Rhesus-konflikti raskauden aikana

Reesusyhteensopimattomuus (Rh) viittaa äidin ja sikiön reesustyyppien yhteensopimattomuuden esiintymiseen. Se liittyy äidin immuuniherkistymisen kehittymiseen Rh-antigeenille ja vastasyntyneen hemolyyttiseen sairauteen (HDN). Yksilö voidaan luokitella Rh-positiiviseksi, jos hänen punasolunsa ilmentävät Rh D -antigeenia; muuten henkilöä pidetään Rh-negatiivisena, jos tätä antigeenia ei ole.[1] Tästä ilmiöstä tulee kliinisesti merkittävä, jos Rh-negatiivinen äiti herkistyy D-antigeenille ja tuottaa myöhemmin vasta-aineita D-antigeeniä vastaan (eli aloimmunisaatio), jotka voivat sitoutua Rh-positiivisen fenotyypin omaaviin punasoluihin ja mahdollisesti tuhota ne.[ 2 ] Tämä on erityisen huolestuttavaa, jos Rh-negatiivinen äiti odottaa lasta, jolla on Rh-positiivinen fenotyyppi, mikä voi johtaa HDN-jälkisairauksiin, jotka vaihtelevat itsestään rajoittuvasta hemolyyttisestä anemiasta vaikeaan sikiön hydropsiin.

Epidemiologia

Rh-yhteensopimattomuus riippuu Rh-negatiivisten veriryhmien esiintyvyydestä, joka vaihtelee väestöryhmittäin. Tutkijoiden arvioiden mukaan Rh-negatiivisuuden esiintyvyys on korkeampi valkoihoisten (pohjoisamerikkalaisten ja eurooppalaisten) syntyperäisten henkilöiden keskuudessa (15–17 %) kuin afrikkalaista (4–8 %) tai aasialaista syntyperää olevien henkilöiden keskuudessa (0,1–17 %; 0,3 %). Maailmanlaajuisesti Rh-taudin esiintyvyyden arvioidaan olevan 276 tapausta 100 000 elävänä syntynyttä lasta kohden, mikä on merkittävää, kun otetaan huomioon, että noin 50 % hoitamattomista HDN-tapauksista joko kuolee tai saa aivovaurion taudin vuoksi. Vertailun vuoksi Rh-taudin esiintyvyys kehittyneissä maissa on laskenut 2,5 tapaukseen 100 000 elävänä syntynyttä lasta kohden, mikä voidaan katsoa johtuvan paremmasta perinataali- ja vastasyntyneiden hoidosta.[ 3 ],[ 4 ]

Syyt Rhesus-konflikti raskauden aikana

95 % kaikista kliinisesti merkittävistä sikiön hemolyyttisistä tapauksista johtuu yhteensopimattomuudesta Rh-tekijän kanssa, 5 % AB0-järjestelmän kanssa. [ 5 ] Herkistyminen muille punasoluantigeeneille tunnetaan myös (yli 10 isoserologista järjestelmää on kuvattu) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNS, Pp jne., mutta herkistyminen kuvatuilla antigeeneillä on erittäin harvinaista. [ 6 ]

Rh-tekijä on allogeenisten ihmisen punasoluantigeenien järjestelmä, joka on riippumaton veriryhmää määrittävistä tekijöistä (ABO-järjestelmä) ja muista geneettisistä markkereista. [ 7 ]

Äidin herkistymistä esiintyy Rh-negatiivisilla äideillä altistumisen vuoksi Rh D -antigeenille. Tämä tapahtuu yleensä, kun Rh-negatiivisella äidillä on Rh-positiivinen sikiö tai hän on muuten altistunut Rh-positiiviselle verelle. Jos altistuminen Rh D -antigeenille kuitenkin tapahtuu äidin ensimmäisen raskauden aikana, Rh-yhteensopimattomuuden haittavaikutukset eivät yleensä vaikuta kyseiseen ensimmäiseen raskauteen, koska sikiö syntyy usein ennen anti-D-vasta-aineiden kehittymistä.[ 8 ] Kun äiti on herkistynyt, tulevissa raskauksissa on riski kehittää vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus Rh-yhteensopimattomuuden vuoksi, jos sikiö on Rh-positiivinen.[ 9 ]

Synnyssä

Rh-antigeenejä on kuusi. Tämän antigeenijärjestelmän kuvaamiseen käytetään kahta nimikkeistöä tasavertaisesti: Wienerin nimikkeistöä ja Fisher-Reissin nimikkeistöä.

