Radiaalihermon ja sen haarojen vaurioiden oireet

Värttinähermo muodostuu olkapääpunoksen takaosan ytimestä ja on CV-CVIII-selkäydinhermojen vatsahaarojen johdannainen. Hermo kulkee kainalokuopan takaseinämää pitkin, sijaitsee kainalovaltimon takana ja peräkkäin lapaluun alaosan vatsassa sekä leveän selkälihaksen ja suuren teres-lihaksen jänteissä. Saavutettuaan olkapään sisäosan ja kainalokuopan takaseinän alareunan välisen brakiomuskulaarisen kulman värttinähermo liittyy tiheään sidekudosnauhaan, joka muodostuu leveän selkälihaksen alareunan ja kolmipäisen olkalihaksen pitkän pään takaosan jänneosan liitoskohdasta. Tässä on värttinähermon mahdollinen, erityisesti ulkoinen, puristuskohta. Lisäksi hermo sijaitsee suoraan olkaluussa värttinähermon urassa, jota kutsutaan myös spiraalimaiseksi uraksi. Tätä uraa rajoittavat kolmipäisen olkalihaksen ulko- ja sisäpään kiinnityskohdat luuhun. Tämä muodostaa värttinähermon kanavan, jota kutsutaan myös spiraaliksi, brachioradialikseksi tai brachiomuskulaariseksi kanavaksi. Siinä hermo muodostaa spiraalin olkaluun ympäri kulkeen sisältä ja taaksepäin anterolateraaliseen suuntaan. Spiraalikanava on toinen mahdollinen värttinähermon puristuskohta. Siitä haarautuu olkapään triceps brachii- ja ulnaris-lihaksia. Nämä lihakset jatkavat yläraajaa kyynärnivelen kohdalla.

Lihasten voiman määrittämiseksi tehtävä testi: tutkittavaa pyydetään suoristamaan kyynärnivelestä hieman koukkuinen raaja; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta.

Olkapään ulkoreunan tasolla, olkapään keski- ja alakolmanneksen rajalla, värttinähermo muuttaa kulkusuuntaansa, kääntyy eteenpäin ja lävistää ulomman lihasten välisen väliseinän, kulkeutuen olkapään etuosastoon. Tässä hermo on erityisen altis puristumiselle. Alapuolella hermo kulkee brachioradialis-lihaksen alkuosan läpi: se hermottaa sitä ja ranteen pitkää värttinälihasta ja laskeutuu sen ja olkalihaksen väliin.

Brachioradialis-lihas (segmentin CV - CVII hermottama) koukistaa yläraajaa kyynärnivelestä ja pronaatioi kyynärvarren supinaatioasennosta keskiviivaan.

Testi sen vakavuuden määrittämiseksi: tutkittavaa pyydetään koukistamaan raajaa kyynärnivelestä ja samanaikaisesti pronaatioimaan kyynärvarsi supinaatioasennosta supinaation ja pronaation väliseen keskiasentoon; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta.

Ranteen ojentajalihas (segmentin CV - CVII hermottama) ojentaa ja loihtii ranteen.

Lihasvoiman määritystesti: rannetta pyydetään ojentamaan ja loihtimaan; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta. Ohitettuaan olkaluun (brachialis) värttinähermo ylittää kyynärnivelen kapselin ja lähestyy supinaattoria. Kyynärpään alueella, olkaluun lateraalisen epikondyylin tasolla tai muutaman senttimetrin päässä siitä, värttinähermon päärunko jakautuu pinnalliseen ja syvään haaraan. Pinnallinen haara kulkee infrabrachioradialis-lihasta pitkin kyynärvarteen. Ylemmässä kolmanneksessaan hermo sijaitsee värttinävaltimon ulkopuolella ja säteen styloidilisäkkeen yläpuolella kulkee luun ja brachioradialis-lihaksen jänteen välisen tilan läpi kyynärvarren alaosan selkäpinnalle. Tässä haara jakautuu viiteen selänpuoleiseen sormihermoon (nn. Digitales dorsales). Jälkimmäinen haarautuu käden selkäpinnan värttinäpuoliskolla ensimmäisen sormen kynsiluusta, toisen sormen keskimmäisestä sormiluusta ja kolmannen sormen värttinäluusta.

