Sappitiehyen kivet (koledokoliitiasi): syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Useimmissa tapauksissa sappitiehyiden kivet siirtyvät sappirakosta ja liittyvät kivelliseen kolekystiittiin. Siirtymäprosessi riippuu kiven koon ja sappitiehyen sekä sappitiehyen luumenin suhteesta. Kiven koon kasvu sappitiehyessä aiheuttaa jälkimmäisen tukkeutumisen ja edistää uusien kivien siirtymistä sappirakosta.

Sekundääriset kivet (jotka eivät muodostu sappirakkoon) liittyvät yleensä sappitiehyiden osittaiseen tukkeutumiseen, joka johtuu poistamattomasta kivestä, traumaattisesta ahtaumasta, sklerosoivasta sappitiehyen tulehduksesta tai sappitiehyiden synnynnäisistä poikkeavuuksista. Infektio voi olla kivien muodostumisen laukaiseva tekijä. Kivet ovat väriltään ruskeita, niitä voi olla yksi tai useampia, ne ovat soikeita ja suuntautuneet tiehyen akselin suuntaisesti. Ne jäävät yleensä maksa- ja haimatulehduksen (Vaterin) ampullaan.

Muutokset koledokolitiaasissa

Läppävaikutuksen vuoksi kiven aiheuttama yhteisen sappitiehyen pään osan tukkeutuminen on yleensä osittaista ja ohimenevää. Keltataudin puuttuessa maksan histologinen kuva pysyy muuttumattomana; keltatautiin liittyy kolestaasin merkkejä. Kroonisessa sappitiehyiden kiveksissä havaitaan sappitiehyiden samankeskistä arpeutumista, ja lopulta kehittyy sekundaarinen sklerosoiva sappitiehyentulehdus ja sappikirroosi (kolangiitti). Sappinesteen pysähtyminen edistää sen infektiota, erityisesti suoliston mikroflooran välityksellä, samalla kun sappi muuttuu sameaksi, tummanruskeaksi (sappimassaa), harvinaisissa tapauksissa märkiväksi. Yhteisen sappitiehyen laajeneminen, sen seinämät paksuuntuvat, limakalvojen hilseilyä ja haavaumia havaitaan erityisesti maksa- ja haima-ampullassa. Sappitiehyentulehdus voi levitä maksan sisäisiin sappitiehyisiin ja vakavissa, pitkäaikaisissa infektioissa johtaa maksapaiseiden muodostumiseen, jotka leikkauksessa näkyvät märän ja sapen täyttäminä onteloina, jotka ovat yhteydessä sappitiehyisiin. Escherichia on yleisin sappitiehyentulehduksesta eristetty bakteeri.coli, harvemmin Klebsiellaspp., Streptococcusspp... Bacteroidesspp., Clostridiaspp.

Kivien kuristuminen tai kulku Vaterin ampullan läpi voi aiheuttaa akuutin tai kroonisen haimatulehduksen.

Kliiniset oireyhtymät

Sappitiehyiden kivet voivat olla oireettomia ja havaita ne vain kuvantamistutkimuksissa kroonisen kivisen sappitietulehduksen yhteydessä tehtävän sappirakonpoiston aikana. Toisissa tapauksissa sappitiehyiden kivien komplikaatio on akuutti sappitiehyen tulehdus, johon liittyy keltaisuutta, kipua ja kuumetta. Iäkkäillä ihmisillä tauti voi ilmetä vain henkisenä ja fyysisenä uupumuksena. Poistamattomat sappitiehyiden kivet aiheuttavat kliinisiä oireita leikkauksen alussa tai myöhemmin tai pysyvät "hiljaisina".

Sappitietulehdus ja keltaisuus

Klassiselle kliiniselle kuvalle on ominaista keltaisuuden, vatsakivun, vilunväristysten ja kuumeen esiintyminen iäkkäillä naisilla, joilla on lihavuutta ja aiemmin ollut ylävatsakipua, ilmavaivoja, dyspepsiaa ja rasvaisten ruokien siedättömyys. Kolestaattinen keltaisuus ei kehity kaikilla potilailla, se voi olla lievä tai vaikea. Täydellinen sappitiehyen tukkeuma on harvinainen, mikä liittyy sappipigmenttien pitoisuuden vaihteluihin ulosteessa.

