Rhesus konflikti raskauden aikana - oireet

Rh-immunisaation mekanismi

Immuunijärjestelmän reesustekijävasta-aineita ilmaantuu elimistöön vasteena reesustekijälle joko reesustekijään sopimattoman verensiirron jälkeen tai reesuspositiivisen sikiön synnytyksen jälkeen. Reesustekijävasta-aineiden esiintyminen reesusnegatiivisten henkilöiden veressä viittaa elimistön herkistymiseen reesustekijälle.

Äidin ensisijainen vaste Rh-antigeenien pääsyyn verenkiertoon on IgM-vasta-aineiden tuotanto, jotka eivät läpäise istukkaa sikiölle suuren molekyylipainonsa vuoksi. Ensisijainen immuunivaste D-antigeenin pääsyn jälkeen äidin verenkiertoon ilmenee tietyn ajan kuluttua, joka vaihtelee 6 viikosta 12 kuukauteen. Kun Rh-antigeenit pääsevät uudelleen herkistyneen äidin elimistöön, tapahtuu nopea ja massiivinen IgG-tuotanto, joka pienen molekyylipainonsa ansiosta pystyy läpäisemään istukan. Puolessa tapauksista 50–75 ml punasoluja riittää primaarisen immuunivasteen kehittymiseen ja 0,1 ml sekundaarisen immuunivasteen kehittymiseen.

Äidin kehon herkistyminen lisääntyy antigeenin jatkaessa vaikutustaan.

Kulkeutuessaan istukan läpi Rh-vasta-aineet tuhoavat sikiön punasoluja, aiheuttaen hemolyyttistä anemiaa ja suurten määrien epäsuoran bilirubiinin (keltataudin) muodostumista. Tämän seurauksena syntyy kompensatorinen ekstramedullaarinen hematopoieesi, jonka keskittymät sijaitsevat pääasiassa sikiön maksassa ja johtavat väistämättä sen toiminnan häiriintymiseen. Kehittyy portaalihypertensio, hypoproteinemia, sikiön hydropsi eli sikiön erytroblastoosiksi kutsuttu sairauskokonaisuus.

Hemolyysin aikana sikiön bilirubiinin pitoisuus nousee. Kehittyy hemolyyttinen anemia, jonka seurauksena erytropoietiinin synteesi stimuloituu. Kun punasolujen muodostuminen luuytimessä ei pysty kompensoimaan niiden tuhoutumista, sikiön maksassa, pernassa, lisämunuaisissa, munuaisissa, istukassa ja suoliston limakalvolla tapahtuu ekstramedullaarista hematopoieesia. Tämä johtaa porttilaskimoiden ja napanuoran tukkeutumiseen, porttilaskimon paineen nousuun ja maksan proteiinisynteesin toiminnan häiriintymiseen. Veren kolloidinen osmoottinen paine laskee, mikä johtaa turvotukseen.

Sikiön anemian vakavuus riippuu verenkierrossa olevan IgG:n määrästä, äidin IgG:n affiniteetista sikiön punasoluihin ja sikiön kyvystä kompensoida anemiaa.

Sikiön ja vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus (synonyymi - erythroblastosis fetalis) luokitellaan kolmeen asteeseen hemolyysin vakavuudesta ja sikiön kyvystä kompensoida hemolyyttistä anemiaa ilman maksasoluvaurioiden, porttilaskimon tukkeuman ja yleistyneen turvotuksen kehittymistä.

Hemolyyttinen sairaus luokitellaan lieväksi (puolet kaikista sairastuneista sikiöistä), keskivaikeaksi (25–30 %) ja vaikeaksi (20–25 %).

Lievissä tautitapauksissa napanuoraveren hemoglobiinipitoisuus on 120 g/l tai korkeampi (synnytyksen normaaliarvo on 160–180 g/l), keskivaikeassa hemolyyttisessä sairaudessa 70–120 g/l ja vaikeissa tapauksissa alle 70 g/l.

Kotimaisessa käytännössä käytetään vastasyntyneen hemolyyttisen taudin vakavuuden arviointijärjestelmää, joka on esitetty taulukossa.

