Ruokatorven vierasesineet - Diagnoosi

Ruokatorven vierasesineiden diagnoosi perustuu anamneesiin, kliinisiin oireisiin vierasesineiden eri kiinnitystasoilla ruokatorveen, ruokatorven ja ympäröivien kudosten röntgen- ja endoskooppiseen tutkimukseen. Merkittäviä diagnostisia vaikeuksia esiintyy imeväisillä ja pikkulapsilla, koska vanhempien poissa ollessa nielty vierasesine voi olla oireetonta ja siellä voi olla vierasesineitä, kun otetaan huomioon ruokatorven limakalvon riittämätön herkkyys, kaulan kudosten heikko röntgensäteily ja lasten ahdistuneisuus tutkimuksen aikana. Lastenlääkärit uskovat, että hikka-, oksentelu- ja nielemishäiriöoireiden, kuten lapsen ravitsemusvirheiden, dyspepsian ja helmintoosien, etiologiaan.

Ruokatorven vierasesineiden diagnosointi alkaa uhrin kuulustelulla ja tutkimuksella. Tyypillinen merkki vierasesineen joutumisesta on potilaan kertomus siitä, että nestemäisen (yleensä) ruoan tai ruokapulin nielemisen hetkellä hänellä on ollut "pistävää" kipua ja turvotusta rintalastan takana. Tämä oire ei kuitenkaan ole luotettava osoitus siitä, että vierasesine on pysähtynyt ruokatorveen. Jos kivun voimakkuus ei laannu, vaan päinvastoin lisääntyy itsestään ja pahenee kaulan tai vartalon liikkeiden myötä, tämä voi viitata vierasesineen pääsyyn ruokatorveen. Pään ja vartalon pakotettu lepoasento sekä tyypilliset pään liikkeet nielemisliikkeiden aikana lisäävät epäilyksiä vierasesineen läsnäolosta. Syljen ja niellyn ruoan pulauttelu voi myös viitata vierasesineen läsnäoloon, mutta sen voi aiheuttaa myös ruokatorven refleksikouristus, joka johtuu ruokatorven seinämän vaurioitumisesta mahalaukkuun kulkeutuneen vierasesineen vaikutuksesta. Nämä ja muut fyysiset merkit ovat vain epäsuoria (toissijaisia) oireita, jotka eivät anna mahdollisuutta vahvistaa vierasesineen läsnäoloa ruokatorvessa. Luotettavan diagnostisen tuloksen voi saada röntgentutkimuksella. Vaikka tämä melko objektiivinen menetelmä ruokatorven vierasesineen tunnistamiseksi on melko epäsuora, luotettavan tuloksen saaminen ei kuitenkaan aina ole mahdollista. Vain ruokatorven luumenissa visualisoitujen, röntgenpositiivisten vierasesineiden (esimerkiksi hakaneula, naula, proteesi) avulla voidaan varmistaa vierasesineiden läsnäolo.

Anamneesi määrittää vierasesineen todennäköisen luonteen, sen läsnäolon keston ruokatorvessa, komplikaatioiden mahdollisuutta osoittavien kliinisten tietojen kehittymisen järjestyksen, aiemmin annetun lääketieteellisen tai muun hoidon luonteen ja laajuuden (vanhemmat joskus yrittävät poistaa vierasesineen itse, mikä aiheuttaa merkittävää traumaa kurkunpään ja nielun alueelle sormillaan). Erittäin tärkeitä ovat anamnestiset tiedot vierasesineen joutumista edeltäneistä ruokatorven sairauksista (synnynnäinen refluksi, ruokatorven divertikkeli, kemialliset palovammat, aiemmat ruokatorven kirurgiset toimenpiteet jne.) komplikaatioiden ehkäisemiseksi vierasesineen poiston aikana.

Fysiologinen tutkimus

Kaulan alueen tunnustelu, ruokatorven yksinkertainen ja kontrastiröntgenkuvaus. Kontrastiaineita sisältävät vierasesineet näkyvät tavallisessa läpivalaisussa ja rintakehän röntgenkuvauksessa. Jos epäillään kontrastittoman vierasesineen nielemistä, tehdään tutkimus kontrastiaineella (potilaalle annetaan yksi teelusikallinen tai jälkiruokalusikallinen paksua barium-suspensiota, jonka jälkeen hän ottaa 2-3 kulausta vettä, normaalisti vesi huuhtelee bariumin pois, mutta jos vierasesine on, osa kontrastiaineesta jää siihen - S.V. Ivanova-Podobedin menetelmä). Jos vierasesine sijaitsee kaulan ruokatorvessa, kurkunpään ja nielun lateraalinen röntgenkuvaus tehdään G.M. Zemtsovin projektiossa, mikä mahdollistaa myös samanaikaisten tulehdusmuutosten diagnosoinnin ruokatorven ympärillä. Kun kontrastittomia vierasesineitä sijaitsee ruokatorven rinta- ja palleaosissa, määritetään "kipsioire" - kontrastisuspension heilurimaiset liikkeet - ylöspäin suuntautuva liike vierasesineeseen kiinnitetyn kontrastin nielemisen yhteydessä.

