Rasvan assimilaation piirteet mahasyöpäpotilailla gastrektomian jälkeen

Mahalaukun syöpä on ruoansulatuskanavan onkologisen sairastuvuuden johtava syy, ja kirurginen menetelmä on kultastandardi sen radikaalissa hoidossa. Gastrektomian osuus mahalaukun syövän kirurgisista toimenpiteistä on 60–70 %, kun taas onkologisesta näkökulmasta perustelluin ja yleisimmin käytetty vaihtoehto ruoansulatuskanavan rekonstruoinnissa on silmukkamahaleikkaus, jossa ruoka ruokatorvesta menee suoraan tyhjäsuoleen ohittaen pohjukaissuolen. Mahan täydellisen poiston jälkeen ei ainoastaan kehity uusia anatomisia suhteita, luonnollinen ruoan säiliö menetetään peruuttamattomasti, mahalaukun liikkuvuus, joka varmistaa ruoan rytmisen virtauksen, häviää, vaan myös otettu ruoka käsitellään suolahapolla, mikä lopulta vaikuttaa sen tärkeimpien ainesosien imeytymiseen. Koska koko ruoansulatusjärjestelmän toiminnalle on kehittynyt uusia olosuhteita, yksi gastrektomian jälkeisistä kompensaatiomekanismeista on lisääntynyt suolistohormonien muodostuminen ja suolistoentsyymien erityksen lisääntyminen tyhjäsuolen alkuosien limakalvoilla, mikä varmistaa ruoan hajoamisen. Katalyyttinä tässä tapauksessa toimii syöty ruoka, joka vaikuttaa tyhjäsuolen limakalvon laajaan reseptorikenttään. Maksan ja haiman rytmin normalisoinnin välttämätön edellytys on ruoan pitkäaikainen vaikutus tyhjäsuolen limakalvon reseptorikenttään.

Ruoansulatuskanavan sopeutumisen ongelmiin perehtyneiden tutkijoiden mukaan mahalaukun täydellisen poiston jälkeen joitakin ruoansulatushäiriöitä voidaan ehkäistä luomalla tyhjäsuolen alkuosaan ruokasäiliö, joka suorittaa useita toimintoja, joista tärkeimpiä ovat ruoan kertymisen ja rytmisen kulkeutumisen varmistaminen suolistoon. Tähän mennessä on ehdotettu suuri määrä menetelmiä nautitun ruokasäiliön palauttamiseksi, ja jotkut kirjoittajat puhuvat suoraan niin sanotun keinotekoisen mahalaukun luomisesta. Suuri osa ehdotetuista gastroplastiavaihtoehdoista korostaa kuitenkin vain epätyydyttäviä toiminnallisia tuloksia ja tarvetta etsiä uusia rekonstruktiomenetelmiä. Yksi tärkeimmistä kriteereistä ruoansulatuskanavan jatkuvuuden palauttamiseksi gastrektomian jälkeen käytettyjen tiettyjen menetelmien eduille ja haitoista on aineenvaihdunnan häiriintymisen ja kompensaation asteen määrittäminen. Ruoansulatusprosesseja gastrektomian jälkeen, erityisesti proteiini- ja hiilihydraattiaineenvaihdunnan tilaa, on tutkittu varsin hyvin. Rasva-aineenvaihdunnan ominaisuuksista eri gastroplastiavaihtoehdoissa kirjallisuustiedot ovat niukat ja ristiriitaiset.

Tässä työssä keskityimme tutkimaan rasvan imeytymisen ominaisuuksia gastrektomiapotilailla vertaillen erilaisia rekonstruktiovaihtoehtoja, mukaan lukien uusi gastroplastian versio.

Tutkimuksemme tavoitteena oli selvittää rasvan imeytymisen ominaisuuksia mahalaukun syöpäpotilailla gastrektomisen jälkeen erilaisilla gastroplastioilla.

