Skolioosi lapsilla: oireet ja hoito

Lasten skolioosi on pysyvä, kolmiulotteinen selkärangan epämuodostuma, johon liittyy otsapoikkeama, nikamien rotaatio ja muuttuneet fysiologiset käyrät. Kliinisesti skolioosi esiintyy idiopaattisessa muodossa, joka on yleisin koululaisilla ja nuorilla, sekä sekundaarisissa muodoissa, jotka liittyvät synnynnäisiin poikkeavuuksiin, neurologisiin sairauksiin ja lihassairauksiin. Varhainen havaitseminen on tärkeää hengityselinten ja tuki- ja liikuntaelimistön epämuodostuman ja toimintahäiriöiden etenemisen estämiseksi. [1]

Keskeinen mittausmenetelmä on Cobbin kulma seisten otettavissa röntgenkuvissa. Luuston kasvun edetessä kulman kasvun riski kasvaa, erityisesti tytöillä ja jos lähtöarvot ovat yli 20–25 astetta. Jäännöskasvun ja muutosnopeuden arviointi määrää strategian valinnan, aina havainnoinnista korsetinhoitoon ja leikkaukseen. [2]

Nykyaikaisiin konservatiivisiin lähestymistapoihin kuuluvat erityisesti suunnitellut skolioosiharjoitukset, yksilöllisesti tehdyt oikomiskojeet tarvittaessa ja säännöllinen röntgenkuvausseuranta. Kirurgisia lähestymistapoja harkitaan, jos kyseessä on vakava epämuodostuma, oikomishoidon aiheuttama eteneminen, neurologinen riski tai merkittäviä kosmeettisia ja toiminnallisia ongelmia. [3]

Uudet teknologiat ovat laajentaneet toimenpiteiden valikoimaa. Klassisen instrumentoidun selkärangan stabiloinnin lisäksi nikamataputusta käytetään ei-fuusiotekniikkana kasvaville potilaille; sen käyttöaiheet ovat kuitenkin rajalliset ja vaativat valintaa erikoistuneissa keskuksissa. [4]

Koodi ICD-10:n ja ICD-11:n mukaan

Kansainvälisen tautiluokituksen kymmenennen tarkistuksen mukaan skolioosin perusluokka on M41, ja sen alatyypit ovat: M41.0 infantiili idiopaattinen, M41.1 juveniili ja nuoruusiän idiopaattinen, M41.2 muut idiopaattiset muodot, M41.3 torakogeeninen, M41.4 neuromuskulaarinen, M41.5 muut sekundaariset muodot, M41.8 muu määritelty, M41.9 määrittelemätön. Selkärangan osittaiset tiedot ovat saatavilla tason osoittamiseksi. [5]

Kansainvälisessä tautiluokituksessa (Italian tautiluokitus, 11. revisio) skolioosi luokitellaan otsikon "Selkärangan epämuodostumat" alle. Ensisijainen kategoria on FA70.1 "Skolioosi", ja luokitusta voidaan tarkentaa etiologian ja lokalisaation mukaan. Kansainvälisen tautiluokituksen (Italian tautiluokitus, 11. revisio) käyttö mahdollistaa morfotyypin ja siihen liittyvien tilojen tarkemman kuvaamisen, mikä on tärkeää tulostutkimuksissa. [6]

Taulukko 1. Usein käytetyt lasten skolioosin kansainvälisen tautiluokituksen koodit

Kliininen tilanne	Kansainvälinen tautiluokittelu 10	Selitys	Kansainvälinen tautiluokittelu 11
Idiopaattinen skolioosi nuorella	M41.12	Määritä tarvittaessa osasto	FA70.1 jälkikoordinaatiolla
Idiopaattinen skolioosi 3–9-vuotiaalla lapsella	M41.11	Nuorten	FA70.1 jälkikoordinaatiolla
Infantiili idiopaattinen skolioosi	M41.0x	Tiedot osastoittain	FA70.1 jälkikoordinaatiolla
Neuromuskulaarinen skolioosi	M41.4x	Ilmoita taustalla oleva sairaus	FA70.1 ja ensisijainen statuskoodi

Epidemiologia

Idiopaattisen skolioosin esiintyvyys koululaisilla vaihtelee otoskoittain, mutta lievät käyrät muodostavat merkittävän osan. Nuoruusiän idiopaattinen variantti diagnosoidaan useimmin 10–16-vuotiailla. Sukupuolierot näkyvät taudin etenemisriskissä, joka on suurempi tytöillä, joilla on keskivaikea tai vaikea käyrä. [7]

