakkeja on vaikea hoitaa, eivätkä ne tehoa systeemiseen hoitoon, koska karvat häiritsevät lääkkeen levittämistä ja suojaavat ihoa UV-säteiltä. Päänahkaan voidaan hieroa 10-prosenttista salisyylihappoliuosta mineraaliöljyssä ennen nukkumaanmenoa käsin tai hammasharjalla, peittää sitten suihkumyssyllä imeytymisen tehostamiseksi ja kontaminaation välttämiseksi ja pestä pois aamulla. Kosmeettisesti hyväksyttävämpiä glukokortikoidiliuoksia voidaan käyttää päivän aikana. Psoriaasin hoitoa tulee jatkaa, kunnes vaste on saavutettu. Jos plakit jatkuvat, voidaan käyttää leesioon annettavia triamsinoloniasetonidin injektioita suolaliuoksessa (2,5 tai 5 mg/ml) leesion koosta ja vakavuudesta riippuen. Injektiot voivat johtaa paikalliseen surkastumiseen, joka on yleensä korjaantuva.