Värttinähermon syvä haara kulkee supinaattorin pinnallisen ja syvän kimpun väliseen rakoon ja suuntautuu kyynärvarren selkäpuolelle. Supinaattorin pinnallisen kimpun tiheää, kuituista yläreunaa kutsutaan Froesen arkadiksi. Todennäköisin paikka värttinähermon tunnelioireyhtymälle sijaitsee myös Froesen arkadin alla. Kulkeessaan supinaattorin kanavan läpi tämä hermo kulkee värttinäluun kaulan ja rungon vieressä ja päättyy sitten kyynärvarren selkäpuolelle, ranteen ja sormien lyhyiden ja pitkien pinnallisten ojentajalihasten alle. Ennen kyynärvarren selkäpuolelle suuntautumista tämä värttinähermon haara syöttää seuraavia lihaksia.

1. Ranteen ojennuslihas (CV-CVII-segmentin hermottama) osallistuu ranteen ojennukseen.
2. Supinaattori (segmentin CV-CVIII hermottama) kiertää ja supinoi kyynärvartta.

Testi tämän lihaksen voiman määrittämiseksi: tutkittavaa pyydetään ojentamaan raaja kyynärnivelestä pronaatioasennosta; tutkija vastustaa tätä liikettä.

Kyynärvarren selkäpinnalla värttinähermon syvä haara hermottaa seuraavia lihaksia.

Ranteen ojentajalihas (segmentin CV-CVIII hermottama) pidentää II-V-sormien pääfalangeja ja samanaikaisesti kättä.

Testi sen lujuuden määrittämiseksi: koehenkilöä pyydetään suoristamaan II-V-sormien pääfalangit, kun keskimmäiset ja kynnet ovat taipuneet; koehenkilö vastustaa tätä liikettä.

Kyynärrannen ojentajalihas (hernoittuneena segmentin CVI-CVIII toimesta) ojentaa ja adduktoi rannetta.

Ranteen voimakkuuden määrittämiseen tarkoitettu testi: tutkittavaa pyydetään ojentamaan ja lähentämään rannetta; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta. Värttinähermon syvän haaran jatke on kyynärvarren selänpuoleinen luuvälihermo. Se kulkee peukalon ojentajalihasten välistä ranneniveleen ja lähettää haarat seuraaviin lihaksiin.

Pitkä lihas, joka sieppaa pollicis longuksen (segmentin CVI-CVIII hermottama), sieppaa myös ensimmäisen sormen.

Testi sormen voimakkuuden määrittämiseksi: tutkittavaa pyydetään siirtämään sormensa pois ja suoristamaan sitä hieman; tutkija vastustaa tätä liikettä.

Polliksin lyhyt ojentajalihas (segmentin CVI-CVIII hermottama) pidentää ensimmäisen sormen proksimaalista falangia ja sieppaa sen.

Lihaksen lujuuden määrittämiseen tarkoitettu testi: tutkittavaa pyydetään suoristamaan ensimmäisen sormen proksimaalinen falangi; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee lihaksen jännittynyttä jännettä.

Polliksin pitkä ojentajalihas (segmentin CVII-C VIII hermottama) laajentaa ensimmäisen sormen distaalista falangia.

Testi lihaksen lujuuden määrittämiseksi: tutkittavaa pyydetään suoristamaan ensimmäisen sormen kynnen falangi; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee lihaksen jännittynyttä jännettä.

Etusormen ojentaja (segmentin CVII-CVIII hermottama) pidentää etusormea.

Testi sen voimakkuuden määrittämiseksi: tutkittavaa pyydetään suoristamaan toinen sormi; tutkija vastustaa tätä liikettä.

Pienen sormen ojentaja (segmentin CVI-CVII hermottama) pidentää V-sormea.

Testi sen voimakkuuden määrittämiseksi: tutkittavaa pyydetään suoristamaan viides sormi; tutkija vastustaa tätä liikettä.

Kyynärvarren takimmainen luuvälihermo antaa myös ohuita sensorisia haaroja luuväliseen väliseinään, säde- ja kyynärluun luukalvoon sekä ranteen ja karpometakarpaalinivelten takapintaan.

Värttinähermo on pääasiassa motorinen hermo ja toimittaa hermoja pääasiassa lihaksille, jotka jatkavat kyynärvartta, kättä ja sormia.