Ahtautuneessa ruokatorvessa olevien vierasesineiden diagnosointia helpottavat: ruokatorven suprastenoottisen laajentuman visualisointi, jossa peristaltikka on hyvin heikko atonian vuoksi; merkit aiemmista leikkauksista, palovammoista ja vammoista; synnynnäisen atresian korjaus, luotaus ja vierasesineiden toistuva kertyminen ruokatorveen. Ruokatorven arpisen ahtauman alustavan diagnoosin perustana on vierasesineiden tai esineiden, jotka yleensä kulkevat vapaasti ruokatorven läpi (pienet ruokapalat, pienet kolikot), toistuva kertyminen ruokatorveen sekä merkit ruokatorven vaurioista anamneesissa. Suuriin vierasesineisiin liittyy ruoan tukos niiden sijainnin yläpuolella, joka ilmenee paikallisena nikamien etuosan pehmytkudosten laajenemisena, vaakasuorana nestekerroksena, jonka yläpuolella on ilmaa kolmion muodossa.

Ruokatorven vierasesineiden diagnosoinnissa ei voida hyväksyä sellaisia tekniikoita kuin leivänkuorien nieleminen kipureaktion havaitsemiseksi, testi vesilasillisella (potilasta pyydetään juomaan puoli lasillista vettä yhdellä kulauksella ja jos ei ole vaikeuksia tai kipua, tehdään johtopäätös vierasesineen puuttumisesta) ja röntgentutkimus barium-suspensioon kastetuilla puuvillapalloilla (ns. Frankel-testi).

Laboratoriotutkimus

Yleisesti hyväksytyt kliiniset testit tulehdusilmiöiden vakavuuden selvittämiseksi.

Instrumentaalinen tutkimus

Faryngoskopia, peililaryngoskopia, endoskopia (jäykkä endoskopia ja fibroendoskopia).

Kun ruokatorveen viedään röntgenkuvauksessa kontrastia tuomattomia esineitä, röntgendiagnostiikan tulokset voivat olla kyseenalaisia, erityisesti silloin, kun pieniä esineitä, kalanruodoja tai ohuita muovilevyjä jää kiinni. Röntgendiagnostiikkaa tehtäessä on pidettävä mielessä, että suurin osa (70–80 %) tällaisista esineistä jää jumiin kurkunpään ja nielun kautta ruokatorveen. Suuremmat vierasesineet kiinnittyvät ruokatorven keskiosiin.

Röntgenpositiivisten vierasesineiden havaitsemiseksi käytetään erilaisia menetelmiä vierasesineiden tasosta riippuen. Niinpä S.I. Ivanovan (1932) ehdottama menetelmä vierasesineiden havaitsemiseksi kohdunkaulan ruokatorvessa antaa melko luotettavia tuloksia: potilasta pyydetään ottamaan 1-2 kulausta keskitiheää bariumsulfaattisuspensiota suoraan läpivalaisun aikana (mieluiten endoskopistin läsnä ollessa). Sekä nielemistä että varjoaineseoksen liikettä ruokatorvea pitkin tarkkaillaan. Tutkimus suoritetaan ensimmäisessä ja toisessa vinossa projektiossa. Vierasesineiden läsnä ollessa havaitaan varjoaineen täydellinen tai osittainen pidättyminen riippuen vierasesineiden koosta, muodosta ja sijainnista, kun taas röntgenpositiivinen vierasesine peittyy varjoaineeseen ja tulee näkyväksi. Seuraavat vesikulaukset huuhtovat varjoaineseoksen helposti pois ruokatorven seinämistä, kun taas osa siitä jää vierasesineelle, jolloin vierasesineiden sijainti voidaan määrittää. Tällä tavoin on mahdollista havaita enemmän tai vähemmän suuria vierasesineitä, joiden pinta on epätasainen ja pidättää varjoaineen, mutta pieniä ja sileitä lineaarisia esineitä, kuten neulamaisia kalanruotoja, tällä menetelmällä ei yleensä havaita. Näissä tapauksissa on suositeltavaa suorittaa kaulan röntgenkuvaus varjoaineettomalla menetelmällä, jonka ydin on se, että röntgenputki asennetaan 150 cm:n etäisyydelle filmistä (13x18 cm) kaulaa vasten alaleuan alareunan ja olkapään pään väliselle tasolle olkapään leveyden etäisyydelle. Kuva otetaan 80-90 kV:n anodijännitteellä ja 50-60 mA:n virralla 0,5-1 s:n valotusajalla hengitystä pidättäen. Kirjoittajan mukaan tällä menetelmällä voidaan havaita pienimmätkin kalanruodot ja muut matalan kontrastin omaavat vierasesineet kurkunpäässä, nielussa ja kaulan ruokatorvessa. Kirjoittaja huomauttaa, että varjoaineetonta röntgenkuvausta tulkittaessa on otettava huomioon kurkunpään ikä- ja sukupuoliominaisuudet, jotta kurkunpään ruston kalkkeutumisalueita ei erehdytä luulemaan vierasesineiksi. Kalkkiutumista esiintyy yleensä miehillä 40 vuoden iän jälkeen ja naisilla myöhemmin.

