Kurkunpään syöpä - hoito

Sairaalahoidon indikaatiot

Kurkunpään syöpä tai sen epäily ovat merkkejä sairaalahoidosta.

Kurkunpään syövän hoitotavoitteet

Kurkunpään syövän hoidon suunnittelun erityispiirre on se, että potilaan parantamisen lisäksi on myös palautettava kurkunpään ääni-, hengitys- ja suojatoiminnot. Taudin alkuvaiheessa täydellinen toipuminen voidaan saavuttaa sädehoidon, elintärkeiden leikkausten tai näiden menetelmien yhdistelmän avulla.

Alkuperäisen hoitosuunnitelman toteuttamiseen ei tarvitse suhtautua dogmaattisesti. Sädehoidon aikana paljastuu yksi kasvaimen merkittävimmistä ominaisuuksista – sädeherkkyys. Alkuperäistä hoitosuunnitelmaa mukautetaan sen vakavuudesta riippuen.

Hoitosuunnittelu tulisi suorittaa kirurgien, sädehoidon terapeuttien ja kemoterapeuttien konsultaatioissa. Tarvittaessa konsultaatioon kutsutaan osallistumaan endoskopisteja, radiologeja ja patologeja. Hoitosuunnitelman keskustelemiseksi tarvitaan tietoa kasvaimen sijainnista kurkunpäässä, sen rajoista, leviämisestä viereisiin osiin, preepiglottisesta ja periglottisesta tilasta, kasvumuodosta, histologisen rakenteen piirteistä ja morfologisesta erilaistumisesta. Hoidon aikana näihin kriteereihin lisätään tietoa kasvaimen säteilyherkkyydestä, jolloin arvioidaan kasvaimen pienenemisastetta sädehoidon aikana. Preoperatiivisen sädehoidon jälkeisen biopsian tai leikkauksen jälkeisen mikroskooppisen tutkimuksen aikana tämän kriteerin arvioinnin oikeellisuutta voidaan tarkistaa kasvaimen sädepatologisen asteen määrittämisessä.

Kurkunpään syövän lääkkeetön hoito

Keskikurkunpään syövän T1-T2 säteilyherkkyys on korkea, joten hoito aloitetaan sädehoidolla. Leikkausta edeltävä sädehoito (säteilyannos 35-40 Gy) ei heikennä kudosten paranemista, jos sen jälkeen tehdään leikkaus. Tapauksissa, joissa kasvaimen pienenemisaste on yli 50 % sen alkuperäisestä tilavuudesta ja loppuosa on pieni, sädehoitoa jatketaan kahden viikon kuluttua, kunnes terapeuttinen annos (60-65 Gy) on saavutettu. Morfologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että 3-4 viikkoa leikkausta edeltävän sädehoitoannoksen jälkeen kasvain alkaa toipua säteilyresistenttien solujen ansiosta: mikä tasoittaa sädehoidon leikkausta edeltävää vaikutusta. Tässä suhteessa hoitovaiheiden välinen aika ei saisi ylittää kahta viikkoa.

On huomattava, että täyden sädehoidon annoksen jälkeen suoritettava kirurginen toimenpide on täynnä riskiä sairastua leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin, jotka johtavat fisteleiden muodostumiseen, pääsuonten eroosioon, pidentävät merkittävästi leikkauksen jälkeistä aikaa ja vaikeuttavat sen hoitoa.

Ääntähuulten syövän (T1-T2) hoidossa sädehoito annetaan kahdesta vastakkaisesta kentästä 90 asteen kulmassa: kentän korkeus on 8 cm ja leveys 6 cm. Alueellisten etäpesäkkeiden yhteydessä voidaan suositella takaa eteenpäin 110 asteen kulmassa olevia kenttiä.

Klassisten annosfraktiointitekniikoiden (2 Gy 5 kertaa viikossa) sijaan

Tällä hetkellä käytetään tehokkaampaa menetelmää, jossa annos jaetaan 3,3 Gy:iin (1,65 Gy kustakin kentästä) kolme kertaa viikossa. Tällä menetelmällä kasvaimeen on mahdollista antaa 33 Gy:n annos 10 hoitokerrassa 22 päivän aikana, mikä vastaa teholtaan 40 Gy:tä. Radikaaliohjelman mukaisesti jatkettaessa sädehoitoa annetaan toisessa vaiheessa kasvaimeen vielä 25 Gy. Tässä tapauksessa käytetään klassista annoksen fraktiointia 2 Gy:llä viisi kertaa viikossa hellävaraisempana menetelmänä. Tämä auttaa välttämään rustovaurioita ja kondroperikondriitin kehittymistä.

Normaaleissa olosuhteissa (ilmassa) suoritettavan sädehoidon lisäksi on kehitetty hyperbaarisissa hapetusolosuhteissa tapahtuva sädehoitomenetelmä. Tämän menetelmän etuina preoperatiivisessa säteilytyksessä pidetään kasvaimen säteilyvaurioiden lisääntymistä, säteilytysvolyymiin kuuluvien normaalikudosten säteilyvaurioiden vähenemistä ja säteilyepiteelitulehduksen esiintyvyyden vähenemistä.

