Plexus brachialiksen vaurioiden oireyhtymät

Yksittäisten hermojen selektiivisten vaurioiden ohella, jotka ulottuvat olkapääpunoksesta, havaitaan usein koko tämän plexuksen tai sen osan toimintahäiriöitä.

Anatomisen rakenteen mukaan erotetaan seuraavat oireyhtymät, jotka vaikuttavat olkapääpunoksen primaaristen ja sekundaaristen kimppujen vaurioitumiseen. Supraklavikulaarisen alueen patologisessa prosessissa primaariset kimput vaurioituvat.

Ylemmän primaarisen faskikulan (CV - CVI) vaurio-oireyhtymä havaitaan patologisena fokuksena sen jälkeen, kun se kulkee skaleenilihasten välistä, erityisesti subklavialihaksen faskiaan kiinnittymiskohdassa. Projektiivisesti tämä paikka sijaitsee 2-3 cm solisluun yläpuolella, noin sormen leveydellä sternocleidomastoideuslihaksen (Erbin supraclavicular-piste) takana. Tässä tapauksessa samanaikaisesti vaurioituvat kainalohermo, rintakehän pitkä hermo, etummaiset rintahermot, lapaluun alahermo, lapaluun selkähermo, iho-lihashermo ja osa värttinähermoa.

Tällaisissa tapauksissa yläraaja roikkuu kuin ruoska, eikä potilas voi aktiivisesti nostaa sitä ylös, taivuttaa sitä kyynärnivelestä, loihtia ja kääntää sitä ulospäin tai tehdä selkänojaa. Brachioradialis-lihaksen ja supinaattorin toiminta on heikentynyt (CV-CVI hermottaa niitä, kuidut ovat osa värttinähermoa). Kaikki käden ja sormien liikkeet säilyvät.

Olkapään ja kyynärvarren ulkosivulla on tuntohäiriö perifeerisen tyypin mukaan. Paine solisluun yläpuolisessa Erbin pisteessä on kivulias.

2–3 viikon kuluttua halvaantumisen alkamisesta kehittyy deltoidisen, supraspinatus- ja infraspinatus-lihasten sekä olkapään koukistajalihasten surkastuminen. Syvät refleksit katoavat – hauis- ja rannelihaksista.

Olkapään hermopunoksen ylemmän primaarikimpun vaurioitumista kutsutaan Duchenne-Erbin halvaukseksi. Tämän tyyppinen halvaus esiintyy traumassa (kaatuminen ojennetulle yläraajalle, käsien pitkäaikainen heittäminen pään taakse leikkauksen aikana, repun käyttäminen jne.), vastasyntyneillä patologisten synnytysten aikana käyttäen synnytystekniikoita, erilaisten infektioiden jälkeen, allergisten reaktioiden yhteydessä rabieslääkkeiden ja muiden seerumien käyttöönotolle.

Yksi olkahermonpunoksen ylärungon ja sen haarojen iskeemisen vaurion kliinisistä muunnelmista on olkavyön neuralginen amyotrofia (Parsonage-Turnerin oireyhtymä): aluksi kipu voimistuu olkavyön, olkavarren ja lapaluun alueella, ja muutaman päivän kuluttua kivun voimakkuus laantuu, mutta käsivarren proksimaalisiin osiin kehittyy syvä halvaus. Kahden viikon kuluttua havaitaan selkeä etummaisen sahalihaksen, hartialihaksen, olakkeen ympärillä olevien lihasten ja osittain hauis- ja ojentajalihasten surkastuminen. Käsilihasten voima ei muutu. Kohtalainen tai lievä hypestesia olkavyön ja olkavarren alueella (CV - CVI).