Värttinähermon vaurioasteen määrittämiseksi on tiedettävä, mistä ja miten motoriset ja sensoriset haarat siitä lähtevät. Käsivarren takimmainen ihohermo haarautuu kainaloaukon alueella. Se syöttää hermoa käsivarren selkäpinnalle lähes kyynärvarren luuhun asti. Kyynärvarren takimmainen ihohermo eroaa hermon päärungosta olkavarren kulmassa tai spiraalikanavassa. Haarautumispaikasta riippumatta tämä haara kulkee aina spiraalikanavan läpi ja hermottaa kyynärvarren takaosan ihoa. Kolmipäisen olkalihaksen (Tolochius brachii) kolmeen päähän johtavat haarat lähtevät kainalokuopan, olkavarren kulman ja spiraalikanavan alueelta. Brachioradialis-lihakseen johtavat haarat lähtevät yleensä spiraalikanavan alapuolelta ja käsivarren lateraalisen epikondyylin yläpuolelta. Ranteen pitkään värttinälihakseen johtavat haarat lähtevät yleensä hermon päärungosta, vaikkakin edellisen lihaksen haarojen alapuolelta, mutta supinaattorin yläpuolelta. Extensor carpi radialis brevis -lihaksen haarat voivat lähteä värttinähermosta, sen pinnallisista tai syvistä haaroista, mutta yleensä myös supinaattorikanavan suuaukon yläpuolelta. Supinaattoriin menevät hermot voivat haarautua tämän lihaksen yläpuolelle tai tasolle. Joka tapauksessa ainakin osa niistä kulkee supinaattorikanavan läpi.

Tarkastellaanpa värttinähermon vaurioiden eri tasoja. Olkapääkainalokulman tasolla värttinähermo ja siitä kainalokuopasta ojentaviin olkapäälihakseen haarautuvat haarat voivat painautua leveän selkälihaksen ja ison rintalihaksen tiheitä jänteitä vasten kainalon ulostuloalueen jännekulmassa. Tätä kulmaa rajoittavat mainittujen kahden lihaksen jänteet ja olkapäälihaksen pitkä pää. Tässä hermon ulkoinen puristus voi tapahtua esimerkiksi kainalosauvan virheellisen käytön vuoksi – niin sanottu "kainalosauva"-halvaus. Hermoa voi puristaa myös tuolin selkänoja toimistotyöntekijöillä tai leikkauspöydän reuna, jonka yli olkapää roikkuu leikkauksen aikana. Tämän hermon puristumisen tiedetään johtuvan rintakehän ihon alle asennetusta sydämentahdistimesta. Hermon sisäinen puristus tällä tasolla tapahtuu olkapään yläkolmanneksen murtumissa. Tämän tason värttinähermon vaurion oireet erottuvat ensisijaisesti olkapään takaosan hypestesiasta, vähäisemmässä määrin kyynärvarren ojennuksen heikkoudesta sekä ojentajalihaksen refleksin puuttumisesta tai vähenemisestä. Yläraajojen venytyksessä vaakasuoraan viivaan havaitaan "roikkuva tai putoava käsi" - seurausta käden ojennuksen halvauksesta rannenivelessä ja II-V-sormien metakarpofalangeaalinivelissä.

Lisäksi ensimmäisen sormen ojennuksessa ja abduktiossa on heikkoutta. Ojennetun yläraajan supinaatio on myös mahdotonta, kun taas kyynärnivelen alustavassa fleksiossa supinaatio on mahdollinen hauislihaksen ansiosta. Kyynärpään fleksio ja yläraajan pronaatio ovat mahdottomia brachioradialis-lihaksen halvaantumisen vuoksi. Olkapään ja kyynärvarren selkäpinnan lihasten hypotrofiaa voidaan havaita. Hypestesia-alue kattaa olkapään ja kyynärvarren takapinnan lisäksi käden ja ensimmäisen sormen selkäpinnan ulomman puoliskon sekä kolmannen sormen toisen ja värttinäluupuoliskon pääfalangit. Värttinähermon puristusvaurio spiraalikanavassa on yleensä seurausta olkaluun keskimmäisen kolmanneksen murtumasta. Hermon puristuminen voi tapahtua pian murtuman jälkeen kudosödeeman ja kanavan paineen lisääntymisen vuoksi. Myöhemmin hermo kärsii, kun sitä puristaa arpikudos tai luukallus. Spiraalikanavaoireyhtymässä olkapäässä ei ole hypestesiaa. Yleensä ojentajalihas (triceps brachii) ei myöskään vaikuta, koska sen haara sijaitsee pinnallisemmin - lihaksen lateraalisen ja mediaalisen pään välissä - eikä ole suoraan luun vieressä. Tässä tunnelissa värttinähermo siirtyy olkaluun pituusakselia pitkin ojentajalihaksen supistumisen aikana. Olkaluun murtuman jälkeen muodostunut luukallus voi estää hermon tällaiset liikkeet lihaksen supistumisen aikana ja siten edistää sen kitkaa ja puristusta. Tämä selittää kivun ja parestesian esiintymisen yläraajan selkäpinnalla ojennettaessa kyynärniveltä vastusvoimaa vastaan 1 minuutin ajan, kun värttinähermo on vaurioitunut epätäydellisesti traumaperäisesti. Kipua voi aiheuttaa myös sormen puristus 1 minuutin ajan tai hermon napauttaminen puristuskohdassa. Muuten ilmenee samanlaisia oireita kuin värttinähermon vauriossa olka-kainalokulman alueella.

