Silmänliiketutkimus

Silmänliikkeiden testaukseen sisältyy silmänliikkeen hallinnan arviointi ja sakkadien arviointi.

1. Versioita arvioidaan kahdeksassa eri katseasennossa. Yleensä potilas seuraa esinettä (kynää tai taskulamppua), jonka avulla sarveiskalvon refleksit voidaan arvioida. Liikkeet näihin suuntiin voidaan indusoida tahdonalaisittain, akustisesti tai "nuken pään" liikkeellä.
2. Johtoja arvioidaan, kun lihasten liikkuvuus on rajoittunutta toisessa tai molemmissa silmissä. Sarveiskalvon refleksien tarkkaan arviointiin tarvitaan taskulamppu. Toinen silmä peitetään ja potilas seuraa valonlähdettä eri katseasennoissa. Yksinkertainen motiliteettiarviointijärjestelmä asteikolla 0 (täysi liike) ja -1 - -4 ilmaisee lisääntyvän heikentymisen asteen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lähin konvergenssipiste

Tämä on piste, jossa kiinteytys säilyy binokulaarisesti. Se voidaan arvioida RAF-viivaimella, joka asetetaan potilaan poskille. Kohdetta siirretään hitaasti silmien suuntaan, kunnes toinen silmistä lakkaa kiinnittymästä siihen ja siirtyy sivulle (objektiivinen lähin konvergenssipiste). Subjektiivinen lähin konvergenssipiste on piste, jossa potilas alkaa valittaa kaksoiskuvia. Normaalisti lähimmän konvergenssipisteen tulisi olla alle 10 cm:n päässä.

Lähin majoituspaikka

Tämä on piste, jossa binokulaarinen kuva säilyy selkeänä. Se voidaan arvioida myös RAF-viivaimella. Potilas kiinnittää viivan, jota sitten siirretään hitaasti proksimaalisesti, kunnes se epätarkastuu. Etäisyys, jolla kuva epätarkkeutuu, määrää lähimmän akkommodaatiopisteen. Lähin konvergenssipiste siirtyy poispäin iän myötä, ja sen merkittävään siirtymiseen liittyy lukemisvaikeuksia ilman riittävää optista korjausta, mikä viittaa ikänäöön. 20-vuotiaana lähin konvergenssipiste on 8 cm ja 50-vuotiaana se voi olla yli 46 cm.

Fuusioamplitudi

Se mittaa disjugaattiliikkeiden tehokkuutta, ja sitä voidaan tutkia prismojen tai synoptoforin avulla. Silmän eteen asetetaan kasvavan tehon omaavia prismoja, jolloin silmä siirtyy abduktio- tai adduktiotilaan (prisman pohjasta riippuen: sisäänpäin tai ulospäin) bifoveaalisen fiksaation ylläpitämiseksi. Jos prisman teho ylittää fuusioreservit, esiintyy diplopia tai toinen silmä poikkeaa vastakkaiselle puolelle. Tämä on vergenssikyvyn raja.

Fuusioreservit tulee arvioida jokaisella potilaalla, jolla on riski kehittää kaksoiskuvia leikkauksen jälkeen.

Taitto ja oftalmoskopia

Laajapupillinen oftalmoskopia on pakollinen strabismuspotilasta tutkittaessa, jotta voidaan sulkea pois silmänpohjan patologia, kuten makula-arvet, näköhermon pään hypoplasia tai retinoblastooma. Strabismus voi olla taittovirheperäistä. Kaukonäköisyyden, astigmatismin, anisometropian ja likinäköisyyden yhdistelmä strabismuksen kanssa on mahdollinen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sykloplegia

Yleisin strabismuksen syy on kaukotaitto. Kaukotaittoisuuden asteen tarkka arvioiminen edellyttää sädelihaksen maksimaalista halvausta (sykloplegiaa) akkommodaatioilmiön neutraloimiseksi, joka peittää silmän todellisen taittumisen.