Noin 75 % potilaista valittaa kipua vatsan oikeassa yläneljänneksessä tai epigastrisessa alueella, joka on voimakasta, kouristelevaa ja ajoittain esiintyvää ja vaatii kipulääkkeiden käyttöä. Joissakin tapauksissa havaitaan jatkuvaa, terävää ja voimakasta kipua. Kipu säteilee selkään ja oikeaan lapaluuhun, ja siihen liittyy oksentelua. Epigastrinen alue on kivulias tunnusteltaessa. Kolmanneksella potilaista on kuumetta, joskus vilunväristyksiä. Virtsa on tummaa, sen väri riippuu sappitiehyen tukkeutumisen asteesta.

Sappiviljelyissä näkyy sekalaisen suoliston mikroflooran, pääasiassaEscherichian, lisääntymistäcoli.

Seerumin alkalisen fosfataasin ja gamma-GT:n aktiivisuus ja konjugoidun bilirubiinin pitoisuus lisääntyvät, mikä on tyypillistä kolestaasille. Akuutissa tukoksessa transaminaasien aktiivisuus voi lyhyellä aikavälillä nousta merkittävästi.

Haiman päätiehyen tukkeutuminen kiven aiheuttamalla johtaa amylaasiaktiivisuuden nopeaan lisääntymiseen, joskus haimatulehduksen kliinisten oireiden läsnä ollessa.

Hematologiset muutokset. Polymorfonukleaaristen leukosyyttien määrä lisääntyy sappitietulehduksen vakavuuden ja vaikeusasteen mukaan.

Veriviljelyjä toistetaan koko kuumejakson ajan. On tarpeen määrittää tunnistettujen mikro-organismien herkkyys antibiooteille. Huolimatta suoliston mikroflooran vallitsevuudesta viljelmissä (Escherichiacoli, anaerobiset streptokokit), on tarpeen etsiä erityisesti muita, epätavallisia kantoja (Pseudomonasspp.). ERCP:tä suoritettaessa sappi on otettava viljelyä varten.

Tavallisissa vatsan röntgenkuvissa voi näkyä sappirakon tai sappitiehyen kiviä, jotka sijaitsevat sappirakon projektion mediaalisesti ja takana.

Ultraäänitutkimus voi paljastaa maksan sisäisten sappitiehyiden laajentuman, vaikka ne eivät yleensä ole laajentuneita. Sappitiehyen terminaalisia kiviä on usein mahdotonta havaita ultraäänellä.

Kivien esiintyminen varmistetaan kolangiografialla (mieluiten endoskooppisella).

Diagnoosi

Diagnoosi on yleensä helppo, jos keltaisuutta edelsi maksakoliikki ja kuume. Kliiniset variantit, joihin liittyy epämääräinen dyspepsia, mutta ei sappirakon arkuutta, kuumetta, valkosolujen määrän muutoksia tai keltaisuutta (joskus kutinaa), mutta ilman kipua, ovat kuitenkin yleisiä. Näissä tapauksissa erotusdiagnoosi tehdään muihin kolestaasin muotoihin (mukaan lukien kasvaimen aiheuttama kolestaasi) ja akuuttiin virushepatiittiin. Kasvaimen aiheuttaman sappitiehyen tukkeuman yhteydessä sappitieinfektio ja kolangiitti ovat harvinaisia ja kehittyvät yleensä endoskooppisen kolangiografian tai stentin asentamisen jälkeen.

Poistamattomat sappitiehyen kivet

Noin 5–10 prosentilla potilaista sappitiehyiden revisioleikkaus ei poista kaikkia kiviä. Useammin kuin muilla, maksansisäisten sappitiehyiden kivet jäävät huomaamatta leikkauksen aikana. T-muotoisen dreenin puristamisessa ilmenevä kipu antaa aiheen epäillä sappitiehyiden kiviä, jotka näyttävät kolangiogrammeissa täytevaurioilta. Leikkauksen jälkeisenä aikana voi kehittyä sepsis ja sappitiehyiden tulehdus, mutta useimmissa tapauksissa poistamattomat sappitiehyiden kivet eivät ilmene vuosiin.

Hoitotaktiikka riippuu potilaan kliinisestä kuvasta, iästä ja yleiskunnosta, hoitolaitoksen laitteista sekä pätevän henkilöstön saatavuudesta. Antibioottien määrääminen on suunnattu enemmän verenmyrkytysoireiden hoitoon ja ehkäisyyn kuin sappinesteen sterilointiin, ja ratkaisemattoman yhteisen sappitiehyen tukkeuman tapauksessa se mahdollistaa vain väliaikaisen vaikutuksen. On tarpeen tyhjentää yhteinen sappitiehyt, korjata vesi-elektrolyyttitasapainon häiriöt ja keltaisuuden yhteydessä antaa K-vitamiinia lihakseen.

