Sydämen vaurioiden röntgenkuvat

Iskeeminen sydänsairaus. Sydäninfarkti.

Iskeeminen sydänsairaus johtuu sepelvaltimoiden verenkierron heikkenemisestä ja sydänlihaksen supistuvuuden asteittaisesta vähenemisestä iskeemisillä alueilla. Sydänlihaksen supistuvuuden heikkeneminen voidaan havaita erilaisilla ultraäänidiagnostiikkamenetelmillä. Yksinkertaisin ja helpoin näistä on sydämen kaikukuvaus. Se määrittää vasemman kammion seinämän eri osien epätasaiset supistukset. Iskeemisellä vyöhykkeellä havaitaan yleensä kammioseinämän liikkeen amplitudin pienenemistä systolen aikana. Kammiovälisen väliseinän paksuus ja sydänlihaksen systolinen paksuuntuminen pienenevät. Vasemman kammion ejektiofraktio pienenee vasemman kammion supistusten lisääntyessä (myöhemmin myös oikean kammion ejektiofraktio pienenee). Paikallisia supistuvuushäiriöitä havaitaan aikana, jolloin ei ole selviä verenkierron vajaatoiminnan merkkejä.

Arvokasta tietoa sydänlihaksen verenvirtauksesta voidaan saada radionukliditutkimuksilla - perfuusioskintigrafialla ja yksifotoniemissiotomografialla. Näillä menetelmillä on mahdollista saada paitsi kvalitatiivisia myös, mikä on erityisen tärkeää, kvantitatiivisia ominaisuuksia sydänlihaksen vaurion syvyydestä. Beetadionuklidimenetelmät ovat erityisen tehokkaita rasituskokeissa, erityisesti polkupyöräergometrisessä testissä. T1-kloridilla tehdyt skintigrammit tehdään kahdesti: heti fyysisen rasituksen jälkeen ja levon jälkeen (1-2 tuntia). Sydänlihaksen iskemiaa sairastavilla potilailla alkuperäinen skintigrammi osoittaa radiolääkkeen heikentynyttä kiinnittymistä. Skintigrafikuvan normalisoituminen levon jälkeen viittaa ohimenevään verenkiertohäiriöön - stressin aiheuttamaan iskemiaan. Jos aiemmin rekisteröity radiolääkkeen kertymishäiriö säilyy, havaitaan pysyvä verenkierron heikkeneminen, yleensä sydänlihaksen arven muodostumisen seurauksena.

Tietokonetomografia voi olla hyödyllinen myös iskeemisen sydänsairauden diagnosoinnissa. Laskimonsisäisen varjoaineen alainen iskeeminen lihasalue on tiheämpi ja sille on ominaista varjoaineen huipun viivästyminen. Tällä alueella sydänlihaksen systolinen paksuuntuminen vähenee ja kammioseinän sisäääriviivan liikkuvuus vähenee.

Lopullinen johtopäätös sepelvaltimoiden verenkierron tilasta tehdään sepelvaltimoiden varjoaineella tehtävän aortan varjoainekuvauksen tulosten perusteella. Röntgenkuvista voidaan tunnistaa varjoaineella täytetyt sepelvaltimot ja niiden 1.–3. asteen haarat, selvittää patologisten muutosten lokalisointi ja luonne (suonten ahtauma ja mutkikkuus, niiden muotojen epätasaisuus, tukkeuma tromboosin aikana, reunavirheiden esiintyminen ateroskleroottisten plakkien paikoissa, sivuvaltimoiden tila). Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen päätarkoitus on kuitenkin määrittää transluminaalisen pallolaajennuksen tai monimutkaisen kirurgisen toimenpiteen - sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen - tarve ja kehittää taktiikoita.

Sydänlihasiskemian pääasiallinen kliininen ilmentymä tiedetään olevan jatkuva tai toistuva kipu sydämen alueella. Samanlaista kipua voi kuitenkin esiintyä myös sydänlihassairauksissa, aorttastenoosissa, kuivassa sydänpussitulehduksessa, keuhko- ja palleasairauksissa, ruokatorven liikehäiriöissä ja neurokiertohäiriöissä. Alla esitetään diagnostisen ohjelman muodossa radiologisen tutkimuksen taktiikat näiden patologisten tilojen erotusdiagnostiikassa.

