Skleroderma

Skleroderma on tuntemattoman etiologian omaava systeeminen sidekudossairaus, joka perustuu etenevään kollageenin hajoamiseen. Prosessi koostuu useista vaiheista: limakalvojen turvotuksesta, fibrinoidimuutoksista, solureaktioista ja skleroosista.

[ 1 ]

Epidemiologia

Sklerodermatapauksia rekisteröidään kaikkialla maailmassa, mutta taudin esiintyvyys eri maantieteellisillä alueilla ja etnisissä ryhmissä ei ole sama. Ensisijainen ilmaantuvuus on 3,7–20,0 tapausta miljoonaa asukasta kohden. Esiintyvyys on keskimäärin 240–290 tapausta miljoonaa asukasta kohden. Venäjän federaatiossa ensisijainen ilmaantuvuus on 0,39 tapausta tuhatta asukasta kohden, Moskovassa 0,02 tapausta tuhatta asukasta kohden.

Kliinisten oireiden, taudinkulun ja ennusteen perusteella erotetaan toisistaan rajoittuneet ja systeemiset muodot.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rajallinen skleroderma

Rajoitettu skleroderma ilmenee plakin, lineaaristen, syvien nodulaaristen ja pienipisteisten (pisaroiden) pinnallisten leesioiden muodossa (valkoinen täplätauti, Zumbusch-jäkälä jne.).

Plakkiskleroderma

Yleisin skleroderman muoto on plakki, jolle on kliinisesti ominaista erikokoisten, soikeiden, pyöreiden tai epäsäännöllisten muotojen omaavien täplien esiintyminen, jotka sijaitsevat pääasiassa vartalossa ja raajoissa, joskus toispuolisesti. Niiden alueella on pinnallisia tiivistymiä, vain harvinaisissa tapauksissa prosessi tarttuu syviin kudoksiin (syvä muoto). Elementtien väri on aluksi vaaleanpunainen, sitten se muuttuu vahamaiseksi valkoiseksi leesion keskellä. Sen reunoille jää kapea lila rengas, jonka läsnäolo osoittaa prosessin aktiivisuutta. Joskus yksittäisten plakkien pinnalla voi olla rakkuloita. Prosessin taantuessa jää jäljelle surkastumista, pigmentaatiota ja telangiektasioita.

Samaan aikaan voi esiintyä pieniä lichen aibus Zumbusch- tai lichen sclerosus et atrohicus -tyyppisiä leesioita, mikä on antanut useille kirjoittajille syyn pitää jälkimmäistä skleroderman pinnallisena varianttina.

Lineaarinen skleroderma

Lineaarinen skleroderma esiintyy useimmiten lapsuudessa, mutta se voi kehittyä myös vanhuksilla. Leesiot sijaitsevat pääasiassa päänahassa ja siirtyvät otsan ja nenän ihoon, ja niihin liittyy voimakasta surkastumista paitsi ihossa myös alla olevissa kudoksissa, mikä tekee niistä samankaltaisia kuin sapeliniskun jälkeinen arpi, joskus yhdistettynä Rombergin hemiatrofiaan kasvoissa. Leesiot voivat sijaita myös raajoissa, aiheuttaen syvien kudosten surkastumista, ja ne voivat esiintyä myös renkaan muodossa peniksessä.