Syklopentolaatti mahdollistaa riittävän sykloplegian saavuttamisen useimmilla lapsilla. Alle 6 kuukauden ikään asti tulisi käyttää 0,5 % syklopentolaattia, myöhemmin 1 %. Kaksi tippaa 5 minuutin välein johtaa maksimaaliseen oftalmoplegiaan 30 minuutissa, minkä jälkeen akkommodaatio palautuu 24 tunnissa. Sykloplegian riittävyys tarkistetaan skiaskopisesti, kun potilas fiksoi kaukaisia ja lähellä olevia kohteita. Riittävän sykloplegian sattuessa erot ovat minimaaliset. Jos ero on edelleen olemassa eikä sykloplegia ole saavuttanut maksimiaan, on odotettava vielä 15 minuuttia tai tiputettava lisätippa syklopentolaattia.

Paikallispuudutusta, kuten proksimetakaiinia, suositellaan ennen syklopentolaatin tiputtamista ärsytyksen ja refleksinomaisen kyynelvuoton estämiseksi, jolloin syklopentolaatin pysyminen sidekalvon ontelossa on pidempään ja sykloplegia on tehokkaampaa.

Atropiinia voidaan tarvita alle 4-vuotiailla lapsilla, joilla on voimakas hyperopia tai voimakkaasti pigmentoituneet iirikset, joille syklopentolaatti ei välttämättä riitä. Atropiinitippojen tiputtaminen on helpompaa kuin voiteen levittäminen. Alle 1-vuotiailla lapsilla käytetään 0,5-prosenttista atropiinia ja yli 1-vuotiailla lapsilla 1-prosenttista atropiinia. Maksimaalinen sykloplegia ilmenee 3 tunnin kuluttua, akkommodaatio alkaa palautua 3 päivän kuluttua ja palautuu kokonaan 10 päivän kuluttua. Vanhemmat tiputtavat lapselle atropiinia 3 kertaa päivässä 3 päivän ajan ennen skiaskopiaa. Tiputuksen lopettaminen ja lääkärin hoitoon hakeutuminen on välttämätöntä, jos ilmenee ensimmäisiä systeemisen myrkytyksen, kuumien aaltojen, kuumeen tai levottomuuden merkkejä.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Milloin silmälasit määrätään?

Kaikki merkittävät taittovirheet on korjattava, erityisesti potilailla, joilla on anisohyperopia tai anisoastigmatismi, johon liittyy amblyopia.

1. Kaukonäköisyys. Kaukonäköisyyden minimikorjaus riippuu silmien iästä ja sijainnista. Alle 2-vuotiaalla lapsella, jos näöntarkkuutta ei ole, pienin korjaus on +4 D, mutta vanhemmilla lapsilla on järkevää korjata kaukonäköisyys +2 D:llä. Kaukonäköisyyden ollessa kyseessä kaukonäköisyys tulisi kuitenkin korjata +2 D:llä jo alle 2-vuotiaana.
2. Hajataittoisuus. Sylinterimäiset linssit, joiden koko on 1 D tai enemmän, tulisi määrätä, erityisesti anisometropiatapauksissa.
3. Likinäköisyys. Korjauksen tarve riippuu lapsen iästä. Alle 2-vuotiaaksi asti suositellaan korjattavaksi -5 D:n tai sitä suurempi likinäköisyys. 2–4-vuotiaille lapsille suositellaan korjattavaksi -3 D:n likinäköisyys ja vanhemmille lapsille jopa lievämpi likinäköisyys, jotta varmistetaan selkeä tarkennus kaukaiseen kohteeseen.

Taittumisen muutos

Koska taittokyky muuttuu iän myötä, tutkimusta suositellaan kuuden kuukauden välein. Useimmat lapset syntyvät kaukotaittoisina. Kahden vuoden iän jälkeen kaukotaittoisuuden aste voi lisääntyä ja hajataitteisuus vähentyä. Kaukotaittoisuus voi lisääntyä 6 vuoden ikään asti ja sitten (6–8 vuoden iässä) vähitellen vähentyä murrosikään asti. Alle 6-vuotiaat lapset, joiden kaukotaittokyky on alle +2,5 D, tulevat emmetrooppisiksi 14 vuoden iässä. Alle 6-vuotiailla lapsilla, joiden kaukotaittokyky on yli +4,0 D, kaukotaittoisuuden asteen heikkenemisen todennäköisyys on kuitenkin niin pieni, että silmien oikeaa asentoa ei saavuteta ilman silmälaseja.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diplopia-tutkimus

Hessin testi ja Leesin seulonta mahdollistavat silmämunien sijainnin kuvaamisen silmän ulkopuolisten lihasten toiminnan perusteella ja auttavat erottamaan neuro-oftalmologisesta syystä johtuvan pareettisen strabismuksen endokriinisen oftalmopatian restriktiivisestä myopatiasta tai silmäkuopan repeämämurtumista.