Cobbin kulman mittauksissa on noin 3 asteen virhe, mikä on tärkeää muutosten tulkinnassa. Kasvavien lasten seuranta 4–6 kuukauden välein mahdollistaa muutosten havaitsemisen ajoissa ja asianmukaiset hoitomuutokset. [8]

Koulujen seulontaa toteutetaan eri maissa eri tavoin. Yhdysvaltain ennaltaehkäisevien palveluiden työryhmän (United States Preventive Services Task Force) vuoden 2018 suosituksessa todettiin, ettei yleismaailmallisen seulonnan tarpeellisuudesta oireettomilla lapsilla ole riittävästi näyttöä, joten korostettiin kliinistä epäilystä ja lähetettä jatkotutkimuksiin. [9]

Lihavilla lapsipotilailla skoliometriset kynnysarvot saattavat aliarvioida käyrän vakavuutta, mikä edellyttää matalampia lähetteen kynnysarvoja ja kuvantamisen käyttöä epävarmoissa tapauksissa.[10]

Taulukko 2. Epidemiologiset ohjeet käytäntöön

Parametri	Arvostelu ja kommentointi
Huippujen havaitseminen	10–16-vuotiaat, nuoren idiopaattinen variantti
Etenemisriski	Korkeampi tytöillä ja yli 20–25 asteen kulmassa
Mittausvirhe	Noin 3 astetta Cobbin kulmassa
Seulonta	Oireettomien ihmisten yleismaailmallisen seulonnan tueksi ei ole riittävästi näyttöä.

Syyt

Useimmilla lapsilla diagnosoidaan idiopaattinen skolioosi, jolla ei ole selkeää yhtä syytä. Päähypoteesi yhdistää geneettiset tekijät, kasvuominaisuudet ja lihas-nivelside tasapainon. Idiopaattisissa muodoissa ei ole vakavia synnynnäisiä nikamapoikkeavuuksia. [11]

Sekundäärimuodot liittyvät neuromuskulaarisiin sairauksiin, synnynnäisiin selkäydinvikoihin, rintakehän leikkauksen seurauksiin ja sidekudossairauksiin. Näissä ryhmissä epämuodostuma etenee yleensä nopeammin ja vaatii erilaisia interventiokynnyksiä. [12]

Urheilutoiminta itsessään ei ole syy, mutta tietyntyyppinen liikunta voi pahentaa lihasjänteyden epäsymmetriaa ja oireita olemassa olevissa käyrissä. Tämä otetaan huomioon kuntoutusta suunniteltaessa. [13]

Jos epäillään toissijaista syytä, tarvitaan lisätutkimuksia, mukaan lukien magneettikuvaus selkäytimen poikkeavuuksien poissulkemiseksi, erityisesti epätyypillisen alkamisajan, vasemmanpuoleisten rintakehän käyrien ja neurologisten oireiden tapauksessa. [14]

Riskitekijät

Idiopaattisen skolioosin etenemisen riskitekijöitä ovat merkittävä jäännöspituus, naissukupuoli, yli 20–25 asteen alkukulma ja epämuodostuman esiintyminen suvussa. Nämä muuttujat auttavat seuranta- ja hoitosuunnitelman laatimisessa. [15]

Sekundääristen muotojen etenemiseen vaikuttavia tekijöitä ovat neuromuskulaaristen sairauksien, synnynnäisten segmentaatiohäiriöiden ja aiempien rintakehän toimenpiteiden aiheuttama lihasheikkous. Ennustemallit ottavat huomioon käyrän tyypin ja kulmaparametrit. [16]

Erityisiin riskiryhmiin kuuluvat lihavat lapset, joilla ulkoinen tutkimus ja skoliometriset mittaukset saattavat aliarvioida epämuodostuman vakavuuden, mikä nostaa lähetteen epäilyskynnystä. [17]

Epäsuoria tekijöitä epäsuotuisalle kululle ovat epäsäännöllinen seuranta ja korsettihoidon heikko noudattaminen, koska korsetin tehokkuus riippuu siitä, kuinka kauan sitä käytetään päivässä. [18]