Olkapään ulomman lihaksen välisen väliseinän tasolla hermo on suhteellisen kiinteä. Tämä on yleisimmän ja yksinkertaisimman värttinähermon puristusvaurion kohta. Se painautuu helposti värttinähermon ulkoreunaa vasten syvän unen aikana kovalla alustalla (pöydällä, penkillä), varsinkin jos pää painaa olkapäätä. Väsymyksen ja useammin alkoholipäihtymyksen vuoksi henkilö ei herää ajoissa, ja värttinähermon toiminta kytkeytyy pois päältä ("unelias", halvaus, "puutarhapenkkihalvaus"). "Uneliaisuuden" yhteydessä esiintyy aina motorisia menetyksiä, mutta samaan aikaan ei ole koskaan ojentaneen olkalihaksen heikkoutta, eli kyynärvarren ojennuksen halvaantumista ja ojentaneen olkalihaksen refleksin heikkenemistä. Joillakin potilailla voi esiintyä paitsi motoristen myös sensoristen toimintojen menetystä, mutta hypestesia-alue ei ulotu olkapään takaosaan.

Käsivarren alakolmanneksessa lateraalisen epikondyylin yläpuolella värttinähermoa peittää brachioradialis-lihas. Tässä hermo voi puristua myös olkaluun alakolmanneksen murtumien tai värttinäluun pään siirtymisen seurauksena.

Värttinähermon vaurion oireet suprakondylaarialueella voivat olla samankaltaisia kuin "unihalvaus". Hermostollisessa tapauksessa ei kuitenkaan esiinny yksittäisiä motoristen toimintojen menetyksiä ilman sensorisia. Myös näiden puristusneuropatioiden esiintymismekanismit ovat erilaisia. Hermon puristustaso on suunnilleen sama kuin olkapään puristuskohta. Erotusdiagnostiikassa on myös hyödyllistä määrittää kipuaistimusten ylempi provosointitaso kyynärvarren ja käden takaosassa napautettaessa ja puristettaessa sormella hermon projektiota pitkin.

Joissakin tapauksissa voidaan havaita värttinähermon puristuminen ojentaneen ojentajalihaksen (m. triceps) sivupään sidekudoskaaren vaikutuksesta. Kliininen kuva vastaa edellä mainittua. Kädenselän kipu ja tunnottomuus värttinähermon syöttöalueella voivat ajoittain lisääntyä intensiivisen fyysisen työn, pitkän matkan juoksun ja yläraajojen jyrkän taivutuksen yhteydessä kyynärnivelestä. Tässä tapauksessa esiintyy hermon puristumista olkaluun ja ojentaneen olkalihaksen välillä. Tällaisia potilaita kehotetaan kiinnittämään huomiota kyynärnivelen koukistuskulmaan juostessa ja lopettamaan fyysisen työn tekeminen.

Melko yleinen syy kyynärpään ja kyynärvarren yläosan värttinähermon syvän haaran vaurioitumiseen on lipooman tai fibrooman aiheuttama puristus. Ne voidaan yleensä palpoida. Kasvaimen poisto johtaa yleensä toipumiseen.