Hyperbaarisen hapetuksen käyttö mahdollisti kokonaisfokaalisen annoksen pienentämisen 23,1 Gy:iin (7 hoitokertaa à 3,3 Gy) preoperatiivisen sädehoidon aikana, mikä vastaa 30 Gy:tä klassisessa fraktioinnissa tapauksissa, joissa alun perin suunnitellaan yhdistelmähoitoa kurkunpään resektiolla. Sädepatofyysin morfologinen tutkimus osoitti, että näiden potilaiden patofyysin III aste oli kaksi kertaa suurempi kuin 33 Gy:n annoksen jälkeen ilmassa. Tällaiset havainnot toimivat perustana itsenäisen sädehoidon indikaatioiden laajentamiselle hyperbaarisissa hapetusolosuhteissa radikaalin ohjelman mukaisesti.

Vestibulaarisen kurkunpään syövän T1-T2 tapauksessa hoito tulisi aloittaa sädehoidolla. Säteilykentän yläraja nostetaan alaleuan vaakasuoran haaran yläpuolelle 1,5-2 cm. Annosfraktiointitekniikka ja kokonaisfokaaliannosten taso preoperatiivisen sädehoidon ja radikaalin ohjelman mukaisen säteilytyksen aikana kurkunpään kaikissa osissa ovat identtiset. Jos preoperatiivisen annoksen (40 Gy) sädehoidon jälkeen kasvain pienenee merkityksettömästi (alle 50 %), suoritetaan kurkunpään vaakasuora resektio.

Vestibulaarisen kurkunpään syövän (T3-T4) hoito aloitetaan kemoterapialla. Kahden kemoterapiajakson jälkeen annetaan sädehoitoa preoperatiivisella annoksella.

Lopullinen hoitotaktiikka määritetään, kun kasvainta on sädetetty 40 Gy:n annoksella. Potilaalle tehdään kurkunpään resektio, jos jäännöskasvain on pieni, ja kurkunpään poisto, jos kasvain on suuri; etummaisessa kommissurassa, subkommissuraalisessa alueessa, kurkunpään kammiossa ja arytenoidirustossa sijaitsevat kasvaimet ovat yleensä sädehoidolle vastustuskykyisiä. Näiden kurkunpään osien vaurioiden havaitsemista pidetään vakuuttavana argumenttina ja leikkauksen etuna.

Subglottisen kurkunpään syövän TT-T2 hoito aloitetaan myös sädehoidolla. Sen tuloksia arvioidaan preoperatiivisen 40 Gy:n sädeannoksen jälkeen. Jos kasvain pienenee alle 50 %, tehdään leikkaus.

Alueellisten etäpesäkkeiden alueet sisällytetään sädehoitoon kurkunpään syövän pre- tai postoperatiivisen sädehoidon aikana.

Trakeostomian läsnäolo ei ole este sädehoidolle: se kuuluu sädehoidon piiriin.

Kurkunpään syövän lääkehoito

Kemoterapiaa annetaan potilaille, joilla on laajalle levinnyt kurkunpään supraglottisen osan syöpä (kielen tyven, kurkunpään ja nielun sekä kaulan pehmytkudosten vauriot). Kurkunpään subglottisen ja äänialan osan syövän tapauksessa kemoterapia on tehoton.

Neoadjuvantti kemoterapia koostuu kahdesta identtisestä hoitojaksosta, joiden välillä on yhden päivän tauko. Jokainen hoitojakso sisältää:

• Päivä 1. Sisplatiini annoksella 75 mg/m2 hyperhydraation ja tehostetun diureesin taustalla ^.
• päivinä 2–5 fluorourasiilia annoksella 750 mg/ ^m².

Kurkunpään syövän kirurginen hoito

Jos keskimmäisen T1-T2-lohkon syövän sädehoitoresistenssi havaitaan hoidon toisessa vaiheessa preoperatiivisen 40 Gy:n sädehoidon jälkeen (ilmassa), suoritetaan elintärkeiden leikkausten hoito. Ääntämisalueen kurkunpään syövän tapauksessa, jos kasvain ei ulotu etummaiseen komissuuriin ja rustoon, suoritetaan kurkunpään lateraalinen resektio. Jos kasvain ulottuu etummaiseen komissuuriin, suoritetaan anterolateraalinen resektio. On huomattava, että kirurginen menetelmä (kurkunpään resektio) itsenäisenä menetelmänä antaa vertailukelpoisia tuloksia. Tässä tapauksessa potilaan parantaminen ilman leikkausta sädehoidolla, joka voi säilyttää hyvän äänenlaadun, on kuitenkin poissuljettu.

Kurkunpään keskiosan T3-T4-syövän tapauksessa ensimmäisessä vaiheessa tehdään kemosädehoitoa tai sädehoitoa ja loppuvaiheessa kurkunpään poisto. Viime vuosina on kehitetty elintä säilyttäviä leikkauksia T3-syövälle, mutta ne suoritetaan tiukkojen käyttöaiheiden mukaisesti. T3-syövän parantaminen sädehoidon avulla on mahdollista vain 5–20 %:lla potilaista.