Akuutti märkäinen obstruktiivinen sappitietulehdus

Tämän oireyhtymän kliinisiä ilmenemismuotoja ovat kuume, keltaisuus, kipu, sekavuus ja valtimoiden hypotensio (Reynoldsin pentalogia). Myöhemmin kehittyy munuaisten vajaatoiminta ja DIC-oireyhtymän seurauksena trombosytopenia. Tila vaatii kiireellistä lääkärinhoitoa.

Laboratoriokokeita ovat veriviljely, valkosolujen ja verihiutaleiden määrä, protrombiiniaika ja munuaisten toimintakokeet. Ultraäänitutkimuksessa havaitaan sappitiehyiden laajentumia, jotka voivat sisältää kiviä. Vaikka ultraäänitutkimuksen tulokset olisivat negatiivisia , endoskooppinen kolangiografia on tehtävä, jos oireet viittaavat sappitiehyiden patologiaan.

Hoitoon kuuluu laajakirjoisia antibiootteja, sappitiehyiden hätädekompressiota ja massiivista infuusiohoitoa. Gramnegatiivisten suoliston mikrobiflooran tapauksessa on suositeltavaa yhdistää aminoglykosidit (gentamisiini tai netilmisiini) ureidopenisilliinien (piperasilliini tai atslosilliini) ja metronidatsolin (anaerobisten bakteerien hoitoon) kanssa. Jos yhteisessä sappitiehyessä on kiviä, jotka liittyvät useimpiin tautitapauksiin, ERCP suoritetaan papillosfinkterotomialla ja kiven poistamisella, elleivät sappitiehyiden rakenne ja hyytymisjärjestelmän tila estä tätä. Kun kiven poistaminen ei ole mahdollista, jätetään nenä-sappitiehyiden drenaaatio.

Kirurgin on varmistettava sappitiehyiden dekompressio millä tahansa käytettävissä olevalla menetelmällä. Tällä hetkellä endoskooppista dekompressiota pidetään ensisijaisena menetelmänä, vaikka siihen liittyy merkittävä kuolleisuus (5–10 %). Jos endoskooppinen dekompressio ei ole mahdollinen, käytetään sappitiehyiden perkutaanista transhepaattista drenaaatiota. "Avoimessa" drenaaatiossa kuolleisuus on huomattavasti korkeampi kuin minimaalisesti invasiivisessa drenaaatiossa ja on 16–40 %. Yleensä dekompression jälkeen septikemia ja toksemia häviävät nopeasti. Jos näin ei tapahdu, on tarpeen tarkistaa drenaaation avoimuus ja sulkea pois muut sepsiksen syyt, kuten sappirakon empyema ja maksapaise.

Antibioottihoitoa jatketaan viikon ajan, mikä on erityisen tärkeää sappikivien hoidossa, koska sappirakon empyema voi vaikeuttaa kolangiittia.

Tällaiset toimenpiteet, kuten kolangiografia ilman drenaaatiota tai ahtauman alueen endoproteesit, voivat johtaa märkivän sappitiehyen tulehduksen kehittymiseen sappitiehyen kasvainten aiheuttaman ahtauman taustalla. Näiden komplikaatioiden hoitotaktiikkaan kuuluu myös antibioottien antaminen ja sappitiehyiden dekompressio.

Akuutti sappitietulehdus

Akuutin sappitietulehduksen oireet:

Huonovointisuuden ja kuumeen jälkeen ilmenee vilunväristyksiä ja runsasta hikoilua (Charcotin ajoittainen sappikuume). Jotkin Charcotin triadin osatekijät (kuume, kipu, keltatauti) voivat puuttua. Laboratoriotutkimuksiin kuuluvat leukosyyttien määrän määritys, munuaisten ja maksan toiminnan indikaattorit sekä veriviljely. Ultraäänitutkimus voi paljastaa sappitiehyiden vaurioita.