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin vaikeusasteen pisteytysjärjestelmä

Kliiniset oireet	Hemolyyttisen taudin vaikeusaste
	Minä	II	III
Anemia (hemoglobiini napanuoraveressä)	150 g/l (> 15 g%)	149–100 g/l (15,1–10,0 g%)	100 g/l (10 g%)
Keltatauti (bilirubiini napanuoraveressä)	85,5 µmol/l (<5,0 mg%)	85,6–136,8 µmol/l (5,1–8,0 mg%)	136,9 µmol/l (8,1 mg%)
Turvotusoireyhtymä	Ihonalaisen kudoksen pastoosi	Pastoosi ja askites	Yleinen turvotus

Rh-immunisaatio ensimmäisen raskauden aikana

• Ennen synnytystä Rh-immunisaatio ensimmäisen raskauden aikana tapahtuu 1 prosentilla Rh-negatiivisista naisista, jotka ovat raskaana Rh-positiivisella sikiöllä.
• Riski kasvaa raskausiän myötä.
• Erytrosyytit läpäisevät istukan 5 %:ssa tapauksista ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, 15 %:ssa toisen raskauskolmanneksen aikana ja 30 %:ssa kolmannen raskauskolmanneksen lopussa. Valtaosassa tapauksista äidin vereen pääsevien sikiösolujen määrä on kuitenkin pieni eikä riitä immuunivasteen kehittymiseen.
• Riski kasvaa invasiivisten toimenpiteiden ja raskaudenkeskeytyksen yhteydessä.
• Sikiön ja äidin välistä verenvuotoa lapsivesipunktion aikana toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana havaitaan 20 %:lla raskaana olevista naisista ja 15 %:lla spontaaneista tai indusoiduista keskenmenoista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rh-immunisaatio synnytyksen aikana

Äidin reesusimmunisaatio on seurausta sikiön punasolujen pääsystä äidin verenkiertoon synnytyksen aikana. Synnytyksen jälkeenkin isoimmunisaatiota havaitaan kuitenkin vain 10–15 prosentilla reesusnegatiivisista naisista, jotka synnyttävät reesuspositiivisia lapsia.

Rh-immunisaation syntymiseen vaikuttavat tekijät ensimmäisen raskauden ja synnytyksen aikana:

• sikiö-äidin verensiirron määrä: mitä enemmän antigeenejä pääsee verenkiertoon, sitä suurempi on immunisaation todennäköisyys. Jos sikiö-äidin verenvuoto on alle 0,1 ml, immunisaation todennäköisyys on alle 3 %, 0,1–0,25 ml:n verenvuodon ollessa 9,4 %, 0,25–3,0 ml:n verenvuodon ollessa 20 % ja yli 3 ml:n verenvuodon ollessa jopa 50 %.
• äidin ja sikiön välinen epäsuhta AB0-järjestelmän mukaan. Jos raskaana olevalla naisella on veriryhmä 0 ja isällä A, B tai AB, Rh-isoimmunisaation esiintymistiheys pienenee 50–75 %;
• istukan trauman esiintyminen raskauden aikana lapsivesipunktion aikana sekä verenvuoto istukan normaalilla ja matalalla sijainnilla, istukan manuaalinen erottaminen ja istukan poisto, keisarileikkaus;
• immuunivasteen geneettiset ominaisuudet: noin 1/3 naisista ei ole immunisoitu Rh-antigeenillä raskauden aikana.

Jos nainen ei ole raskaana ensimmäistä kertaa, edellä mainittujen tekijöiden lisäksi spontaani ja/tai keinotekoinen abortti sekä munasolun poistamiseksi tehdyt leikkaukset kohdunulkoisen raskauden aikana lisäävät Rh-immunisaation riskiä.

Raskauteen liittymättömiä Rh-immunisaation riskitekijöitä ovat Rh-yhteensopimattoman veren siirto (vahingossa tai ilman Rh-tekijän määrittämistä) ja ruiskujen jakaminen huumeidenkäyttäjien kesken.

[ 5 ], [ 6 ]

[ 7 ]