Muita värttinähermon haarojen vaurioitumisen syitä ovat kyynärnivelen bursiitti ja synoviitti, erityisesti nivelreumapotilailla, värttinäluun proksimaalisen pään murtuma, traumaattinen verisuonten aneurysma, ammatillinen ylirasitus toistuvilla kyynärvarren pyörimisliikkeillä (johtaminen jne.). Useimmiten hermo vaurioituu supinaattorin faskian kanavassa. Harvemmin tämä tapahtuu kyynärnivelen tasolla (paikasta, jossa värttinähermo kulkee olka- ja brachioradialis-lihasten välistä värttinäluun päähän ja ranteen pitkään värttinäkoukistajalihakseen), jota kutsutaan värttinätunnelioireyhtymäksi. Hermon kompressioiskeemisen vaurion syynä voi olla värttinäluun pään edessä oleva kuituinen nauha, ranteen lyhyen värttinäleikkeen tiheät jännemäiset reunat tai Froesen arcade.

Supinaattorioireyhtymä kehittyy, kun Froesen arcade-alueen takimmainen luuvälihermo vaurioituu. Sille on ominaista öinen kipu kyynärpään ulkosyrjissä, kyynärvarren takaosassa ja usein ranteen ja käden takaosassa. Päivällä kipua esiintyy yleensä fyysisessä työssä. Erityisesti kyynärvarren pyörimisliikkeet (supinaatio ja pronaatio) vaikuttavat kivun ilmenemiseen. Potilaat huomaavat usein käden heikkoutta, jota ilmenee työn aikana. Tähän voi liittyä käden ja sormien liikkeiden koordinaation heikkenemistä. Paikallinen kipu havaitaan tunnustelussa pisteessä, joka sijaitsee 4-5 cm olkaluun lateraalisen epikondyylin alapuolella ranteen pitkään ojentajalihakseen suuntaisessa urassa.

Käytetään testejä, jotka aiheuttavat tai lisäävät kipua käsivarressa, kuten supinaatiotesti: tutkittavan molemmat kämmenet kiinnitetään tukevasti pöytään, kyynärvarsi taivutetaan 45° kulmaan ja asetetaan maksimaaliseen supinaatioasentoon; tutkija yrittää siirtää kyynärvarren pronaatioasentoon. Tätä testiä suoritetaan yhden minuutin ajan, ja sitä pidetään positiivisena, jos kipua ilmenee kyynärvarren ojentajapuolella tänä aikana.

Keskisormen ojennustesti: käden kipua voi aiheuttaa pitkittynyt (enintään 1 minuutin) kolmannen sormen ojennus, johon liittyy ojennukselle vastusta.

Kyynärvarren supinaatiossa ja sormien pääfalangien ojennuksessa on heikkoutta, joskus metakarpofalangeaalinivelissä ei ole ojennusta. Myös ensimmäisen sormen abduktiossa on halvaus, mutta tämän sormen pään falangin ojennus säilyy. Peukalon lyhyen ojentajalihaksen ja pitkän loitontajalihaksen toiminnan menetyksen myötä käden värttinälihaksen abduktio kämmenen tasossa tulee mahdottomaksi. Ojennetulla ranteella käsi poikkeaa värttinäpuolelle ranteen kyynärnivelen ojentajalihaksen toiminnan menetyksen vuoksi, samalla kun ranteen pitkä ja lyhyt värttinälihas säilyvät.

Takaosan luuvälihermoa voi puristaa tiheä sidekudos supinaattorin keski- tai alaosan tasolla. Toisin kuin "klassisessa" supinaattorioireyhtymässä, joka johtuu hermon puristumisesta Froesen arcade-alueella, jälkimmäisessä tapauksessa sormen puristumisen oire on positiivinen lihaksen alareunan eikä yläreunan tasolla. Lisäksi "ala-supinaattorioireyhtymässä" sormen ojennuksen halvaantumiseen ei liity kyynärvarren supinaation heikkoutta.

Värttinähermon pinnalliset haarat kyynärvarren alaosan ja ranteen tasolla voivat puristua tiukasti kiristettyjen kellonrannekkeiden tai käsirautojen alle ("vangin halvaus"). Yleisin hermovaurion syy on kuitenkin ranteen ja kyynärvarren alaosan trauma.