Kurkunpään resektioon TG:ssä endoproteeseilla on kehitetty tekniikka.

Leikkauksen indikaatiot:

• vaurio toisella puolella siirtymällä etummaiseen kommissuuriin ja toisella puolella yli 1/3:n verran säilyttäen samalla arytenoidiruston;
• Kolmen kurkunpään osan vaurio toisella puolella, subglottisen alueen infiltraatio, joka vaatii ringoidruston resektiota.

Kurkunpään arpikudoksen välttämiseksi sen luumen muodostetaan vinyylipyrrolidonin ja akrylaatin pohjalta valmistetulle, antiseptisellä aineella kyllästetylle tai lääketieteellisestä silikonista valmistetulle putkimaiselle proteesille. Kolmen tai neljän viikon kuluttua resektoidun kurkunpään luumenin rungon muodostumisesta proteesi poistetaan suun kautta.

Subglottisen kurkunpään syövän T3-T4 tapauksessa preoperatiivista sädehoitoa ei suoriteta, koska potilailla on ennen hoidon aloittamista huomattava kurkunpään luumenin ahtauma tai sen kehittymisen riski sädehoidon aikana on suuri. Hoito aloitetaan kurkunpään poistolla 5-6 henkitorven renkaalla. Sädehoito suoritetaan leikkauksen jälkeisenä aikana.

Kurkunpään uusiutuvan syövän pääasiallinen hoitomenetelmä on kirurginen toimenpide. Leikkauksen laajuus (resektiosta kurkunpään poistoon) suunnitellaan kasvaimen leviämisen laajuuden, kasvumuodon ja morfologisen erilaistumisen perusteella.

Ennaltaehkäiseviä leikkauksia (ilman palpoitavia ja ultraäänellä havaittavia etäpesäkkeitä) suoritetaan syvän endofyyttisen kasvaimen kasvun yhteydessä, johon liittyy kurkunpään ruston tuhoutuminen, sekä kasvaimen leviämisen yhteydessä kurkunpään ja nielun alueille, kilpirauhaseen ja henkitorveen.

Alueellisten etäpesäkkeiden läsnä ollessa suoritetaan imusolmukkeiden ja kaulakudoksen faskiaalinen poisto. Jos kasvain kasvaa sisäiseen kaulalaskimoon tai sternocleidomastoideuslihakseen, nämä anatomiset rakenteet resektoidaan (Krailin leikkaus). Jos kurkunpään syöpää sairastavan potilaan keuhkoissa ja maksassa havaitaan yksittäisiä etäpesäkkeitä, ratkaistaan kysymys niiden mahdollisesta poistamisesta.

Lisähallinta

Konservatiivisen ja kirurgisen hoidon jälkeen potilaat tarvitsevat huolellista säännöllistä ja pitkäaikaista seurantaa. Seuranta tapahtuu kuukausittain ensimmäisen kuuden kuukauden aikana, 1,5–2 kuukauden välein toisen kuuden kuukauden aikana, 3–4 kuukauden välein toisen vuoden aikana ja 4–6 kuukauden välein kolmantena–viidentenä vuonna.

Äänen toiminnan menetys kurkunpään poiston jälkeen on yksi yleisimmistä syistä, miksi potilaat kieltäytyvät tästä leikkauksesta. Nykyään puheterapiamenetelmä äänen toiminnan palauttamiseksi on yleistynyt.

Menetelmällä on kuitenkin useita haittoja: vaikeudet hallita tekniikkaa, jossa nielemällä ilmaa ruokatorveen ja työntämällä sitä ulos ääntämisen aikana, pieni ruokatorvi (180–200 ml) ilmasäiliönä, kohonnut verenpaine tai nielun supistavien lihasten kouristus. Tällä menetelmällä hyvä äänenlaatu voidaan saavuttaa 44–60 %:lla potilaista.

Merkittävästi parannettu kurkunpään poiston jälkeinen äänen kuntoutusmenetelmä on vapaa näistä puutteista. Se perustuu henkitorven ja ruokatorven välisen suntin romahtamiseen, jonka kautta voimakas ilmavirtaus keuhkoista tunkeutuu ruokatorveen ja nieluun. Ilmavirtaus työntää pois nielu-ruokatorvi-segmentin eli äänigeneraattorin värähtelyaktiivisuuden. Suntin luumeniin sijoitettu ääniproteesi kuljettaa ilman keuhkoista ruokatorveen ja estää nesteiden ja ruoan pääsyn vastakkaiseen suuntaan.

Akustinen analyysi paljasti henkitorven ja ruokatorven välisen äänen (ääniproteeseja käytettäessä) merkittäviä etuja ruokatorven ääneen verrattuna. Tällä menetelmällä saavutettiin hyvä äänenlaatu 93,3 %:lla potilaista.

Siksi kurkunpään syövän leikkausten jälkeen äänen toiminnan palauttaminen on välttämätöntä.