Tutkimukseen osallistui 152 mahasyöpäpotilasta, joille tehtiin gastrektomia erilaisilla gastroplastioilla. Potilaista 89 (58,6 %) oli miehiä ja 63 (41,4 %) naisia. Potilaiden keski-ikä oli 59,1 ± 9,95 vuotta (27–80 vuotta). Kaikki potilaat jaettiin kahteen vertailukelpoiseen seurantaryhmään. Potilaat jaettiin ryhmiin sokkoutetusti käyttäen kirjekuoria, joissa oli suosituksia gastroplastiatekniikasta gastrektomian aikana. Pääryhmään kuului 78 mahasyöpäpotilasta – 45 (57,7 %) miestä ja 33 (42,3 %) naista, jotka olivat iältään 58,8 ± 9,96 vuotta. Heille tehtiin uudentyyppinen gastroplastia gastrektomian rekonstruktiivisessa vaiheessa, jossa muodostetaan säiliö nautitulle ruoalle tyhjäsuolen alkuosaan. Kontrolliryhmään kuului 74 mahasyöpäpotilasta – 44 (59,6 %) miestä ja 30 (40,5 %) naista, jotka olivat iältään 59,7 ± 9,63 vuotta ja joille tehtiin gastrektomia perinteisellä silmukkamahalaukun leikkaustekniikalla, joka tunnetaan kirjallisuudessa Schlatter-menetelmänä.

Tutkimukset tehtiin potilaiden sairaalaan tullessa, leikkausta edeltävänä päivänä, ja saatuja tietoja pidettiin sekä alustavina että etäseurantajaksoina. Potilaiden tutkiminen sairaalaympäristössä tarjoaa korvaamattomia etuja, sillä se mahdollistaa laajan valikoiman laboratoriotutkimuksia ja ruoansulatuskanavan poikkeavuuksien täydellisen tunnistamisen. Siksi potilaamme otettiin sairaalaan kattavaa tutkimusta varten eri aikoina 6–36 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Dynaaminen toiminnallinen tutkimus etäseurantajaksoina tehtiin niille potilaille, joilla ei diagnosoitu etäpesäkkeitä tai kasvaimen uusiutumista ultraäänitutkimuksen, radiologisten, endoskooppisten tutkimusten ja tietokonetomografiatietojen jälkeen.

Olennainen edellytys oli kulutetun ruoan luonteen yhdenmukaisuus kaikkina ajanjaksoina. Molempien ryhmien potilaiden ravitsemus oli kolme kertaa päivässä ja se sisälsi sekaruokaa, joka sisälsi kaikkia tarvittavia ravintoaineita kohtuullisina mutta riittävinä määrinä, mukaan lukien 110–120 g proteiinia, 100–110 g rasvaa, 400–450 g hiilihydraatteja, joiden energiasisältö oli 3000–3200 kaloria.

Nykyiset rasva-aineenvaihdunnan tutkimusmenetelmät (radioisotooppimenetelmä radioisotooppileimatun elintarvikkeen imeytymis- ja erittymistuotteiden määrittämiseksi, veren seerumin lipidien määritys, kylomikronilaskenta, A-vitamiinin imeytymisen määritys) ovat erittäin monimutkaisia, työläitä ja vaikeasti saatavilla jokapäiväisessä käytännössä, ja saadut tulokset ovat joskus ristiriitaisia. Olemme käyttäneet yksinkertaista mutta hyvin ohjeellista menetelmää elintarvikkeiden tärkeimpien ainesosien imeytymisen määrittämiseksi koprologisen tutkimuksen perusteella perustana tutkittaessa elintarvikkeiden mukana tulevien rasvojen imeytymisen luonnetta. Ulosteessa olevista rasvatuotteiden jäämistä vain rasvahappojen suoloja esiintyy normaalisti pieninä määrinä. Neutraalia rasvaa ja rasvahappoja ei ole normaalissa ulosteessa. Heikentynyt rasvan imeytyminen - steatorrea - voi liittyä joko haiman entsyymien riittämättömään lipolyyttiseen aktiivisuuteen, heikentyneeseen sappinesteen virtaukseen suolistoon tai ruoan nopeutuneeseen kulkeutumiseen suoliston läpi. Haiman eksokriinisen toiminnan häiriintyessä steatorrea voi olla voimakasta ja sitä edustaa yksinomaan neutraali rasva (ns. tyypin I steatorrea). Jos sappinesteen virtaus suolistoon häiriintyy, haiman lipaasi aktivoituu hitaasti ja rasvan emulgointi häiriintyy, mikä puolestaan estää entsyymien toimintaa. Siksi sappinesteen puutteessa tai puuttuessa suolistosta steatorrea ilmenee suurena määränä rasvahappoja ja neutraaleja rasvoja (ns. steatorrea tyyppi II). Toisin kuin lyhyen hiiliketjun omaavat rasvahapot, jotka imeytyvät vapaasti ohutsuolen proksimaalisessa osassa ohittaen kaikki suolen seinämän muutokset, pitkän hiiliketjun omaavien rasvahappojen natrium- ja kaliumsuolat, ns. saippuat, muodostavat vesipitoisessa väliaineessa stabiileja misellejä, joiden imeytymiseen tarvitaan pidempi misellidiffuusioprosessi. Näin ollen suuri määrä rasvahappoja ja saippuoita ulosteessa viittaa imeytymishäiriöön (ns. steatorrea tyyppi III), jota esiintyy ruokamassojen kiihtyneen liikkeen myötä ohutsuolessa.