Antibioottien valinta riippuu potilaan tilasta ja hoitolaitoksen ohjeista. Ampisilliini, siprofloksasiini tai kefalosporiini ovat yleensä riittäviä. Kolangiografian ajoitus määräytyy antibioottivasteen ja potilaan tilan perusteella. Kivet poistetaan endoskooppisen sfinkterotomian jälkeen. Jos kiviä ei voida poistaa, sappineste johdetaan nenä-sappitiehyen tai endoproteesin kautta riippumatta siitä, onko sappirakko poistettu. Kolekystektomiaan liittyviä kysymyksiä käsitellään jäljempänä.

Monimuuttuja-analyysin avulla sekaryhmässä potilaita, joille tehtiin kirurginen ja minimaalisesti invasiivinen hoito, tunnistettiin kolangiitin epäsuotuisaan lopputulokseen liittyviä piirteitä: akuutti munuaisten vajaatoiminta, samanaikainen maksapaise tai kirroosi, kolangiitti sappiteiden korkean kasvaimen ahtauman yhteydessä tai perkutaanisen transhepaattisen kolangiografian (PTC) jälkeen, kolangiitti naisilla ja yli 50-vuotiailla.

Koledokolitiaasi ilman sappitietulehdusta

Sappikivitaudeissa ilman sappitietulehdusta käytetään suunniteltua endoskooppista kolangiografiaa, papillosfinkterotomiaa, kiven poistoa ja profylaktista antibioottihoitoa. Kivi voidaan poistaa ilman papillosfinkterotomiaa, useimmiten käyttämällä sulkijalihaksen pallolaajennusta. Haimatulehdus kehittyy 4–10 %:ssa tapauksista. Satunnaistettujen tutkimusten tuloksia odotetaan, ja ne toistaiseksi osoittavat, että papillosfinkterotomia ei ole sopiva.

Sappikivitauti ja akuutti haimatulehdus

Yhteisen sappitiehyen sappikivet voivat aiheuttaa akuutin haimatulehduksen, jos ne pääsevät sappitiehyen ampullaan. Ne saavuttavat harvoin suuria kokoja ja kulkeutuvat yleensä pohjukaissuoleen, minkä jälkeen tulehdus laantuu. Jos kivet jäävät loukkuun nystyyn, haimatulehduksen oireet lisääntyvät. Sappikivien aiheuttama haimatulehdus diagnosoidaan maksan toimintakokeiden muutosten, erityisesti lisääntyneen transaminaasi-aktiivisuuden, ja ultraäänitutkimuksen perusteella. Varhainen ERCP ja papillosfinkterotomia kivien poistoineen ovat osoittaneet vähentävän sappitiehyen tulehduksen ja muiden komplikaatioiden ilmaantuvuutta vaikeaa haimatulehdusta sairastavilla potilailla. Tämän toimenpiteen ajoitus ja potilasvalinta vaativat lisätutkimuksia.

Sappiliete voi myös aiheuttaa akuutin haimatulehduksen.

Suuret sappitiehyen kivet

Papillosfinkterotomian jälkeen yli 15 mm:n läpimittaisten kivien poistaminen tavallisella kori- tai pallokatetrilla voi olla vaikeaa tai mahdotonta. Vaikka jotkut kivet voivat poistua itsestään, kirurgi voi käyttää jotakin vaihtoehtoista tekniikkaa taitojensa ja mieltymystensä mukaan.

Kiven mekaaninen rikkominen on mahdollista, mutta sirpaleiden poistamiskyky riippuu niiden koosta ja muodosta sekä korin suunnittelusta. Uusilla korimalleilla mekaaninen litotripsia onnistuu 90 %:ssa tapauksista.

Yksinkertaisin menetelmä, erityisesti riskiryhmään kuuluvilla potilailla, on pysyvän tai väliaikaisen (dekompressiota varten ennen yhteisen sappitiehyen "avointa" tai endoskooppista revisiota) endoproteesin asettaminen. Varhaisia komplikaatioita havaitaan 12 %:lla tapauksista, kuolleisuus on 4 %. Myöhäisiä komplikaatioita ovat sappikoliikki, sappitiehyen tulehdus ja kolekystiitti.

Kehonulkoisella iskuaaltokivitripsialla voidaan tuhota 70–90 % yhteisen sappitiehyen suurista kivistä, minkä jälkeen kivet useimmilla potilailla poistetaan sulkijakiven poistoaukon kautta. Kuolleisuus toimenpiteen jälkeisten ensimmäisten 30 päivän aikana ei ylitä 1 %:a.

Kivet voidaan liuottaa metyylibutyylieetterillä, vaikka lääkkeen antaminen nenä-sappiputken kautta liittyy tiettyihin teknisiin vaikeuksiin.