Wienerin nimikkeistön mukaan Rh-antigeenejä merkitään symboleilla Rh0, rhI ^, rhII ^, Hr0, ^hrIja hrII.

Fisher–Reiss-luokitus perustuu oletukseen, että Rh-kromosomi sisältää kolme paikkaa kolmelle Rh-tekijää määrittävälle geenille. Tällä hetkellä WHO:n biologisten standardien komitea suosittelee Fisher–Reiss-antigeeninimitystä. Jokainen geenikompleksi koostuu kolmesta antigeenideterminantista: D eli D:n, C:n tai c:n, E:n tai e:n puuttuminen eri yhdistelmissä. D-antigeenin olemassaoloa ei ole vielä vahvistettu, koska ei ole olemassa geeniä, joka olisi vastuussa tämän antigeenin synteesistä. Tästä huolimatta d-symbolia käytetään immunohematologiassa merkitsemään D-antigeenin puuttumista punasoluista fenotyyppejä kuvattaessa. [ 10 ]

Usein käytetään samanaikaisesti kahta nimikkeistöä. Tässä tapauksessa toisen nimityksen symbolit sijoitetaan sulkuihin, esimerkiksi Rh0(D).

Näin ollen tunnetaan 6 geeniä, jotka säätelevät Rh-tekijän synteesiä, ja Rh-järjestelmällä on ainakin 36 mahdollista genotyyppiä. Fenotyyppisesti voidaan kuitenkin havaita pienempi määrä antigeenejä (5, 4, 3), mikä riippuu yksilön homotsygoottisten lokusten lukumäärästä. Rh0(D)-antigeeni on Rh-järjestelmän pääantigeeni, jolla on suurin käytännön merkitys. Sitä esiintyy 85 %:lla Euroopassa asuvista ihmisistä punasoluissa. Rh-positiivinen veriryhmä erotetaan Rh0(D)-antigeenin esiintymisen perusteella punasoluissa. Niiden ihmisten veri, joiden punasoluista puuttuu tämä antigeeni, luokitellaan Rh-negatiiviseksi. Rh0(D)-antigeenia esiintyy 1,5 %:ssa tapauksista heikosti ilmentyvänä geneettisesti määrättynä varianttina - Du-muunnoksena.

Rh-positiivisen veren omaavat henkilöt voivat olla homotsygoottisia (DD) ja heterotsygoottisia (Dd), millä on seuraava käytännön merkitys [2]:

• Jos isä on homotsygoottinen (DD), kuten on 40–45 prosentilla kaikista Rh-positiivisista miehistä, sikiölle periytyy aina dominantti D-geeni. Siksi Rh-negatiivisella naisella (dd) sikiö on Rh-positiivinen 100 prosentissa tapauksista.
• Jos isä on heterotsygoottinen (Dd), jota havaitaan 55–60 prosentilla kaikista Rh-positiivisista miehistä, sikiö voi olla Rh-positiivinen 50 prosentissa tapauksista, koska on mahdollista periä sekä dominantti että resessiivinen geeni.