Taulukko 3. Lasten taudin etenemisen riskitekijät

Tekijä	Kliininen merkitys
Suuri jäännöskasvu	Suurempi riski kulman kasvattamiseen
Naissukupuoli	Kohtalaisten käyrien kohdalla suurempi etenemisriski
Kulma yli 20–25 astetta	Korsetin tarpeen riski
Alhainen tarttuvuus korsettiin	Vähentyneet mahdollisuudet muodonmuutoksen hallintaan

Patogeneesi

Skolioosi on kolmiulotteinen epämuodostuma. Otsatasossa havaitaan lateraalinen poikkeama, vaakatasossa nikamien ja kylkiluiden rotaatio ja sagittaalitasossa fysiologisten käyrien muutokset. Nämä komponentit ovat yhteydessä toisiinsa ja määräävät kliinisen kuvan ja hoitovalinnan. [19]

Kasvavalla lapsella etenemismekanismi määräytyy nikamien ja välilevyjen epäsymmetrisen kasvun perusteella epätasaisen kuormituksen alaisena, mikä vahvistaa käyrää. Tämä selittää varhaisen puuttumisen tärkeyden ennen kuin kasvu on päättynyt. [20]

Neuromuskulaariset muodot kehittyvät lihasjänteyden epätasapainon ja ryhdin epävakauden taustalla, kun taas etenemisnopeus on nopeampi ja hengityskomplikaatioiden riski merkittävä. [21]

Suurten rintakehän käyrien yhteydessä kylkikierto muuttaa hengitysmekaniikkaa, mikä voi ilmetä heikentyneenä rasituksen sietokykynä ja väsymyksenä. Tämä otetaan huomioon toimintakykyä arvioitaessa. [22]

Oireet

Useimmat lieviä idiopaattisia käyriä sairastavat lapset eivät valita mistään. Vanhemmat saattavat huomata olkapään epäsymmetriaa, kylkiluiden kyttyryyttä kumartuessa ja huonoa ryhtiä. Lapsilla voi esiintyä selkäkipua, mutta se ei korreloi lineaarisesti kulman koon kanssa. [23]

Käyrän edetessä kehittyy kosmeettisia ongelmia, rajoittunutta joustavuutta ja selän väsymistä. Suurempien käyrien kohdalla merkkejä juurien puristumisesta ja toiminnallisista rajoituksista on mahdollista. [24]

Neuromuskulaarisiin muotoihin liittyy usein heikkoutta, kävelyn häiriöitä ja epämuodostuman varhaista pahenemista, mikä vaatii tiheämpää seurantaa ja vakauttavien toimenpiteiden varhaista keskustelua [25].

Ulkonäköön ja urheilurajoituksiin liittyvät psykologiset vaikutukset tulisi ottaa huomioon perheen hallinta- ja viestintäsuunnitelmissa. [26]

Luokittelu, muodot ja vaiheet

Käytännöllinen luokittelu sisältää idiopaattisen skolioosin (infantiili, nuoruusiän ja nuoruusiän skolioosi) sekä sekundaariset variantit (neuromuskulaarinen, torakogeeninen ja muut). Tämä luokittelu auttaa ennustamaan etenemisriskiä ja valitsemaan hoitostrategioita. [27]

Epämuodostuman aste arvioidaan Cobbin kulman avulla. Lieviä käyriä, enintään 25 astetta, havaitaan tyypillisesti, kohtalaisia käyriä (25–40 astetta) harkitaan korsetin käyttöön, jos kasvua on läsnä, ja vakavia, yli 40 asteen käyriä harkitaan leikkaushoitoon, varsinkin jos ne etenevät. Kynnysarvot voivat vaihdella keskuksittain. [28]

Kirurginen suunnittelu perustuu asiantuntijajärjestöjen järjestelmien mukaiseen käyrätyyppiin ja sagittaaliseen profiiliin. Intervention tavoitteisiin kuuluvat otsan epämuodostuman korjaaminen, vartalon tasapaino ja mahdollisimman suuren liikkuvuuden ylläpitäminen. [29]

Kasvaville lapsille tarkoitetuissa uusissa protokollissa käsitellään nikamaliitoksen korjaamista huolellisesti valituilla potilailla nikamarungon kiinnityksellä, mutta tekniikalla on ikään ja käyrän joustavuuteen liittyviä rajoituksia, ja se vaatii pitkäaikaista seurantaa.[30]