Värttinähermon pinnallisen haaran puristuminen värttinäluun alapään murtumassa tunnetaan nimellä "Turnerin oireyhtymä", ja värttinähermon haarojen vaurioitumista anatomisen nuuskalaatikon alueella kutsutaan ranteen värttinätunnelioireyhtymäksi. Tämän haaran puristuminen on yleinen de Quervainin taudin (ranteen selkänivelsiteen ensimmäisen kanavan ligamentiitti) komplikaatio. Ensimmäisen sormen lyhyt ojentajalihas ja pitkä loitontajalihas kulkevat tämän kanavan läpi.

Kun värttinähermon pinnallinen haara on vaurioitunut, potilaat tuntevat usein tunnottomuutta käden ja sormien selkäpuolella; joskus havaitaan polttavaa kipua ensimmäisen sormen selkäpuolella. Kipu voi levitä kyynärvarteen ja jopa olkapäähän. Kirjallisuudessa tätä oireyhtymää kutsutaan Wartenbergin paresteettiseksi neuralgiaksi. Aistihäviö rajoittuu usein hypestesiaan ensimmäisen sormen sisäselässä. Usein hypestesia voi ulottua ensimmäisen sormen ulkopuolelle toisen sormen proksimaalisiin falangeihin ja jopa kolmannen ja neljännen sormen proksimaalisten ja keskimmäisten falangien takaosaan.

Joskus värttinähermon pinnallinen haara paksuuntuu ranteen alueella. Tällaisen "pseudoneurooman" sormen puristus aiheuttaa kipua. Naputusoire on myös positiivinen, kun napautetaan värttinähermoa pitkin sädeluun anatomisen nuuskalaatikon tai styloidilisäkkeen tasolla.

Värttinähermon vaurion erotusdiagnoosi tehdään selkäydinjuurioireyhtymässä CVII, jossa kyynärvarren ja käden ojennuksen heikkouden lisäksi esiintyy olkapään adduktion ja käden fleksion halvaus. Jos motorisia puutteita ei ole, on otettava huomioon kivun lokalisointi. CVII:n juuren vauriossa kipu tuntuu paitsi kädessä, myös kyynärvarren selkäpinnalla, mikä ei ole tyypillistä värttinähermon vauriolle. Lisäksi pään liikkeet, aivastelu ja yskiminen provosoivat radikulaarista kipua.

Rintakehän ulostulotason oireyhtymille on ominaista kipuaistimusten esiintyminen tai lisääntyminen käsivarressa päätä terveelle puolelle käännettäessä sekä joitakin muita erityisiä testejä suoritettaessa. Samalla värttinävaltimon pulssi voi hidastua. On myös otettava huomioon, että jos rintakehän ulostulon tasolla CVII-juurta vastaava olkahermopunoksen osa on pääasiassa puristunut, syntyy edellä kuvatun juuren leesion kaltainen kuva.