Hessin testi

Näyttö on tangentiaalinen ruudukko, joka on asetettu tummanharmaalle taustalle. Punainen taskulamppu, jota voidaan käyttää jokaisen kohteen valaisemiseen erikseen, mahdollistaa kunkin silmän ulkopuolisen lihaksen tunnistamisen eri katseasennoissa.

1. Potilas istutetaan näytön eteen 50 cm etäisyydelle, hänelle laitetaan punavihreät lasit (punainen lasi on oikean silmän edessä) ja annetaan vihreä "laser"-osoitin.
2. Tutkija heijastaa punaisesta "laser"-osoittimesta pystysuoran punaisen raon näytölle, joka toimii kiinnityspisteenä. Tämä näkyy vain oikealle silmälle, josta tulee siten kiinnityssilmä.
3. Potilasta pyydetään asettamaan vihreän lampun vaakasuora rako pystysuoran punaisen raon päälle.
4. Ortoforiassa nämä kaksi rakoa ovat suunnilleen päällekkäin kaikissa katseen asennoissa.
5. Sitten lasit käännetään ympäri (punainen suodatin vasemman silmän edessä) ja toimenpide toistetaan.
6. Pisteet on yhdistetty suorilla viivoilla.

Lees-näyttö

Laite koostuu kahdesta toisiinsa nähden suorassa kulmassa olevasta himmeästä lasinäytöstä, jotka on jaettu kahtia kaksipuolisella tasopeilillä, joka erottaa kaksi näkökenttää. Kummankin näytön takapinnalla on ruudukko, joka tulee näkyviin vain, kun näyttö on valaistu. Testi suoritetaan kumpikin silmä kiinnitettynä erikseen.

1. Potilas istuu valaisemattoman näytön edessä ja kiinnittää pisteitä peilistä.
2. Tutkija osoittaa kohdan, johon potilaan tulee merkitä.
3. Potilas merkitsee osoittimella pisteen valaisemattomalla näytöllä, jonka hän havaitsee tutkijan näyttämän pisteen vieressä.
4. Kun kaikki pisteet on piirretty, potilas istutetaan toisen näytön eteen ja toimenpide toistetaan.

Tulkinta

1. Vertaa kahta järjestelmää.
2. Kaavion pieneneminen osoittaa lihaspareesia (oikea silmä).
3. Järjestelmän laajentaminen - tämän silmän (vasen silmä) lihaksen hyperfunktioon.
4. Kaavion suurin supistuminen osoittaa halvaantuneen lihaksen (oikean silmän ulkoisen lihaksen) pääasiallisen toimintasuunnan.
5. Lihaksen suurin laajeneminen on parillisen lihaksen (vasemman silmän sisäinen suoralihas) päätoimintasuunnassa.

Muutokset ajan myötä

Ajan myötä tapahtuvat muutokset toimivat ennusteellisena kriteerinä. Esimerkiksi oikean silmän ylemmän suorakulmalihaksen halvauksessa Hessin testikuvio osoittaa sairastuneen lihaksen vajaatoimintaa ja parillisen lihaksen (vasen alempi vino vatsalihas) ylitoimintaa. Kuvioiden erojen vuoksi diagnoosi ei ole epävarma. Jos halvaantuneen lihaksen toiminta palautuu, molemmat kuviot palautuvat normaaliksi. Jos halvaus kuitenkin jatkuu, kuvio voi muuttua seuraavasti:

• Ipsilateraalisen antagonistin (oikean silmän alempi suorakulmalihas) sekundaarinen kontraktuura näkyy kaaviossa ylitoimintana, mikä johtaa parillisen lihaksen (vasen ylempi vino kulmalihas) sekundaariseen (inhibitoriseen) halvaukseen, joka näkyy kaaviossa vajaatoimintana. Tämä voi johtaa virheelliseen johtopäätökseen, että vasemman silmän ylemmän vinon kulmalihaksen vaurio on primaarinen.
• Ajan myötä nämä kaksi kuviota muuttuvat yhä samankaltaisemmiksi, kunnes alun perin halvaantuneen lihaksen tunnistaminen tulee mahdottomaksi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]