Taulukko 4. Käytännön Cobb-kulman vakavuusasteikko

Cobbin kulma-alue	Kliininen tulkinta	Perustaktiikat
Jopa 25 astetta	Lievä muodonmuutos	Havainnointi ja harjoitukset
25–40 astetta	Kasvavan lapsen kohtalainen epämuodostuma	Räätälöity korsetti ja kuntoutus
Yli 40 astetta	Vakava epämuodostuma tai eteneminen	Leikkauksen harkitseminen erikoiskeskuksessa

Komplikaatiot ja seuraukset

Hoitamattomana epämuodostuma voi pahentua, mikä johtaa kylkiluun kyttyrään muodostumiseen, vartalon siirtymiseen ja epätasapainoon, mikä vaikuttaa itsetuntoon ja elämänlaatuun. [31]

Suuret rintakehän käyrät voivat heikentää keuhkojen toimintaa ja rasituksen sietokykyä. Pitkittyneen epämuodostuman seurauksena viereisillä alueilla esiintyy kompensoivia muutoksia, jotka vaikeuttavat korjausta. [32]

Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ovat infektio, rakenteellinen vaurio, pseudoartroosi ja uusintaleikkauksen tarve. Riski riippuu kiinnityksen tasosta, kestosta ja muista tekijöistä. [33]

Ei-fuusiotekniikoissa toistuvat toimenpiteet ovat mahdollisia kiinnityslangan ylivenytyksen, epätasapainon ja epätäydellisen korjauksen vuoksi, joista on keskusteltava perheen kanssa ennen leikkausta. [34]

Milloin mennä lääkäriin

Lääkäriin on otettava yhteyttä, jos koululaisella havaitaan hartioiden tai lantion epäsymmetriaa, kylkiluiden kyttyrää eteenpäin kumartuessa, jatkuvaa huonoa ryhtiä tai yli 2–3 viikkoa kestävää selkäkipua. Varhainen arviointi voi tunnistaa mahdollisesti etenevät käyrät. [35]

Välitön konsultaatio on aiheellista, jos ilmenee neurologisia oireita, nopeasti pahenevaa epämuodostumaa, yöllistä kipua ja systeemisen sairauden oireita, jotka voivat viitata sairauden toissijaiseen luonteeseen. [36]

Lihaville lapsille, joilla on rajatapauksia skoliometristen arvojen suhteen, suositellaan aikaisempaa lähetettä kuvantamiseen ja erikoislääkärin arvioon. [37]

Diagnoosin jälkeen aktiivisen kasvun aikainen seurantakäyntien aikataulu on yleensä 4–6 kuukauden välein, ja kuvantamistutkimukset uusitaan kliinisen tarpeen mukaan.[38]

Diagnostiikka

1. Kliininen tutkimus. Eteenpäin taivutustesti kylkiluun kyttyrän arvioinnilla, skoliometri, olkapään ja lantion tason arviointi, jalan pituuden, neurologisen tilan mittaus, pituuden, painon ja murrosiän mittaus jäännöskasvun arvioimiseksi. [39]
2. Seisoma-röntgen. Koko selkärangan täyspitkät kuvat etu- ja sivuprojektioissa, Cobbin kulman mittaus, sagittaaliprofiilin arviointi, kasvuindeksi luukriteereihin perustuen ja dynaaminen vertailu noin 3 asteen virheellä. [40]
3. Magneettikuvaus on aiheellista epätyypillisten kliinisten oireiden, nuoren iän, vasemmalle päin olevan rintakehän käyrän, neurologisten oireiden ja leikkaussuunnittelun yhteydessä selkäytimen poikkeavuuksien poissulkemiseksi ja pehmytkudosrakenteiden arvioimiseksi [41].
4. Lisätutkimukset. Toiminnalliset hengitystestit suurten rintakehän käyrien varalta, erikoislääkärin konsultaatio, jos epäillään toissijaista syytä. Laboratoriokokeita käytetään tarpeen mukaan tulehduksellisten ja systeemisten syiden poissulkemiseksi. [42]

Taulukko 5. Instrumentaalinen diagnostiikka ja indikaatiot

Menetelmä	Päätavoitteet	Kun näytetään	Tärkeitä huomioita
Seisova röntgenkuva	Cobbin kulma, sagittaalinen profiili	Lähtö ja dynamiikka	Arviointi 4–6 kuukauden välein kasvun aikana
Magneettikuvaus	Selkäydinpoikkeavuuksien poissulkeminen	Atypia, neurologia, suunnittelu	Ei säteilyaltistusta
Täysikokoiset kuvat koko selkärangasta	Tavaratilan tasapaino	Ennen korjausta ja dynamiikassa	Standardoi tyyli
Keuhkojen toiminta	Hengitysvaikutus	Suuret rintalihasten käyrät	Interventioiden suunnitteluun