Olkapäänpunoksen keskimmäisen primaarikimpun (CVII) vaurio-oireyhtymälle on ominaista olkapään, käden ja sormien ojentamisen vaikeus (tai mahdottomuus). Kolmipäinen olkalihas, ojentajalihas ja pitkä loitontajalihas eivät kuitenkaan ole täysin halvaantuneet, koska kuidut lähestyvät niitä paitsi selkäytimen CVII-segmentistä, myös segmenteistä CV ja CVI. CV:n ja CVI:n hermottaman brachioradialis-lihaksen toiminta säilyy. Tämä on tärkeä merkki värttinähermon ja olkapäänpunoksen juurien vaurioiden erottamisessa. Selkäydinhermon juuren tai olkapäänpunoksen primaarikimpun yksittäisen vaurion tapauksessa värttinähermon toiminnan häiriön myötä myös keskihermon sivujuuren toiminta heikkenee. Näin ollen käden koukistus ja loitontaminen värttinäpuolelle, kyynärvarren pronaatio ja peukalon vastakkainasettelu heikkenevät.

Aistihäiriöt rajoittuvat kapeaan hypestesiakaistaleeseen kyynärvarren selkäpinnalla ja kädenselän ulkopinnalla. Ojentajan olkalihaksen ja metakarpofalangeaalilihasten refleksit katoavat.

Olkapään hermopunoksen primaarikimpun vaurio-oireyhtymä (CVII – TI) ilmenee Dejerine-Klumpken halvauksena. Kyynärluun, olkapään ja kyynärvarren sisäisten ihohermojen sekä osan keskihermosta (mediaalinen juuri) toiminta lakkaa, mikä johtaa käden halvaantumiseen.

Toisin kuin mediaani- ja kyynärhervojen yhdistetty vaurio, mediaanihermon sivuttaisjuuren hermottamien lihasten toiminta säilyy.

Peukalon ojennus ja loitonnus ovat myös mahdottomia tai vaikeita peukalon lyhyen ojentajalihaksen ja peukalon loitontavan lihaksen halvauksen vuoksi, jota värttinähermo hermottaa, koska nämä lihakset saavat kuituja CVIII- ja TI-segmenteissä sijaitsevista neuroneista. Tässä oireyhtymässä värttinähermon toimittamien päälihasten toiminta säilyy.

Yläraajan tuntoherkkyys on heikentynyt olkapään, kyynärvarren ja käden sisäpuolella radikulaarisen tyypin mukaan.

Kipua samanaikaisesti häiritsee tähteganglioon johtavien yhdistävien haarojen toiminta, jolloin kehittyy Claude Bernard-Hornerin oireyhtymä (ptoosi, mioosi, enoftalmus, kovakalvon verisuonten laajeneminen). Kun nämä sympaattiset kuidut ärsytetään, kliininen kuva on erilainen - pupillin ja silmänraon laajeneminen, eksoftalmus (Pourfur-du-Petit'n oireyhtymä).

Kun prosessi kehittyy subklavia-alueella, voi muodostua seuraavat oireyhtymät, jotka aiheuttavat vaurioita brachiaalisen plexuksen toissijaisille kimppuille.

Sivusuuntaisen olkahermonpunoksen vaurio-oireyhtymälle on ominaista lihas-ihon hermon ja keskihermon ylemmän haaran toimintahäiriö.

Takaosan olkahermonpunoksen oireyhtymälle on ominaista säteittäisten ja kainalohermojen toiminnan lakkaaminen.

Olkapään hermopunoksen mediaalisen johdon vaurioitumisoireyhtymä ilmenee ulnarhermon, mediaanihermon sisähaaran, käsivarren mediaalisen ihohermon ja kyynärvarren mediaalisen ihohermon toiminnan rikkomisena.