Yksi laajalti käytetyistä menetelmistä sepelvaltimon tai sen haaran ahtauman tai tukkeuman aiheuttaman iskeemisen sydänsairauden hoidossa on perkutaaninen transluminaalinen pallolaajennus. Ohut katetri ja pallolaajennus asetetaan röntgenvalvonnassa suonen ahtautuneeseen osaan. Pallon täyttäminen pienentää tai poistaa ahtauman ja palauttaa sepelvaltimon verenkierron.

Akuutti sydäninfarkti tunnistetaan kliinisen kuvan, EKG-tulosten, sydänentsyymitutkimusten ja seerumin myoglobiinipitoisuuden perusteella. Epäselvissä tapauksissa sekä infarktin sijainnin ja laajuuden sekä keuhkoverenkierron tilan selvittämiseksi käytetään kuitenkin sädehoitoa. Keuhkoröntgenkuvaus voidaan tehdä osastolla tai tehohoitoyksikössä. Välittömästi infarktin jälkeen kuvissa näkyy sydänvarjon lisääntymistä ja keuhkojen laskimoiden ruuhkautumista, erityisesti ylälohkoissa, johtuen sydämen pumppaustoiminnan heikkenemisestä. Potilaan tilan huonontuessa ruuhkautuminen muuttuu interstitiaaliseksi turvotukseksi tai sekamuotoiseksi interstitiaaliseksi-alveolaariseksi keuhkoödeemaksi. Potilaan tilan parantuessa turvotus- ja keuhkoruuhkautumisilmiöt häviävät. Kahden ensimmäisen viikon aikana infarktin jälkeen sydämen koko toistuvissa röntgenkuvissa pienenee noin neljänneksellä, ja nuorilla tämä tapahtuu hitaammin kuin vanhemmilla.

Ultraäänitutkimus voidaan suorittaa myös potilaan vuoteen vierellä. Taudin ensimmäisten tuntien aikana on mahdollista tunnistaa vasemman kammion supistuvuuden yleisiä tai paikallisia heikentymiä ja havaita niiden laajeneminen. Erityisen tyypillistä on hypokinesia-alueen esiintyminen heikentyneen verenkierron alueella, kun taas ehjät viereiset alueet ovat hyperkinesiaa. Toistuvat ultraäänitutkimukset ovat tärkeitä tuoreen infarktin erottamiseksi arpikudoksesta. Ultraäänitutkimuksen avulla voidaan tunnistaa infarktin komplikaatioita, kuten nystylihasten repeämä, johon liittyy mitraaliläpän toiminnan heikkeneminen, ja kammioväliseinän repeämä.

Sydänlihaksen suora visualisointi voidaan saavuttaa gammakuvauksella tai yksifotoniemissiotomografialla. Iskeeminen alue kykenee keräämään Tc-pyrofosfaattia ja siten luomaan rajoitetun hyperfiksaatioalueen (positiivinen gammakuvaus). Kun potilaalle annetaan T1-kloridia, sydämen gammakuva on päinvastainen: sydänlihaksen normaalin kuvan taustalla havaitaan radioaktiivisen lääkkeen kertymishäiriö (negatiivinen gammakuvaus).

Sädehoitomenetelmät ovat välttämättömiä infarktin jälkeisen aneurysman tunnistamiseksi. Ultraääni- ja tietokonetomografiatutkimukset paljastavat kammioseinämän ohenemisen aneurysma-alueella, tämän seinämän osan paradoksaalisen pulsaation, kammioontelon muodonmuutoksen ja pienentyneen ejektiofraktion. Dopplerografia paljastaa pyörreveren liikkeitä aneurysmassa ja veren virtausnopeuden laskua kammion kärjessä. Sydämen sisäiset trombit voidaan havaita sekä ultraääni- että tietokonetomografiakuvauksissa. Magneettikuvauksella voidaan määrittää sydäninfarktin alue ja saada suora kuva sydämen aneurysmasta.

Mitraaliläpän viat

Mitraaliläpän vikojen sädehoitodiagnostiikka perustuu pääasiassa ultraääni- ja röntgenkuvauksiin. Mitraaliläpän vajaatoiminnassa sen läpät eivät sulkeudu kokonaan systolen aikana, mikä johtaa veren virtaamiseen vasemmasta kammiosta vasempaan eteiseen. Jälkimmäinen täyttyy liikaa verellä ja paine siinä kasvaa. Tämä vaikuttaa keuhkolaskimoihin, jotka virtaavat vasempaan eteiseen - keuhkoihin kehittyy laskimoiden runsaus. Keuhkoverenkierron paineen nousu siirtyy oikeaan kammioon. Sen ylikuormitus johtaa sydänlihaksen hypertrofiaan. Myös vasen kammio laajenee, koska jokaisen diastolen myötä se saa lisääntyneen veren määrän.