Erotusdiagnoosi

Idiopaattinen skolioosi erotetaan ryhtihäiriöistä, joissa ei ole rakenteellista rotaatiota, toiminnallisista käyristä, joilla on eri pituiset jalat, synnynnäisistä epämuodostumista, joissa on kiilamainen ja puolinikamainen muoto, sekä neuromuskulaarisista muodoista. Kuvantaminen ja neurologinen arviointi ovat ratkaisevan tärkeitä. [43]

Jos epäillään toissijaista syytä, diagnoosi perustuu puhkeamisikään, etenemisnopeuteen, kipuun, neurologisiin löydöksiin ja muihin oireisiin. Magneettikuvaus auttaa sulkemaan pois syringomyelian ja muut poikkeavuudet. [44]

Myös vartalon epäsymmetriaa jäljittelevät tilat, kuten rintakehän epämuodostumat ja raajojen pituuserot, tulisi ottaa huomioon. Kuvien sijainnin korjaaminen on välttämätöntä tarkkojen mittausten saamiseksi. [45]

Taulukko 6. Mihin tiloja erotellaan toisistaan

Osavaltio	Nikamien rotaatio	Röntgenkuvaukset	Taktiikat
Posturaalinen epäsymmetria	Ei	Normaali tai minimaaliset muutokset	Harjoitukset ja havainnointi
Toiminnallinen käyrä eri jalkapituuksilla	Ei	Korjattu vuorilla	Pituuden korjaus
Synnynnäinen epämuodostuma	Kyllä	Kiilaluu, puolinikamat	Leikkauksen varhainen suunnittelu
Neuromuskulaarinen skolioosi	Kyllä	Nopea eteneminen	Varhainen konsultaatio

Hoito

Kasvavien lasten lievien, enintään 25 asteen käyrien ensimmäinen hoitojakso on 4–6 kuukauden välein tehtävä seuranta skolioosikohtaisilla harjoituksilla, joiden tavoitteena on symmetrisoida lihastoimintaa, korjata ryhtiä ja harjoitella hengitystekniikoita. Harjoituksia pidetään tarvittaessa tukipohjallisten täydennyksenä, ei vaihtoehtona. [46]

Kasvavilla lapsilla, joiden vartalon käyrä on 25–40 astetta, standardina on mittatilaustyönä valmistettu korsetti, jonka käyttöaikaa on kontrolloitu päivittäin ja jota säädetään säännöllisesti. Korsettihoidon tehokkuus on vahvistettu tutkimuksissa ja sitä tukevat kansainväliset suositukset, joissa sitoutuminen on menestyksen avain. [47]

Jos oikein valitusta tuesta ja harjoituksista huolimatta käyrä etenee tai aluksi ylittää 40 astetta lapsella, jolla on merkittävää kasvupotentiaalia, keskustellaan kirurgisesta korjauksesta. Tavoitteena on palauttaa tasapaino, vähentää epämuodostumaa ja estää eteneminen. Tuen tason ja voimakkuuden valinta riippuu käyrän tyypistä ja sagittaaliprofiilista. [48]

Erikoistuneissa keskuksissa harkitaan fuusioimatonta nikamakiinnitystekniikkaa huolellisesti valituille kasvaville potilaille. Sen tavoitteena on muuttaa kasvua ja säilyttää segmenttien liikkuvuus, mutta se vaatii huolellista valintaa, joka perustuu käyrän joustavuuteen ja valmiuteen mahdollisiin korjauksiin. Tämä tekniikka ei korvaa standardeja eikä sovi kaikille. [49]

Nopeasti eteneviä neuromuskulaarisia muotoja sairastavilla lapsilla on aiheellista hakeutua varhain moniammatillisen tiimin konsultaatioon tilan vakauttamiseksi, koska rakenteellisten ja hengitystiekomplikaatioiden riski on suurempi. Kuntoutus räätälöidään perussairauden mukaan. [50]