Elektroneuromyografia auttaa määrittämään värttinähermon vaurion tason. Tutkimus voidaan rajoittaa kolmipäisen olkalihaksen, brachioradialiksen, ojentajalihaksen ja ojentajaetusormen neulaelektrodien käyttöön. Supinaattorioireyhtymässä kaksi ensimmäistä lihasta säilyvät, ja kahdessa viimeisessä, niiden täydellisen tahdonalaisen rentoutumisen aikana, voidaan havaita spontaania (denervaatio) aktiivisuutta värähtelypotentiaalien ja positiivisten terävien aaltojen muodossa, sekä maksimaalisen tahdonalaisen lihasjännityksen yhteydessä motoristen yksiköiden potentiaalien puuttumista tai hidastumista. Kun olkapään värttinähermoa stimuloidaan, ojentajaetusormen lihastoimintapotentiaalin amplitudi on huomattavasti pienempi kuin kyynärvarren supinaattorikanavan alapuolella olevan hermon sähköisessä stimulaatiossa. Latenttien jaksojen – hermoimpulssin johtumisajan ja virityksen etenemisnopeuden hermoa pitkin – tutkimus voi myös auttaa värttinähermon vaurion tason määrittämisessä. Virityksen etenemisnopeuden määrittämiseksi suoritetaan sähköistä stimulaatiota värttinähermon motorisia kuituja pitkin eri kohdissa. Korkein ärsytystaso on Botkin-Erbin piste, joka sijaitsee muutaman senttimetrin päässä solisluusta kaulan takakolmiossa, sternocleidomastoideuslihaksen takareunan ja solisluun välissä. Sen alla värttinähermo ärtyy kainalokuopan ulostulossa coracobrachialis-lihaksen ja triceps brachii -lihaksen takareunan välisessä urassa, spiraalimaisessa urassa olkapään keskiosan tasolla sekä olkapään ala- ja keskikolmanneksen rajalla, missä hermo kulkee lihasten välisen väliseinän läpi, vielä distaalisesti - 5-6 cm olkaluun lateraalisen epikondyylin yläpuolella, kyynärpään (brachioradialis) nivelen tasolla, kyynärvarren takaosassa 8-10 cm ranteen yläpuolella tai 8 cm sädeluun styloidilisäkkeen yläpuolella. Rekisteröintielektrodit (yleensä samankeskiset neulaelektrodit) työnnetään kohtiin, joissa kolmipäishartilihaksen (triceps brachii), hartilihaksen (brachialis), radiaalilihaksen (brachioradialis), sormen ojentajalihaksen (extensor pitching thread), etusormen ojentajalihaksen (longus extensor pollicis longus), pitkän loitontajalihaksen (longus extensor pollicis thread) tai lyhyen ojentajalihaksen (short extensor pollicis thread) ärsytykseen saadaan maksimaalinen vaste. Huolimatta hermoärsytyspisteiden ja lihasvasteen rekisteröintipaikkojen eroista, normaaleissa olosuhteissa saadaan hermoa pitkin läheisiä herätteen etenemisnopeuden arvoja. Sen alaraja "niska-kainalo-fossa" -alueella on 66,5 m/s. Pitkällä osuudella supraklavikulaarisesta Botkin-Erbin pisteestä olkapään alakolmannekseen keskinopeus on 68–76 m/s. Kainalo-alueella – 6 cm olkaluun lateraalisen epikondyylin yläpuolella herätteen etenemisnopeus on keskimäärin 69 m/s.ja alueella "6 cm olkaluun lateraalisen epikondyylin yläpuolella - kyynärvarsi 8 cm värttinäluun styloidilisäkkeen yläpuolella" - 62 m/s, kun lihaspotentiaali vedetään pois etusormen ojentajalihaksesta. Tästä käy ilmi, että herätteen etenemisnopeus olkapään värttinähermon motorisia kuituja pitkin on noin 10 % suurempi kuin kyynärvarressa. Kyynärvarren keskimääräiset arvot ovat 58,4 m/s (vaihteluväli on 45,4 - 82,5 m/s). Koska värttinähermon vauriot ovat yleensä yksipuolisia, on suositeltavaa verrata sairaan ja terveen puolen indikaattoreita, kun otetaan huomioon herätteen etenemisnopeuden yksilölliset erot hermoa pitkin. Tutkimalla hermoimpulssin johtumisnopeutta ja -aikaa kaulasta alkaen ja päättyen värttinähermon hermottamiin eri lihaksiin, on mahdollista erottaa hermopunoksen patologia ja hermovaurioiden eri tasot. Värttinähermon syvien ja pinnallisten haarojen vauriot on helppo erottaa. Ensimmäisessä tapauksessa esiintyy vain yläraajan kipua ja motoriikka voi heikentyä, eikä pinnallinen herkkyys ole heikentynyt.

Toisessa tapauksessa ei tunneta vain kipua, vaan myös parestesiaa, ei ole motorisia puutteita, mutta pinnallinen herkkyys on heikentynyt.

On tarpeen erottaa pinnallisen haaran puristus kyynärpään alueella sen osallisuudesta ranteen tai kyynärvarren alakolmanneksen tasolla. Kipuaistimusten ja tuntoaistinmenetyksen alue voi olla sama. Ranteen tahdonalaisen pakotetun ojennuksen testi on kuitenkin positiivinen, jos pinnallinen haara puristuu vain proksimaalitasolla kulkiessaan rannelihaksen lyhyen värttinäisen ojentajalihaksen läpi. Myös testit, joissa puristetaan isku- tai sormivoimilla pinnallisen haaran projektiota pitkin, tulisi suorittaa. Ylempi taso, jolla nämä vaikutukset aiheuttavat parestesiaa kädenselässä ja sormissa, on todennäköinen haaran puristuskohta. Lopuksi hermovaurion taso voidaan määrittää antamalla tähän kohtaan 2-5 ml 1-prosenttista novokaiiniliuosta tai 25 mg hydrokortisonia, mikä johtaa kivun ja/tai parestesian tilapäiseen loppumiseen. Jos hermopuudutus suoritetaan puristuskohdan alapuolella, kivun voimakkuus ei muutu. Luonnollisesti on mahdollista lievittää kipua tilapäisesti estämällä hermo paitsi puristuskohdassa, myös sen yläpuolella. Pinnallisen haaran distaalisen ja proksimaalisen vaurion erottamiseksi ruiskutetaan ensin 5 ml 1-prosenttista novokaiiniliuosta kyynärvarren keskimmäisen ja alemman kolmanneksen rajalle sen ulkoreunaan. Jos puudutus on tehokas, se osoittaa neuropatian lievempää tasoa. Jos vaikutusta ei ole, suoritetaan uusi puudutus, mutta tällä kertaa kyynärnivelen alueelle, mikä lievittää kipua ja osoittaa värttinähermon pinnallisen haaran ylemmän tason vauriota.