Mitraaliläpän vajaatoiminnan röntgenkuva koostuu muutoksista itse sydämessä ja keuhkorakenteessa. Sydän saa mitraaliläpän muodon. Tämä tarkoittaa, että sen kavennus on tasoittunut ja oikea kardiovaskulaarinen kulma sijaitsee normaalin tason yläpuolella. Sydänvarjon vasemman ääriviivan toinen ja kolmas kaari työntyvät keuhkokenttään keuhkokartion ja keuhkovaltimon rungon laajenemisen vuoksi. Tämän ääriviivan neljäs kaari on pidentynyt ja lähestyy solisluun keskiviivaa. Vaikeassa läppävajaatoiminnassa keuhkolaskimoiden laajeneminen havaitaan keuhkojen laskimoiden plethoraxin ilmentymänä. Vinoissa projektioissa hahmotellaan oikean kammion ja vasemman eteisen suurentuminen. Jälkimmäinen työntää ruokatorvea taaksepäin suuren säteen kaarta pitkin.

Ultraäänitutkimuksen arvo määräytyy sen perusteella, että morfologista kuvaa täydentävät tiedot sydämen sisäisestä hemodynamiikasta. Vasemman eteisen ja vasemman kammion laajeneminen paljastuu. Mitraaliläpän aukon amplitudi kasvaa, veren pyörreliikkeet rekisteröidään läppien yläpuolella. Vasemman kammion seinämä paksuuntuu, sen supistukset voimistuvat ja systolissa havaitaan käänteinen (regurgitantti) verenvirtaus vasempaan eteiseen.

Kun mitraaliläpän aukko ahtautuu, veren virtaus vasemmasta eteisestä vasempaan kammioon estyy. Eteis laajenee. Systolen aikana siihen jäävä veri estää keuhkolaskimoita tyhjenemästä. Keuhkovaltimoiden ruuhkautuminen tapahtuu. Kohtalaisen keuhkoverenkierron paineen noustessa tapahtuu vain keuhkolaskimoiden halkaisijan kasvua ja keuhkovaltimon rungon ja päähaarojen laajenemista. Jos paine kuitenkin saavuttaa 40–60 mmHg, keuhkovaltimoissa ja keuhkovaltimon pienissä haaroissa tapahtuu kouristus. Tämä johtaa oikean kammion ylikuormitukseen. Sen on voitettava kaksi estettä: ensimmäinen - mitraaliläpän ahtauman tasolla ja toinen - spasmodisten arteriolien tasolla.

Mitraaliläpän ahtauman tapauksessa röntgenkuvauksessa näkyy myös sydämen mitraalikonfiguraatio, mutta se eroaa mitraaliläpän vajaatoiminnasta. Ensinnäkin sydämen vyötärö ei ole ainoastaan sileä, vaan jopa pullistuu keuhkokartion, keuhkovaltimon rungon ja vasemman eteisen lisäkkeen ansiosta. Toiseksi sydämen vasemman ääriviivan neljäs kaari ei ole pidentynyt, koska vasen kammio ei ole suurentunut, vaan päinvastoin siinä on vähemmän verta kuin normaalisti. Keuhkojen juuret ovat laajentuneet keuhkovaltimon haarojen vuoksi. Lymfostaasin ja interlobulaaristen väliseinien turvotuksen seurauksena keuhkokenttien alemmissa ulommissa osissa näkyvät ohuet ja kapeat raidat – niin sanotut Kerley-viivat.

Mitraaliläpän ahtauman havainnollistavin kuva on ultraäänikuva. Vasen eteinen on laajentunut. Mitraaliläpän kärjet ovat paksuuntuneet, niiden kuva ultraäänikuvissa voi olla kerrostunut. Mitraaliläpän kärkien diastolinen sulkeutumisnopeus hidastuu, ja takimmainen kärki alkaa liikkua samaan suuntaan kuin etummainen (normaalisti päinvastoin). Dopplerografiassa kontrollitilavuus sijaitsee pääasiassa mitraaliläpän yläpuolella. Dopplerogrammi-käyrä on litistynyt, vaikeissa tapauksissa verenkierto on pyörteilevää.