Rakenteiden kvantitatiivinen arviointi suoritettiin tiettyjen sääntöjen mukaisesti ja ilmaistiin lukuisina plussina. Tutkimusmateriaalien tilastollinen käsittely suoritettiin kliinisen tutkimuksen käytännön nykyaikaisten kansainvälisten standardien mukaisesti.

Rasvan imeytymisen ominaisuuksia tutkittaessa on mahdotonta olla ottamatta huomioon leikkausta edeltäviä lähtöparametreja. Lähtötasona olivat leikkausta edeltävät parametrit, eivätkä leikkauksen jälkeisen varhaisen vaiheen parametrit, jolloin potilaiden ravitsemusta ei voida pitää normaalina. Leikkausta edeltävänä päivänä neutraalia rasvaa havaittiin 9:llä (11,5 %) 78 potilaasta pääryhmässä ja 9:llä (12,1 %) 74 potilaasta kontrolliryhmässä. Rasvahappoja havaittiin 5:llä (6,4 %) potilaalla pääryhmässä ja 5:llä (6,7 %) potilaalla kontrolliryhmässä. Rasvahappojen suoloja havaittiin 8:lla (10,2 %) ja 7:llä (9,4 %) potilaalla. Näin ollen hoitoa edeltävänä päivänä 5 (6,4 %) pääryhmän potilaalla ja 5 (6,7 %) kontrolliryhmän potilaalla diagnosoitiin haiman entsyymien riittämättömästä lipolyyttisestä aktiivisuudesta johtuva heikentynyt rasvan imeytyminen. Kuudella (7,7 %) pääryhmän potilaalla ja viidellä (6,7 %) kontrolliryhmän potilaalla nämä häiriöt johtuivat sapen virtauksen heikkenemisestä suolistoon, mikä voidaan selittää sillä, että 12,3–12,9 %:lla potilaistamme on sappiteiden hypokineettisiä motiliteettihäiriöitä. Kun otetaan huomioon diagnosoitujen rasvahapposuolojen määrä 4 (5,1 %) pääryhmän potilaalla ja 3 (4,1 %) kontrolliryhmän potilaalla, rasvan imeytymishäiriöiden enteraalinen luonne oli vähäisemmässä määrin läsnä leikkausta edeltävänä päivänä. Yleisesti ottaen, kuten esitetyistä indikaattoreista voidaan nähdä, 15 (19,2 %) pääryhmän potilaalla ja 13 (17,5 %) kontrolliryhmän potilaalla diagnosoitiin leikkausta edeltävänä päivänä heikentynyt rasvan imeytyminen, mikä osoittaa tutkittujen havaintoryhmien vertailukelpoisuutta.

Esitettyjen tietojen perusteella voidaan todeta, että gastrektomian jälkeen rasvan sulatusprosessit heikkenevät. Kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen normaali rasvan imeytyminen todettiin 40:llä (64,5 %) pääryhmän potilaalla ja 36:lla (61,1 %) kontrolliryhmän potilaalla, mikä on merkittävästi vähemmän kuin leikkausta edeltävässä tilanteessa (80,8 % ja 82,4 %). Myöhemmin, leikkauksen jälkeisen ajan kuluessa, rasvan imeytymishäiriöiden esiintyvyys riippuu selvästi käytetystä gastroplastian tyypistä. Näin ollen pääryhmän potilailla gastrektomian jälkeisen 24 kuukauden aikana rasvan imeytymishäiriöistä kärsivien potilaiden määrä vaihteli 35,5–38,2 %:n välillä. 36 kuukauden havainnointivaiheessa rasvan imeytymishäiriöistä kärsivien potilaiden määrä laski 33,3 prosenttiin, mikä viittaa rasvan aineenvaihdunnan jonkinasteiseen vakautumiseen potilailla, joilla on muodostunut ohutsuolen säiliö. Kontrolliryhmän potilailla havaittiin leikkauksen jälkeisten 24 kuukauden aikana heikentyneestä rasvan imeytymisestä kärsivien potilaiden määrän kasvu 38,9 prosentista 51,7 prosenttiin, mikä ylitti pääryhmän potilaiden vastaavat lukemat. Kolmanteen vuoteen mennessä leikkauksen jälkeen heikentyneestä rasvan imeytymisestä kärsivien potilaiden määrä väheni, mutta kontrolliryhmässä heikentyneestä rasvan imeytymisestä kärsivien potilaiden määrä oli suurempi kuin pääryhmän potilailla. Tässä suhteessa voidaan havaita, että kahden ensimmäisen vuoden aikana gastrektomisen jälkeen potilailla, joilla on keinotekoisesti muodostettu ohutsuolen säiliö, heikentyneen ruoansulatuksen, pääasiassa rasvan aineenvaihduntaan liittyvien kompensaatioprosessit etenevät paremmin verrattuna potilaisiin, joille tehtiin perinteinen gastroplastia.