Myös virityksen etenemisen tutkiminen värttinähermon sensorisia kuituja pitkin voi auttaa diagnosoimaan pinnallisen haaran puristuskohdan. Hermoimpulssin johtuminen niitä pitkin estyy kokonaan tai osittain pinnallisen haaran puristuskohdassa. Osittaisessa salpauksessa virityksen etenemisaika ja -nopeus sensorisia hermokuituja pitkin hidastuvat. Käytetään erilaisia tutkimusmenetelmiä. Ortodromisessa menetelmässä viritys sensorisia kuituja pitkin leviää sensorisen impulssin johtumisen suuntaan. Tätä varten stimuloivat elektrodit asetetaan raajaan distaalisesti kuin abducens-elektrodit. Antidromisessa menetelmässä rekisteröidään virityksen eteneminen kuituja pitkin vastakkaiseen suuntaan - keskeltä reunalle. Tässä tapauksessa raajan proksimaalisesti sijaitsevia elektrodeja käytetään stimuloivina ja distaalisia elektrodeja abducens-elektrodeina. Ortodromisen menetelmän haittana antidromiseen menetelmään verrattuna on, että edellinen tallentaa matalampia potentiaaleja (jopa 3-5 μV), jotka voivat olla elektromyografin kohinarajojen sisällä. Siksi antidromista menetelmää pidetään edullisempana.

Distaalisin elektrodi (stimuloiva ortodromisessa menetelmässä ja abduktoiva antidromisessa menetelmässä) on parasta sijoittaa ei ensimmäisen sormen selkäpinnalle, vaan anatomisen nuuskalaatikon alueelle, noin 3 cm styloidilisäkkeen alapuolelle, missä värttinähermon pinnallisen haaran haara kulkee peukalon pitkän ojentajalihaksen jänteen yli. Tässä tapauksessa vasteamplitudi ei ole ainoastaan suurempi, vaan myös altis pienemmille yksilöllisille vaihteluille. Samat edut saavutetaan sijoittamalla distaalinen elektrodi ei ensimmäisen sormen päälle, vaan ensimmäisen ja toisen jalkapöydänluun väliseen tilaan. Keskimääräiset herätteen etenemisnopeudet värttinähermon sensorisissa kuituissa lehtielektrodeista kyynärvarren alaosiin ortodromisessa ja antidromisessa suunnassa ovat 55–66 m/s. Yksilöllisistä vaihteluista huolimatta herätteen etenemisnopeus raajojen hermojen symmetrisiä alueita pitkin molemmilla puolilla olevilla henkilöillä on suunnilleen sama. Siksi on helppo havaita herätteen etenemisnopeuden hidastuminen värttinähermon pinnallisen haaran kuituja pitkin, jos vaurio on yksipuolinen. Hermoston sensoristen kuitujen herätteen etenemisnopeus on hieman erilainen eri alueilla: spiraaliurasta kyynärpään alueelle - 77 m/s, kyynärpään alueelta kyynärvarren keskelle - 61,5 m/s, kyynärvarren keskeltä ranteeseen - 65 m/s, spiraaliurasta kyynärvarren keskelle - 65,7 m/s, kyynärpäästä ranteeseen - 62,1 m/s, spiraaliurasta ranteeseen - 65,9 m/s. Merkittävä herätteen etenemisnopeuden hidastuminen värttinähermon sensoristen kuitujen pitkin sen kahdessa ylemmässä osassa osoittaa proksimaalisen tason neuropatiaa. Pinnallisen haaran distaalinen vauriotaso voidaan havaita samalla tavalla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]