Näin ollen Rh-negatiivista verta omaavan naisen ja Rh-positiivisen miehen raskauden yhteydessä 55–60 %:ssa tapauksista sikiöllä on Rh-positiivista verta. Isän heterotsygoottisuuden määrittäminen aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia, eikä sitä voida ottaa käyttöön rutiinikäytännössä. Siksi Rh-negatiivisen veren omaavan naisen ja Rh-positiivisen veren omaavan miehen raskautta tulisi kohdella kuten Rh-positiivisen veren omaavan sikiön raskautta. [ 11 ]

Noin 1–1,5 %:lla kaikista Rh-negatiivisen veren omaavien naisten raskauksista esiintyy komplikaatioita punasolujen herkistymisen vuoksi raskauden aikana; synnytyksen jälkeen tämä prosenttiosuus nousee 10 %:iin. Tätä esiintymistiheyttä voidaan merkittävästi vähentää käyttämällä anti-Rh0(D)-immunoglobuliinia. [ 12 ]

Oireet Rhesus-konflikti raskauden aikana

Vaikka Rh-yhteensopimattomuus ei yleensä johda kliinisiin oireisiin Rh-negatiivisella äidillä, seuraukset Rh-positiiviselle sikiölle voivat olla merkittäviä. Joitakin Rh-yhteensopimattomuudesta johtuvia HDN:n kliinisiä oireita ovat letargia, kalpeus, keltaisuus, kovakalvon keltaisuus, takykardia, takypnea ja hypotensio.[ 13 ] Sikiön hydrops on vakava, hengenvaarallinen hemolyyttinen anemia (johon liittyy vähintään kaksi seuraavista: turvotus, perikardiaalinen effuusio, pleuraeffuusio, askites), ja siihen liittyy merkittävä kuolleisuus, arviolta yli 50 %.[ 14 ]

Lue myös: Rhesus-konflikti raskauden aikana - Oireet

Diagnostiikka Rhesus-konflikti raskauden aikana

Kuten aiemmin mainittiin, Rh-yhteensopimattomuus riippuu Rh-statuksesta. Yhdysvaltain ennaltaehkäisevien palveluiden työryhmä (USPSTF) suosittelee vahvasti, että kaikille raskaana oleville naisille testataan Rh(D)-veriryhmä ja vasta-aineet ensimmäisen synnytystä edeltävän käynnin yhteydessä (taso A). [ 15 ] Lisäksi USPSTF suosittelee toistuvien vasta-ainetestien tekemistä kaikille herkistämättömille Rh-negatiivisille äideille 24.–28. raskausviikolla, ellei isä ole Rh-negatiivinen (taso B). Vasta-ainetesti tulisi tehdä myös synnytyksen yhteydessä. Alustavien testien jälkeen on olemassa erilaisia tuloksia:

• Jos äiti on Rh-positiivinen, alloimmunisaation riskiä ei ole sikiön Rh-tyypistä riippumatta.
• Jos äiti on Rh-negatiivinen, alloimmunisaatio voidaan arvioida vasta-aineseulonnalla.
• Jos Rh-negatiivisella äidillä on positiivisia vasta-aineita, tarvitaan vahvistava testi, kuten Coombsin testi, raskauden jatkohoidon ja seurannan määrittämiseksi.
• Jos äidin Rh-negatiivinen vasta-ainetesti on negatiivinen, myös isältä voidaan testata Rh-luku.

Jos isä on myös Rh-negatiivinen, alloimmunisaation ja Rh-yhteensopimattomuuskomplikaatioiden riskiä ei ole. Toisaalta Rh-positiivinen isä antaa 50 %:n riskin sille, että sikiöllä on Rh-positiivisia punasoluja, ja Rh-yhteensopimattomuuskomplikaatioiden riski on suurempi. Jos isä on Rh-positiivinen tai isän Rh-statusta ei voida määrittää, invasiivisempia testejä voidaan tarvita.

Rh-negatiivisilla äideillä, jotka ovat mahdollisesti altistuneet Rh-positiiviselle sikiöverelle, tulisi arvioida sikiön ja äidin välisen verenvuodon mahdollisuus. Tämä arviointi voidaan tehdä käyttämällä ruusuketestiä seulontaan. Positiiviset seulontatulokset voidaan vahvistaa Kleihauer-Betke (KB) -testillä tai virtaussytometrialla sikiön verisolujen prosenttiosuuden määrittämiseksi (sikiön hemoglobiini F:n havaitsemisen perusteella) äidin verenkierrossa ja sitä seuraavien hoitotoimenpiteiden suorittamiseksi.[ 16 ]