Kuvio 2 esittää koprologisen tutkimuksen tiedot, jotka heijastavat rasva-aineenvaihdunnan päätuotteiden imeytymistä tutkittujen ryhmien potilailla sekä leikkauksen aattona että leikkauksen loppuvaiheessa.

Leikkauksen aattona potilaiden ulosteessa olevien rasva-aineenvaihdunnan päätuotteiden pitoisuus oli molemmissa ryhmissä sama. Jo kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen niiden potilaiden määrä, joilla havaittiin neutraalia rasvaa ulosteessa, kasvoi pääryhmässä 4,6 % ja kontrolliryhmässä 8,2 %. Niiden potilaiden määrä, joilla havaittiin rasvahappoja, kasvoi pääryhmässä 9,7 % ja kontrolliryhmässä 11,9 %. Niiden potilaiden määrä, joilla diagnosoitiin rasvahappojen suoloja ulosteessa, kasvoi pääryhmässä 4,3 % ja kontrolliryhmässä 12,6 %. Myöhemmin, leikkauksen jälkeisen ajan kuluessa, tämä ero vain kasvoi. Näin ollen suurin määrä potilaita, joilla havaittiin neutraalia rasvaa ulosteessa, rekisteröitiin pääryhmässä toisena havaintovuotena (20,5 % potilaista) ja kontrolliryhmässä kaksi vuotta leikkauksen jälkeen (31,0 % potilaista). Kaksi vuotta leikkauksen jälkeen rekisteröitiin eniten rasvahappoja ulosteessa havainneita potilaita sekä pääryhmässä (23,5 % potilaista) että kontrolliryhmässä (34,5 % potilaista). Eniten rasvahapposuoloja ulosteessa havaittiin puolestaan 18 kuukauden seurantajakson aikana – 20,0 %:lla pääryhmän potilaista ja 26,3 %:lla kontrolliryhmän potilaista. Esitettyjen tietojen perusteella voidaan tehdä useita johtopäätöksiä. Ensinnäkin kontrolliryhmässä havaittiin kaikilla leikkauksen jälkeisillä etäseurantajaksoilla suuremmalla määrällä potilaita ulosteessa rasva-aineenvaihdunnan tuotteita, mitä ei normaalisti pitäisi esiintyä, mikä puolestaan viittaa riittämättömiin rasvan imeytymisprosesseihin. Toiseksi kolme vuotta leikkauksen jälkeen sekä pää- että kontrolliryhmän potilailla havaitaan rasva-aineenvaihdunnan riittämättömyyttä kuvaavien pääindikaattoreiden laskua, mikä voi viitata kompensoivien prosessien jonkinlaiseen sopeutumiseen.

Taulukko esittää diagnosoidun steatorrean esiintymistiheyden ja tyypin tutkimusryhmien potilailla eri havaintojaksojen aikana.

Leikkausta edeltävänä päivänä erityyppisistä lipidien imeytymishäiriöistä kärsivien potilaiden määrä ei eronnut merkittävästi tutkimusryhmissä (19,2 % pääryhmän potilaista ja 17,5 % kontrolliryhmän potilaista). Kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen lipolyyttistä steatorreaa sairastavien potilaiden määrä pääryhmässä kasvoi 6,5 %, koleemista steatorreaa sairastavien 5,2 % ja enteraalista steatorreaa sairastavien 4,6 %. Kontrolliryhmän potilailla lipolyyttistä steatorreaa sairastavien potilaiden määrä kasvoi 6,8 %, koleemista steatorreaa sairastavien 8,5 % ja enteraalista steatorreaa sairastavien 6,1 %. Tiedot osoittavat, että kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen erityyppisistä lipidien imeytymishäiriöistä kärsivien potilaiden määrä kontrolliryhmän potilailla ylittää vastaavat indikaattorit pääryhmän potilailla. Tämä ero vain kasvoi pitkäaikaisissa seurantajaksoissa. Näin ollen suurin määrä lipolyyttistä steatorreaa sairastavia potilaita rekisteröitiin pääryhmän potilailla 24 kuukautta leikkauksen jälkeen (14,7 % potilaista) ja kontrolliryhmän potilailla 18 kuukautta leikkauksen jälkeen (15,8 % potilaista). Suurin määrä koleemista steatorreaa sairastavia potilaita rekisteröitiin sekä pää- että kontrolliryhmän potilailla 18 kuukautta leikkauksen jälkeen (15,5 % ja 15,8 % potilaista). Suurin määrä enteraalista steatorreaa sairastavia potilaita pääryhmän potilailla havaittiin 6 kuukautta leikkauksen jälkeen ja kontrolliryhmän potilailla 24 kuukautta leikkauksen jälkeen (9,7 % ja 20,7 % potilaista).