Nielun, kurkunpään tai kohdunkaulan ruokatorven sokeiden ampumahaavojen tapauksessa V. I. Voyachek ehdotti "metallisen maamerkin" - luotaimen - asettamista haavakäytävään vierasesineiden sijainnin määrittämiseksi. Kohdunkaulan ruokatorven vierasesineiden sekä kaulan pehmytkudosten luotien röntgendiagnostiikassa on otettava huomioon useita tekijöitä, joista kaksi on merkittävimpiä: vierasesineiden varjojen päällekkäisyys ruokatorven varjon päällä ja vierasesineiden siirtyminen ja siten sen varjo pään käännön yhteydessä. Nämä ilmiöt huomioon ottaen K. L. Khilov (1951) ehdotti edellä mainittujen I ja II vinojen projektioiden lisäksi kolmannen kuvan ottamista röntgenpositiivisella "luotaimella", joka asetetaan haavakäytävään potilaan siinä asennossa, jossa hän on leikkauksen aikana. Tämän tekniikan avulla määritetään vierasesineen sijainti suhteessa kaulan elimiin - nieluun, kurkunpäähän, henkitorveen ja ruokatorveen. Tämä menetelmä mahdollistaa induktiokoettimien käytön leikkauksen aikana, jotka haavaan työnnettynä ja metallisen vierasesineen lähestyessä tuottavat äänisignaalin. Nykyaikainen videokirurginen teknologia yhdistettynä leikkauksen aikaiseen läpivalaisuun ja doppleroskopiaan mahdollistaa vierasesineen havaitsemisen ja poistamisen visuaalisesti televisioruudulla.

Ei-metallisten vierasesineiden havaitsemiseksi kommunikoivan fistulan tai haavakanavan läsnä ollessa on suositeltavaa käyttää fistulografiamenetelmää, jonka A. Graff ehdotti ensimmäisen kerran vuonna 1897. Hän käytti röntgenvarjoaineena 10-prosenttista jodiliuosta glyseriinissä - fistulakanavien röntgenkuvausmenetelmää. Menetelmän päätavoitteena on tunnistaa fistulakanavan ja sen haarojen suunta, koko ja muoto sekä luoda yhteyksiä ja suhteita patologisiin pesäkkeisiin - paiseonteloon, osteomyeliittipesäkkeeseen, märkäisen prosessin monimutkaisempaan sekvestrumiin, vierasesineisiin ja naapurielimiin. Fistulografiassa varjoaineena käytetään yleensä orgaanisten jodiyhdisteiden tai sen vesiliukoisten yhdisteiden öljyliuoksia (yksikomponenttiset lääkkeet - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; yhdistelmälääkkeet - Urografin). Ennen fistulakanavan täyttämistä jollakin ilmoitetuista valmisteista suoritetaan tutkittavan alueen röntgenkuvaus vähintään kahdessa projektiossa.