Leikkauksen jälkeiseen protokollaan kuuluu varhainen pystyasento, kivunlievitys, infektioiden ehkäisy, asteittainen kuntoutus ja röntgenkuvausseuranta. Useimmat suotuisan hoitotuloksen omaavat lapset palaavat kouluun nopeasti ja laajentavat vähitellen aktiviteettiohjelmaansa. [51]

Ennaltaehkäisy

Idiopaattiseen skolioosiin ei ole yleismaailmallista ehkäisyä, mutta säännölliset lastenlääkärin tarkastukset ja vanhempien kouluttaminen epäsymmetrian merkeistä voivat auttaa havaitsemaan käyrät varhaisessa vaiheessa. Erityiset harjoitukset ovat hyödyllisiä ryhdille ja lihastasapainolle. [52]

Koulujen opetussuunnitelmissa on suositeltavaa opettaa turvallisia liikkumismalleja ja vahvistaa lihaskorsettia, erityisesti lapsilla nopean kasvun aikana. Tämä parantaa yleistä toimintakykyä, vaikka se ei korvaa diagnosoitujen epämuodostumien seurantaa. [53]

Lihavilla lapsilla ja riskiryhmissä seulontatestien kynnysarvoja tulisi laskea ja kuvantaminen tulisi tehdä useammin, jotta vältetään merkittävien käyrien huomaamatta jääminen. [54]

Hammasrautojen käytön noudattaminen ja säännölliset käynnit ovat ratkaisevan tärkeitä kasvavien lasten taudin etenemisen toissijaisessa ehkäisyssä. Perheen koulutus ja hammasrautojen käyttöajan digitaalinen seuranta parantavat tehokkuutta. [55]

Ennuste

Kasvavien lasten lievien tai kohtalaisten idiopaattisten käyrien ennuste on suotuisa asianmukaisella seurannalla ja korsetin käytön korkealla noudattamisella. Merkittävä osa potilaista saavuttaa aikuisuuden ilman leikkausta [56].

Suuret lähtökulmat, nopea kasvu ja huono hoitomyöntyvyyden lisäävät etenemisriskiä ja leikkauksen tarvetta. Nykyaikaiset tekniikat mahdollistavat hyvän tasapainon ja toiminnalliset tulokset asianmukaisella suunnittelulla. [57]

Pitkän aikavälin tulokset riippuvat oikeista taktiikoista, sagittaaliprofiilin ylläpidosta ja kuntoutuksen laadusta. Joillakin potilailla kosmeettiset ja psykologiset näkökohdat vaativat lisätukea. [58]

Usein kysytyt kysymykset

Kysymys 1. Mistä kulmasta korsetin käyttö tulisi aloittaa?
Korsetin käyttöä harkitaan tyypillisesti 25–40 asteen kulmassa kasvavilla lapsilla tai pienissä, eteneviä käyrissä. Päätös tehdään yksilöllisesti kasvupotentiaalin ja käyrän tyypin perusteella. [59]

Kysymys 2. Voidaanko
skolioosia hoitaa pelkällä liikunnalla? Skolioosiin liittyvät harjoitukset parantavat ryhtiä ja elämänlaatua, mutta ne eivät korvaa tukirautoja tarvittaessa. Parhaat tulokset saavutetaan yhdistetyllä lähestymistavalla. [60]

Kysymys 3. Milloin leikkaus on aiheellista?
Jos kulma on yli 40 astetta ja etenee, tai jos korsetilla ei ole vaikutusta, tai jos on merkittäviä toiminnallisia ja kosmeettisia ongelmia. Lopullinen päätös tehdään erikoistuneen keskuksen konsultaatiossa. [61]

Kysymys 4. Mitä on nikamakiinnitys?
Tämä on kasvaville potilaille tarkoitettu ei-fuusioon perustuva korjaustekniikka, jonka tavoitteena on muuttaa kasvua ja ylläpitää liikkuvuutta. Sen käyttöaiheet ovat rajalliset, toimenpiteiden toistaminen on mahdollista, ja tekniikka on saatavilla erikoistuneissa laitoksissa. [62]

Kysymys 5. Pitäisikö kaikkien lasten seuloa?
Yhdysvaltain ennaltaehkäisevien palveluiden työryhmä katsoo, että näyttö ei riitä tukemaan oireettomien nuorten yleismaailmallista seulontaa. Käytännössä tämä tarkoittaa yksilöllistä valppautta ja toimintaohjeita, joita on noudatettava oireiden havaitsemisen yhteydessä. [63]