Kun koko olkapääpunos vaurioituu (täydellinen vaurio), kaikkien yläraajan vyön lihasten toiminta heikkenee. Tässä tapauksessa vain kyky "kohauttaa olkapäitä" voi säilyä trapezius-lihaksen toiminnan ansiosta, jota hermottavat lisähermo sekä kaulan ja rintarangan selkäydinhermojen takahaarat. Olkapääpunos vaurioituu solisluun ylä- ja alaluun alueen ampumahaavoissa, solisluun tai ensimmäisen kylkiluun murtumissa, olkaluun sijoiltaanmenossa, sen puristumisessa solisvaltimon aneurysman, toisen kaulakylkiluun tai kasvaimen vuoksi. Joskus plexus vaurioituu sen ylivenytyksen seurauksena, kun yläraajaa vedetään voimakkaasti taaksepäin, kun se asetetaan pään taakse, kun pää käännetään äkillisesti vastakkaiselle puolelle tai kun vastasyntyneellä tapahtuu synnytysvamma. Harvemmin tämä tapahtuu infektioiden, myrkytysten ja elimistön allergisten reaktioiden yhteydessä. Useimmiten hartiapunos kärsii etummaisen ja keskimmäisen skaleenilihaksen spastisuudesta, joka johtuu kohdunkaulan osteokondroosin ärsytys-refleksi-ilmentymistä - etummaisen skaleenilihaksen oireyhtymästä (Naffzigerin oireyhtymä).

Kliinistä kuvaa hallitsevat painon tunne ja kipu niskassa, olkavarren alueella, olkapäässä ja kyynärvarren, käden kyynärsuonen reunassa. Kipu voi olla kohtalaista, särkevää tai erittäin terävää, jopa käsivarren "repimisen" tunteeseen asti. Yleensä kipu ilmenee ensin yöllä, mutta pian sitä esiintyy myös päivällä. Se voimistuu syvään hengitettynä, pään kääntämisellä terveelle puolelle, yläraajan terävillä liikkeillä, erityisesti sitä kallistaessa (parranajon, kirjoittamisen, piirtämisen yhteydessä) ja tärinän yhteydessä (poravasaralla työskenneltäessä). Joskus kipu leviää kainaloon ja rintaan (vasemmanpuoleisessa kivussa epäillään usein sepelvaltimoiden vaurioita).

Käden ja kyynärvarren kyynärreunassa esiintyy parestesiaa (kihelmöintiä ja tunnottomuus), tällä alueella esiintyy hypalgesiaa. Havaitaan yläraajan heikkoutta, erityisesti distaalisissa osissa, hypotensio- ja hypotensiolihasten sekä osittain thenar-lihasten vajaatoimintaa. Supraklavikulaarisella alueella on mahdollista esiintyä turvotusta ja turvotusta, joskus kasvaimen muodossa (Kovtunovichin pseudotumor) lymfostaasin vuoksi. Etuosan skaleenilihaksen tunnustelu on kivuliasta. Yläraajojen vegetatiiviset ja verisuonitaudit ovat yleisiä, oskillografiassa havaitaan valtimovärähtelyjen amplitudin vähenemistä, kalpeutta tai sinertymistä, kudosten pastilloitumista, ihon lämpötilan laskua, hauraita kynsiä, käden luiden osteoporoosia jne. Yläraajan valtimopaine voi muuttua etummaisen skaleenilihaksen jännityksen vaikutuksesta (kun päätä kaadetaan terveelle puolelle).

Tämän ilmiön havaitsemiseksi on olemassa useita testejä: Eatonin testi (koehenkilön pään kääntäminen kipeää käsivartta kohti ja samanaikainen syvään hengittäminen johtaa verenpaineen laskuun kyseisessä käsivarressa; säteittäinen pulssi heikkenee); Odeon-Coffeyn testi (pulssiaallon korkeuden lasku ja ryömimisen tunteen ilmaantuminen yläraajoissa, kun koehenkilö hengitetään syvään istuma-asennossa kämmenet polvinivelten päällä ja pää hieman suoristettuna); Tanozzin testi (koehenkilö makaa selällään, pää kallistuu passiivisesti hieman ja kääntyy vastakkaiselle puolelle kuin yläraaja, josta pulssi mitataan; positiivisella testillä se laskee); Edsonin testi (pulssiaallon lasku tai jopa katoaminen ja verenpaineen lasku tapahtuvat koehenkilöllä syvään hengitettynä, leuan nostamisen ja pään kääntämisen myötä kohti raajaa, josta pulssi mitataan).