Mitä tulee erityyppisten lipidien imeytymishäiriöiden suhteeseen tutkimusryhmissä, pidämme seuraavaa havaintoa tärkeänä. Pääryhmän potilailla ruoansulatuseritteiden riittämättömään lipolyyttiseen aktiivisuuteen tai heikentyneeseen sappinesteen virtaukseen suolistoon liittyvän steatorrean osuus oli 33,3 % leikkausta edeltävänä päivänä, kun taas kontrolliryhmän potilailla se oli 38,5 %. Kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen tämä suhde oli molemmissa ryhmissä suunnilleen sama (36,4 % ja 34,8 %). Se muuttui koko seurantajakson ajan, ja pääryhmän potilaiden osuus oli vallitseva, ja leikkauksen jälkeisen ajan kuluessa tämä suhde kasvoi. Samaan aikaan rasvan hajoamistuotteiden imeytymishäiriöihin liittyvän steatorrean osuus oli 66,7 % pääryhmän potilailla leikkausta edeltävänä päivänä, kun taas kontrolliryhmän potilailla se oli 61,5 %. Myös tämä suhde muuttui koko seurantajakson ajan. Näin ollen kuuden kuukauden kuluttua pää- ja kontrolliryhmän potilailla oli heikentynyt rasvan imeytyminen 63,6 % ja 65,2 %, 12 kuukautta leikkauksen jälkeen 63,2 % ja 68,4 %, 18 kuukautta leikkauksen jälkeen 64,7 % ja 66,7 %, 24 kuukautta leikkauksen jälkeen 61,5 % ja 73 % ja kolme vuotta leikkauksen jälkeen 60 % ja 75 %, ja kontrolliryhmän potilaat olivat pääasiassa potilaita. Kun otetaan huomioon aiemmin tehdyt röntgen- ja radioisotooppitutkimukset, jotka osoittavat röntgenpositiivisen ruokaseoksen ja radioisotooppileimatun luonnollisen ruoan nopeutuneen liikkeen suolistossa kontrolliryhmän potilailla, voidaan päätellä, että perinteisen gastroplastian läpi kulkeutuneiden potilaiden rasvan imeytyminen on heikentynyt, mikä liittyy ravintoaineiden nopeutuneeseen kulkeutumiseen ruoansulatuskanavassa. Esitettyjen tietojen perusteella voidaan siis tehdä seuraavat johtopäätökset. Mahalaukun syöpäpotilailla ilmenee aluksi merkkejä rasvan imeytymisen heikkenemisestä, ja gastrektomia johtaa rasvan aineenvaihdunnan heikkenemiseen entisestään, erityisesti kahden ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen. Gastroplastialeikkausmenetelmän valinta vaikuttaa ruoasta saatavan rasvan imeytymishäiriön vakavuuteen. Ottaen huomioon, että mahasyöpäpotilailla, joille gastrektomian rekonstruktiivisessa vaiheessa tyhjäsuolen alkuosaan muodostui säiliö, 60 %:lla potilaista oli rasvan hajoamistuotteiden enteraalisen imeytymisen häiriöitä, mikä on huomattavasti vähemmän kuin perinteisen gastroplastialeikkausmenetelmän saaneilla potilailla (75 %), voidaan päätellä, että ehdotettu gastroplastialeikkaus auttaa parantamaan rasva-aineenvaihduntaa mahasyöpäpotilailla gastrektomian jälkeen.

Professori Yu. A. Vinnik, ass. Prof. VV Oleksenko, ass. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Rasvan imeytymisen ominaisuudet potilailla, joilla on mahasyöpä mahalaukun poiston jälkeen // International Medical Journal - No. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]