Sekä röntgen- että ultraäänikuvaus voivat paljastaa mitraaliläpän kalkkeutumista. Ultraäänikuvissa ne aiheuttavat voimakkaita kaikusignaaleja; röntgenkuvissa ne näkyvät epäsäännöllisen muotoisina möykkyisinä varjoina, jotka usein ryhmittyvät epätasaisen levyiseksi renkaaksi. TT-kuvauksella, erityisesti elektronisuihkutomografilla tehtynä, on suurin herkkyys kalkkeutumisen havaitsemisessa. Se mahdollistaa jopa mikrokalkkiutumisen tallentamisen. Lisäksi TT- ja ultraäänikuvaus mahdollistavat trombin muodostumisen määrittämisen vasempaan eteiseen.

Jokainen mitraaliläpän vaurioista on harvinainen yksinään. Yleensä havaitaan yhdistelmävaurio, johon liittyy mitraaliläpän vajaatoiminta ja samanaikaisesti aukon ahtauma. Tällaisilla yhdistelmävaurioilla on kummankin ominaispiirteet. Mitraaliläpän erikoinen patologinen tila on sen prolapsi eli toisen tai molempien kärkien painuminen vasemman eteisen onteloon vasemman kammion supistumishetkellä. Tämä tila tunnistetaan ultraäänitutkimuksessa reaaliajassa.

Aortan viat

Aorttaläpän vajaatoiminnassa sen kärjet eivät varmista vasemman kammion tiiviyttä: diastolessa osa verestä palaa aortasta onteloonsa. Vasemman kammion diastolinen ylikuormitus tapahtuu. Vian muodostumisen alkuvaiheessa kompensaatio saavutetaan lisäämällä iskutilavuutta. Lisääntynyt veren ulostyöntö johtaa aortan laajenemiseen, pääasiassa sen nousevassa osassa. Vasemman kammion sydänlihaksen liikakasvuun kehittyy.

Röntgenkuvauksessa sydämen aortan muoto näkyy. Sydämen vyötärö on huomattavasti syventynyt ja korostunut vasemman kammion kaaren pidentymisen ja kuperuuden seurauksena. Ultraäänitutkimuksessa näkyvät välittömästi vasemman kammion syvät ja nopeat supistukset sekä nousevan aortan yhtä laaja pulssi. Vasemman kammion ontelo on laajentunut ja aortan supravalvulaarisen osan halkaisija on suurentunut. Myös muita tärkeitä tietoja ovat vasemman kammion sydänlihaksen hypertrofia ja etummaisen mitraaliläpän läppävivun pieniamplitudiset värähtelyt veren paluuvirtauksesta.

Toisessa aorttaviassa - aorttastenoosissa - vasen kammio ei tyhjene kokonaan systolian aikana. Jäljelle jäänyt veri yhdessä vasemmasta eteisestä virtaavan veren kanssa luo lisätilavuutta, minkä seurauksena vasemman kammion ontelo laajenee, joten röntgenkuvissa sydän saa aortan muodon. Vasemman kammion kaari on pyöristynyt ja siirtynyt vasemmalle. Samanaikaisesti aortan nouseva osa laajenee, koska voimakas verivirta virtaa siihen kapenevan aukon kautta. Yleisesti ottaen kuva on samanlainen kuin aortan vajaatoiminnassa, mutta on olemassa erottuva piirre: jos suoritat läpivalaisun, sydämen nopeiden ja syvien supistusten sijaan havaitaan vasemman kammion seinämän hitaita ja jännittyneitä liikkeitä. Luonnollisesti tämä merkki - mahalaukun seinämän liikkeen luonteen ero kahdessa aorttaviassa - tulisi havaita ultraäänitutkimuksessa, ja läpivalaisu on sallittua vain ilman sydämen kaikukuvaustietoja.

Ultraäänikuvissa näkyy selvästi vasemman kammion koon kasvu ja sydänlihaksen paksuuntuminen, selvästi näkyvät aorttaläpän tiivistyneet kärjet ja niiden pienentynyt hajaantuminen systolen aikana. Samalla havaitaan voimakasta verenkierron turbulenssia aorttaläpän tasolla ja supravalvulaarisessa tilassa. Aorttavaurioissa, erityisesti ahtaumassa, kalkkikerrostumia on mahdollista sidekudosrenkaan ja läppäkärkien alueella. Ne havaitaan sekä röntgentutkimuksessa - röntgenkuvissa, tomografioissa, tietokonetomografioissa - että ultraäänikuvissa.

Aorttaläpän ahtauman ja vajaatoiminnan yhdistelmä ilmenee sekä röntgen- että ultraäänitutkimuksessa kummankin vian oireiden yhdistelmänä. On huomattava, että sydämen aorttakonfiguraatioon röntgenkuvissa johtavat paitsi aorttaviat, myös sellaiset sairaudet kuin verenpainetauti ja aortan ateroskleroosi.