Scalenus-oireyhtymä kehittyy usein ihmisillä, jotka kantavat raskaita esineitä harteillaan (mukaan lukien reput, sotilasvarusteet), sekä suorien lihasvammojen, kaularangan osteokondroosin ja deformoivan spondyloartroosin, selkärangan ja selkäytimen kasvainten, keuhkokärjen tuberkuloosin ja sisäelinten patologiasta johtuvan palleahermon ärsytyksen tapauksissa. Sekä lihasten että luuston perinnölliset ja perustuslailliset ominaisuudet ovat epäilemättä tärkeitä.

Scalenus-oireyhtymän erotusdiagnoosi on tehtävä monien muiden kivuliaiden tilojen kanssa, joihin liittyy myös olkapääpunoksen hermomuodostelmien puristumista ja iskemiaa tai yläraajan vyön reseptorien ärsytystä. Kohdunkaulan selkärangan röntgenkuvaus auttaa diagnosoimaan lisäkaulan kylkiluun oireyhtymän.

Olkapään liiallinen pyöriminen ja sen ulospäin suuntautuva sieppaus (esimerkiksi painissa) voi johtaa solisluun ja etummaisen skaleenilihaksen välisen subklaavisen laskimon puristumiseen.

Skaleenilihasten aktiivinen supistuminen (pään heittäminen taaksepäin ja kääntäminen) johtaa pulssiaallon laskuun värttinävaltimossa

Sama laskimon puristus on mahdollinen ensimmäisen kylkiluun ja solislihaksen jänteen välillä. Tässä tapauksessa verisuonen sisävuori voi vaurioitua, minkä seurauksena laskimotukos voi syntyä. Kehittyy perivaskulaarista fibroosia. Kaikki tämä muodostaa Paget-Schroetter-oireyhtymän ytimen. Kliiniselle kuvalle on ominaista yläraajojen turvotus ja syanoosi, kipu siinä, erityisesti äkillisten liikkeiden jälkeen. Laskimoiden kohonneeseen verenpaineeseen liittyy yläraajojen valtimoiden kouristus. Usein scalenus-oireyhtymä on erotettava pectoralis minor -oireyhtymästä.

Pieni rintalihasoireyhtymä kehittyy, kun kainalon neurovaskulaarinen kimppu puristuu patologisesti muuttuneen pienen rintalihaksen vuoksi kohdunkaulan osteokondroosin neuroosteofibroosin vuoksi. Kirjallisuudessa sitä kutsutaan myös Wright-Mendlovichin hyperabduktio-oireyhtymäksi.

Pieni rintalihas saa alkunsa toisesta viidenteen kylkiluusta ja nousee viistosti ulospäin ja ylöspäin kiinnittyen lyhyellä jänteellä lapaluun korakoidilisäkkeeseen. Käsivarren voimakkaassa abduktiossa ulospäin kiertäen (hyperabduktio) ja yläraajan nostamisessa korkealle neurovaskulaarinen kimppu painautuu tiukasti kireää rintalihasta vasten ja taipuu sen yli korakoidilisäkkeen kiinnityskohdan yläpuolelle. Tällaisten jännittyneiden liikkeiden toistuvat usein aiheuttavat pienen rintalihaksen venymistä, vaurioitumista, skleroosia ja se voi puristaa olkapääpunoksen runkoja ja solisvaltimoa.

Kliiniselle kuvalle on ominaista rintakipu, joka säteilee olkapäähän, kyynärvarteen ja käteen, joskus lapaluun alueelle, parestesia käden IV-V-sormissa.

Seuraavalla tekniikalla on diagnostinen arvo: käsivarsi otetaan pois ja asetetaan pään taakse; 30–40 sekunnin kuluttua rinta- ja olkapääalueelle ilmestyy kipua, käden kämmenpinnalle tunu parestesiaa, sormien kalpeutta ja turvotusta, värttinävaltimon pulsaation heikkenemistä. Differentiaalidiagnoosi on tehtävä myös Steinbrockerin olkapääoireyhtymän ja olkapääkivun yhteydessä olkanivelen sairauksissa.