Potilaan ensimmäisessä repeytyneessä raskaudessa suositellaan äidin vasta-ainepitoisuuksien seurantaa. Titterit toistetaan kuukausittain 24. raskausviikolle asti, ja useimmiten ne toistetaan kolmannella kolmanneksella. Potilaalla, jolla on ollut HDN, äidin vasta-ainepitoisuuksia ei käytetä sikiön seurannan aloittamisajankohdan määrittämiseen myöhemmissä raskauksissa. Sikiön seurantaan kuuluu keskimmäisen aivovaltimon (MCA) Doppler-ultraäänitutkimus 1–2 viikon välein 24. raskausviikosta alkaen ja synnytystä edeltävät testit 32. raskausviikosta alkaen. Jos MCA:n systolinen huippunopeus on yli 1,5 MM, se on indikaatio kordosentreesille sikiön hematokriitin määrittämiseksi ja kohdunsisäisen verensiirron tarpeen arvioimiseksi.

Lue myös: Rhesus-konflikti raskauden aikana - Diagnostiikka

Seulonta

Koostuu veriryhmän ja Rh-tekijän määrittämisestä. Se tulisi tehdä kaikille raskautta suunnitteleville naisille. Rh-negatiivisen veren omaavilla naisilla testataan kumppanin veriryhmä ja Rh-tekijä. [ 17 ]

Hoito Rhesus-konflikti raskauden aikana

Yksi Rh-yhteensopimattomuuden hallinnan pääperiaatteista on äidin herkistymisen ehkäisy. Rh-D-immunoglobuliinilla (RhIg) on ollut merkittävä vaikutus Rh-sairauksien ehkäisyyn. RhIg koostuu Rh-D-vasta-aineista, jotka kohdistuvat Rh-positiivisiin punasoluihin estääkseen äidin herkistymistä. Tämä on vähentänyt alloimmunisaatioastetta 16 prosentista alle 1 prosenttiin. Lisäksi RhIg-immunoprofylaksia on vähentänyt anti-D-vasta-aineisiin liittyvän HDN:n esiintyvyyttä alle 1 prosenttiin.

Jos äidillä on Rh-yhteensopimattomuuden riski raskauden aikana, herkistämättömille Rh-negatiivisille naisille tulee antaa profylaktinen Rh-Ig 28. raskausviikolla. Jos vauvan todetaan Rh-positiiviseksi synnytyksen jälkeen, samoille herkistämättömille Rh-negatiivisille naisille tulee antaa Rh-Ig 72 tunnin kuluessa synnytyksestä. Yhdysvalloissa suositeltu Rh-Ig-annos on 300 mikrogrammaa, jonka pitäisi riittää peittämään jopa 15 ml Rh-positiivisia punasoluja (eli 30 ml sikiön kokoverta). Lisäksi American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) suosittelee, että kaikille Rh-negatiivisille naisille, jotka synnyttävät Rh-positiivisen lapsen, tehdään ensin kvalitatiivinen seulontatesti (rosette-testi) ja tarvittaessa kvantitatiivinen testaus tarvittavien immunoglobuliiniannosten oikean määrän määrittämiseksi.

Samaa RhIg-immunoprofylaksin periaatetta voidaan soveltaa Rh-negatiivisiin äiteihin, joilla on ollut riskialttiita tapahtumia, jotka voivat johtaa sikiön ja äidin väliseen verenvuotoon, kuten aiemmin on käsitelty. ACOG:n RhIg-annostussuositukset vaihtelevat mahdollisen sikiön ja äidin välisen verenvuodon skenaarion mukaan. Pienempiä annoksia harkitaan raskauden alkuvaiheessa ilmeneviin tapahtumiin, koska sikiön ja istukan kokonaisveren tilavuus on 3 ml (1,5 ml sikiön punasoluja) 12. raskausviikolla; siksi vähintään 50 mikrogrammaa tulisi harkita ensimmäisen raskauskolmanneksen tapahtumissa ja 300 mikrogrammaa 12. viikon jälkeen.[ 18 ],[ 19 ]

Lue myös: Reesuskonflikti raskauden aikana - Hoito