Yksi sydänvikojen, pääasiassa mitraaliläpän ahtauman, hoitotoimenpiteistä on läppäleikkaus. Tätä varten käytetään pallokatetria: kun pallo täytetään, läppävälit repeävät.

Synnynnäiset viat

Sisätautien ja kirurgian käsikirjoissa kuvataan lukuisia sydämen ja suurten verisuonten kehityksen poikkeavuuksia (synnynnäisiä epämuodostumia). Sädehoitomenetelmillä on tärkeä ja joskus ratkaiseva rooli niiden tunnistamisessa. Jo rutiiniröntgentutkimuksessa voidaan selvittää sydämen, aortan, keuhkovaltimon ja yläonttolaskimon sijainti, koko ja muoto sekä niiden pulssin luonne. Esimerkiksi keuhkojen epänormaalissa laskimovirtauksessa oikean keuhkon alaosien taustalle ilmestyy suuri laskimo, joka ei mene vasempaan eteiseen, vaan kaarevan rungon muodossa palleaan ("scimitar"-oire) ja sitten alaonttolaskimoon. Poikkeavuudet, kuten sisäelinten käänteinen järjestys, dekstrokardia, keuhkovaltimon vasemman haaran alikehittynyt kehitys jne., kirjataan selvästi. Erityisen tärkeää on keuhkojen verenkierron arviointi. Avoimessa valtimotiehyessä (Botallon tiehyt), aortan ja keuhkovaltimon väliseinän aukossa, eteis- tai kammioväliseinämäviassa ja Eisenmengerin kompleksissa havaitaan veren virtausta keuhkoverenkiertoon (vasemmalta oikealle -shuntti), koska verenpaine vasemmassa kammiossa ja aortassa on korkeampi kuin keuhkovaltimojärjestelmässä. Näin ollen röntgenkuvaa analysoitaessa keuhkojen valtimopletrium on välittömästi havaittavissa, ja päinvastoin, niissä vaurioissa, joissa veren virtaus keuhkoverenkiertoon on heikentynyt (Fallotin tetradi ja triadi, keuhkovaltimon ahtauma, Ebsteinin anomalia), havaitaan keuhkoverisuonituksen vähenemistä. Dopplerografia värikartoituksella ja magneettikuvausangiografia mahdollistavat veren liikkeen ja tilavuusvirtausnopeuden suoran tallentamisen sydämen kammioissa ja suurissa verisuonissa.

Lopuksi lisäämme, että sädehoitotutkimukset ovat erittäin tärkeitä sekä leikkauksen jälkeisen ajanjakson seurannassa että hoidon pitkäaikaistulosten arvioinnissa.

Perikardiitti

Kuiva perikardiitti ei aluksi aiheuta oireita radiologisissa diagnostisissa menetelmissä tutkittaessa. Perikardiaalikerrosten paksuuntuessa ja kovettuessa sen kuva kuitenkin näkyy ultraääni- ja tietokonetomografiakuvissa. Merkittävät perikardiaaliadheesiot johtavat sydänvarjon muodonmuutokseen röntgenkuvissa. Kalsiumkerrostumat perikardiaaliadheesioissa ovat erityisen selvästi näkyvissä. Joskus sydän röntgenkuvissa näyttää olevan kalkkipitoisen kuoren sisällä ("panssarisydän").

Nesteen kertyminen sydänpussiin tunnistetaan luotettavasti ultraäänidiagnostiikkamenetelmillä. Tärkein merkki on kaiuttoman alueen läsnäolo vasemman kammion takaseinän ja sydänpussin välissä sekä suurempi nestemäärä oikean kammion etuseinän alueella ja vasemman eteisen takana. Sydänpussin liikkeiden amplitudi luonnollisesti pienenee merkittävästi.

Sydäneffuusio diagnosoidaan yhtä varmasti tietokonetomografialla (TT) ja magneettikuvauksella (MRI). TT-tietoja voidaan myös jossain määrin käyttää effuusion luonteen arviointiin, koska veren sekoittuminen lisää röntgensäteilyn absorptiota.

Nesteen kertyminen sydänpussin onteloon johtaa sydänvarjon lisääntymiseen röntgenkuvassa. Elimen varjo saa kolmion muodon, ja sydänkaarien kuva katoaa. Jos sydänpussin ontelon drenaaatio on tarpeen, se tehdään ultraääniohjauksessa.