Steinbrockerin oireyhtymälle eli olkapää-käden oireyhtymälle on ominaista sietämätön polttava kipu olkapäässä ja kädessä, olkapään ja ranteen nivelten lihasten refleksikontraktuura ja voimakkaat vegetatiiviset-troofiset häiriöt, erityisesti kädessä. Käden iho on turvonnut, sileä ja kiiltävä, joskus kämmenessä esiintyy eryteemaa tai käden ja sormien syanoosia. Ajan myötä lihasatrofia, sormien fleksiokontraktuura, käden osteoporoosi (Sudeckin atrofia) yhdistyvät ja muodostuu olkanivelen osittainen ankyloosi. Steinbrockerin oireyhtymä johtuu neurodystrofisista häiriöistä kohdunkaulan osteokondroosissa, sydäninfarktissa, selkäytimen troofisten alueiden iskemiassa sekä yläraajojen ja olkavyön vammoissa.

Olkanivelen ja sitä ympäröivien kudosten nivelrikon tai niveltulehduksen (periartriitti) yhteydessä brachialgiassa ei havaita sensoristen ja motoristen kuitujen toiminnan heikkenemisen oireita. Olkalihaksen hypotrofia on mahdollinen yläraajan pitkittyneen säästämisen vuoksi. Tärkeimmät diagnostiset kriteerit ovat olkanivelen liikkuvuuden rajoittuminen sekä aktiivisten että passiivisten liikkeiden aikana sekä nivelen röntgenkuvauksen tiedot.

Useimmiten etummaisen skaleenilihaksen oireyhtymä on erotettava alempien kaulan juurien spondylogeenisista leesioista. Ongelman monimutkaisuus on se, että sekä skaleenioireyhtymällä että kohdunkaulan radikuliitilla on useimmiten spondylogeeninen syy. Skaleenilihaksia hermottavat CIII-CVII selkäydinhermojen kuidut, ja lähes kaikkien kaulan nikamien välisten levyjen osteokondroosissa ne sisältyvät varhaisessa vaiheessa ärsytys-refleksihäiriöihin, joihin liittyy näiden lihasten kipua ja spastisuutta. Spastinen etummainen skaleenilihas venyy, kun pää käännetään vastakkaiselle (terveelle) puolelle. Tällaisessa tilanteessa solisvaltimon puristus tämän lihaksen ja ensimmäisen kylkiluun välillä lisääntyy, johon liittyy vastaavien kliinisten oireiden jatkuminen tai jyrkkä lisääntyminen. Pään kääntäminen sairastuneen lihaksen puolelle ei aiheuta näitä oireita. Jos pään kääntäminen (kuormitettuna tai ilman) kivuliaalle puolelle aiheuttaa parestesiaa ja kipua CVI-CVII dermatomissa, skaleenilihaksen ratkaiseva rooli on poissuljettu. Tällaisissa tapauksissa parestesia ja kipu voidaan selittää selkäydinhermojen CVI ja CVII puristuksella lähellä nikamaväliaukkoa. Myös koe, jossa novokaiiniliuosta (10–15 ml) ruiskutetaan etummaiseen skaleenilihakseen, on tärkeä. Skaleenioireyhtymässä kipu ja parestesia häviävät 2–5 minuutin kuluttua puudutuksesta, yläraajojen voima kasvaa ja ihon lämpötila nousee. Radikulaarioireyhtymässä kliiniset oireet jatkuvat tällaisen puudutuksen jälkeen.

Olkalihaksen runkoa voivat puristaa paitsi etummainen skaalalihas ja pieni rintalihas, myös joskus myös omohyoid-lihas. Jännelihas ja sen lateraalinen pää solisluun alueella sijaitsevat skaalalihasten yläpuolella. Tällaisilla potilailla kipu olkapäässä ja niskassa ilmenee, kun yläraajaa kaadetaan taaksepäin ja päätä vastakkaiseen suuntaan. Kipu ja parestesia lisääntyvät paineen kohdistuessa omohyoid-lihaksen hypertrofisen lateraalisen vatsan alueelle, joka vastaa keskimmäisen ja etummaisen skaalalihaksen aluetta.