Sähköhydraulinen ja laserkivitripsia endoskoopin avulla ovat kehitteillä.

Kivien poisto T-muotoisen salaojakanavan kautta

Kivet voidaan poistaa T-muotoisen drenaarin kautta 77–96 %:lla potilaista. 2–4 %:lla tapauksista manipulaatioon liittyy komplikaatioita kolangiitilla, haimatulehduksella ja kanavan repeämällä. T-muotoinen putki tulisi jättää paikoilleen 4–5 viikoksi leikkauksen jälkeen, jotta sen ympärille voi muodostua kuituinen kanava. Tämä kivenpoistomenetelmä on lisäys endoskooppiseen papillosfinkterotomiaan ja lisää sen tehokkuutta 75 %:iin. Iäkkäillä potilailla sekä tapauksissa, joissa T-muotoinen drenaattiin ei ole siedetty, sen kanavan halkaisija on riittämätön tai suunta on epäsuotuisa, valitaan endoskooppinen menetelmä.

Intrahepaattiset kivet

Maksan sisäiset tiehytkivet ovat erityisen yleisiä joillakin alueilla, kuten Brasiliassa ja Kaukoidässä, missä ne johtuvat loisinfektioista. Niitä muodostuu myös kroonisessa sappitiehyiden tukkeutumisessa, joka johtuu biliodigestive anastomoosi-ahtaumasta, primaarisesta sklerosoivasta kolangiitista tai Carolin taudista, ja ne ovat eräänlainen ruskea pigmenttikivi. Toissijaisen infektion lisääminen johtaa useiden maksapaiseiden muodostumiseen.

Suuriläpimittaisten katetrien perkutaaninen transhepaattinen asettaminen, tarvittaessa yhdessä "avoimen" leikkauksen kanssa, mahdollistaa kivien poistamisen 90 %:lla potilaista, mikä useimmissa tapauksissa johtaa oireiden häviämiseen. Perkutaaninen transhepaattinen kolangioskopia mahdollistaa intrahepaattisten tiehyiden kivien poistamisen yli 80 %:lla potilaista. 50 %:lla sappitiehyiden ahtautumista sairastavista potilaista kivet uusiutuvat.

Mirizin oireyhtymä

Sappirakon tiehyessä tai kaulassa oleva kivi voi aiheuttaa osittaisen tukkeuman yhteisessä maksatiehyessä, mikä johtaa toistuvan sappitiehyen tulehduksen kehittymiseen. Painehaava voi muodostaa yhteyden yhteiseen maksatiehyeen.

Sairaus diagnosoidaan endoskooppisella tai perkutaanisella kolangiografialla. Ultraäänitutkimuksessa paljastuvat maksatiehyen ulkopuolella olevat kivet. Hoitoon kuuluu sappirakon, maksan tiehyen ja kivien poistaminen.

Hemobilia

Sappitiehyiden verenvuotoa voi esiintyä kirurgisen ja punktiomaksapiopsian jälkeen, maksavaltimon tai sen haarojen aneurysman, sappitiehyiden ekstrahepaattisten ja intrahepaattisten kasvainten, sappikivien, helmintoosin ja maksapaiseen komplikaatioina, harvoin suonikohjujen yhteydessä portaalihypertensiossa ja joskus primaarisessa maksasyövässä. Tällä hetkellä 40 % hemobilia-tapauksista on iatrogeenisia (maksapiopsian, perkutaanisen transhepaattisen kolangiografian - PTC:n ja sappinesteen drenaation jälkeen).

Sappitiehyiden läpi kulkeutuvien hyytymien aiheuttamaa kipua, keltaisuutta, veristä oksennusta ja melenaa havaitaan. Pieniä määriä verenvuotoa voidaan havaita ulosteessa tehtävällä piilevän veren testillä.

Ruoansulatuskanavan verenvuodon yhdistelmä sappikoliikkia, keltaisuutta, arkuutta tai tunnusteltavaa massaa vatsan oikeassa yläneljänneksessä viittaa hemobiliaan.

ERCPG tai PTC voivat paljastaa hyytymiä sappitiehyissä. Hemobilia häviää usein itsestään, mutta muissa tapauksissa angiografialla ohjattu embolisaatio on aiheellista. Jos verenvuoto ja sappikoliikkikohtaukset eivät lopu, yhteisen sappitiehyen "avoin" tutkimus ja drenaaatio voivat olla tarpeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]