Tämän jälkeen fistelin aukon reunat voidellaan 5–10 %:n jodialkoholiliuoksella ja siinä oleva patologinen sisältö imetään pois fistelin tieltä. Varjoaine annetaan välittömästi ennen tutkimusta röntgenhuoneessa potilaan ollessa vaakasuorassa asennossa. Varjoaine esilämmitetään 37 °C:seen ja ruiskutetaan fistelin tielle hitaasti ja ilman voimaa varmistaen, että ruiskun mäntä liikkuu tasaisesti ilman lisävoimaa. Tämä osoittaa, että varjoaine pääsee vain patologisiin onteloihin muodostamatta valetietä. Jos varjoaineen annon aikana ilmenee merkittävää kipua, fistelin kuvaus tulee suorittaa paikallispuudutuksessa. Tätä varten fistelin tielle ruiskutetaan 1–2 ml 2 %:n novokaiiniliuosta tai 1 ml ultrakaiinia 10 minuutin ajan, minkä jälkeen puudutusaineen jäänteet imetään pois ja varjoaine annetaan. Fistelin aukon ilmatiiviiksi sulkemiseksi ruiskukanyylillä (neulaa ei käytetä) on tarpeen asettaa siihen erityinen SD Ternovsky -kärki tai suurentaa sen halkaisijaa kiertämällä teippiä. Kun fistelin kanava on täytetty tiiviisti, sen aukko tulee sulkea teipillä. Jos fistelin tiiviin täyttymisen hetkellä varjoaineen syöttäminen yhtäkkiä helpottuu, tämä voi tarkoittaa joko fistelin kanavan seinämän repeämistä ja varjoaineen tunkeutumista välitiloihin tai sitä, että varjoaine on saavuttanut patologisen ontelon ja alkanut tunkeutua siihen. Nykyolosuhteissa fistelinkuvausmenetelmää voidaan käyttää tietokonetomografiassa ja magneettikuvauksessa.

Radiografian avulla on mahdollista diagnosoida ruokatorven perforaatioiden komplikaatioita, kuten periesofagiittia ja periesofagaalisen kudoksen flegmonia.

Diagnostisen fluoroskopian jälkeen, joka toimii suuntaa antavana diagnostisena työkaluna ruokatorven vierasesineiden havaitsemiseen, suoritetaan esofagoskopia, jota käytetään vierasesineiden poistamiseen, jos niitä havaitaan. Siksi esofagoskopiaan valmistautuessa on välttämätöntä, että tätä toimenpidettä varten on olemassa täydellinen instrumenttisarja.

Ruokatorven vierasesineiden tähystys on vasta-aiheista vain, jos on olemassa luotettavia merkkejä ruokatorven seinämän puhkeamisesta tai repeämisestä. Jos epäillään vierasesineitä, ruokatorven tähystyksen suorittaa erittäin varovasti lääkäri, jolla on riittävästi kokemusta vierasesineiden poistamisesta ruokatorvesta. Nuorille lääkäreille suositellaan koulutusta tässä monimutkaisessa ja vastuullisessa toimenpiteessä erityisillä nukeilla ennen ruokatorven tähystyksen aloittamista. Ruokatorven tähystystä suoritettaessa on otettava huomioon neljän päävirheen mahdollisuus:

1. vieraan esineen tunnistamattomuus;
2. vieraan esineen virheellinen "havaitseminen", joka usein tulkitaan vaurioituneen limakalvon palasiksi;
3. Ruokatorven vierasesineen virheellinen tunnistaminen henkitorven vierasesineeksi; virheen syynä on se, että huomattavan tilavuuksinen vierasesine voi puristaa henkitorvea ja aiheuttaa henkitorvessa olevalle vierasesineelle tyypillisiä oireita (hengitysvaikeudet);
4. ruokatorven perforaation tunnistamatta jättäminen; tämä virhe voidaan välttää potilaan perusteellisella kliinisellä ja radiologisella tutkimuksella, joka paljastaa ihonalaisen ja välikarsinan emfyseeman.

Laksatiivit ovat ehdottomasti kiellettyjä potilailla, joilla epäillään vierasesineen laskeumaa mahalaukussa. Tällaisia potilaita tarkkaillaan sairaalassa. Vierasesineen kulun helpottamiseksi ruoansulatuskanavassa suositellaan runsaasti kasvikuitua sisältävää ruokavaliota. Metallisten vierasesineiden kulkua ruoansulatuskanavassa seurataan useilla peräkkäisillä röntgentutkimuksilla eri aikoina. On myös tarpeen tutkia potilaan uloste sen varmistamiseksi, että vierasesine on tullut ulos.

Differentiaalidiagnostiikka

Se suoritetaan ruokatorven synnynnäisten epämuodostumien ja sen lumenin traumaperäisten muodonmuutosten, ruokatorven ja viereisten elinten kasvainten kanssa.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Ruokatorven ympärillä ilmenevien komplikaatioiden sattuessa, vierasesineiden vaikeassa poistossa jäykän endoskopian tai fibroendoskopian aikana ja erityisesti silloin, kun vierasesine on poistettava ruokatorven katkaisulla, on tarpeen konsultoida rintakirurgiaa. Vakavissa komplikaatioissa vieroitushoidon luonne ja laajuus sovitaan elvytyslääkärin kanssa.

Jos potilaalla on sisäelinten ja -järjestelmien sairauksia, anestesiahoidon tyyppi määritetään terapeutin ja anestesialääkärin kanssa käydyn konsultaation jälkeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]