Rajoitetun skleroderman patomorfologia

Prosessin varhaisessa vaiheessa (eryteemavaiheessa) dermiksessä havaitaan voimakas ja vaihtelevan intensiteetin omaava tulehdusreaktio. Se voi olla perivaskulaarinen tai diffuusi, ja se voi ulottua koko dermiksen ja ihonalaisen kudoksen paksuuteen. Infiltraatit voivat sijaita karvatuppien, ekriinirauhasten ja hermojen ympärillä ja koostua pääasiassa lymfosyyteistä, histiosyyteistä, joskus pienellä määrällä eosinofiilejä. Havaitaan imusolmukkeiden follikkeleita muistuttavia rakenteita. Tulehduksellisten infiltraattien elektronimikroskopia paljasti, että ne koostuvat pääasiassa epäkypsistä plasmasoluista, joiden sytoplasmassa on laajentuneita granulaarisen endoplasmisen retikulumin säiliöitä ja hajanaista kromatiinia sisältäviä ytimiä. Niiden joukossa on lisäksi suuri määrä makrofageja, joissa on suuria pallosia ja myeliinikuvioita. Lymfosyytit muistuttavat blastisoluja, joilla on massiivinen sytoplasma ja suuri määrä vapaita ribosomeja rakenteessaan. Kuvatuista soluelementeistä havaitaan joskus soludetriittiä. Immunologiset menetelmät ovat osoittaneet, että infiltraatissa on vallitsevasti T-lymfosyyttejä. Tulehduksellisen infiltraatin soluista voidaan nähdä ohuita, vasta muodostuneita kollageenisäikeitä, jotka edustavat tyypin III kollageenia. Prosessin edetessä sidekudos tihenee ja homogenisaatioalueita ilmestyy, mutta niiden joukossa on paljon fibroblasteja, glykosaminoglykaaneja ja glykoproteiineja. Ajan myötä kollageenikuidut kypsyvät, niiden paksuus saavuttaa 80-100 nm, ja epäsuora immunofluoresenssimenetelmä, jossa käytetään vasta-aineita erityyppisiä kollageenisoluja vastaan, paljasti, että tänä aikana havaitaan kollageenityyppejä I ja III. Histokemiallisesti havaitaan dermataanisulfaattityyppistä kollageenia ja glykosaminoglykaaneja, vaikka kondroitiinisulfaatteja onkin 4 tai 6. Hyaluronihapon pitoisuus on vähentynyt suuresta fibroblastien määrästä huolimatta. Tämä selittyy sillä, että on olemassa erityyppisiä fibroblasteja, jotka kykenevät tuottamaan normaalia kollageenia.

Myöhäisessä (skleroottisessa) vaiheessa tulehdusilmiöt häviävät ja kollageenisäikeiden kimppuja homogenisoidaan ja hyalinisoidaan. Prosessin alussa ne värjäytyvät voimakkaasti eosiinilla ja sitten - vaaleiksi. Soluelementtejä ja verisuonia on hyvin vähän, jälkimmäisten seinämät ovat paksuuntuneet, lumeenit kapenevat. Epidermis on yleensä hieman muuttunut, tulehdusvaiheessa se on jonkin verran paksuuntunut, skleroottisessa vaiheessa - atrofinen.

Histogeneesi

Ydinvasta-aineita havaitaan 70 %:lla rajoittunutta sklerodermaa sairastavista potilaista; usein havaitaan myös reumatekijää, natiivin DNA:n (nDNA) vasta-aineita ja sentromeerin vasta-aineita. TJ Woo ja JE Rasmussen (1985) havaitsivat ydinvasta-aineita 13:lla 24:stä rajoittunutta sklerodermaa sairastavasta potilaasta, reumatekijää 7:llä 17:stä, ja myös ydinvasta-aineita havaittiin 5:llä heistä. Systeemisiä ilmenemismuotoja (nefriitti, Raynaud'n oireyhtymä) havaittiin kahdella tämän ryhmän potilaalla, mikä viittaa tämän sklerodermamuodon mahdollisesti systeemiseen luonteeseen. Lineaarisessa muodossa hermosto on useammin mukana prosessissa kuin toisissa.

Systeeminen skleroderma

Systeeminen skleroderma on sidekudoksen autoimmuunisairaus, jonka pääasialliset kliiniset ilmenemismuodot liittyvät laajalle levinneisiin iskeemisiin häiriöihin, jotka johtuvat obliteroivasta mikroangiopatiasta, ihon ja sisäelinten (keuhkot, sydän, ruoansulatuskanava, munuaiset) fibroosista sekä tuki- ja liikuntaelimistön vaurioista.

Systeeminen skleroderma on yleistynyt sidekudoksen ja verisuonten vaurio, joka vaikuttaa ihoon ja sisäelimiin. Kliinisesti se voi ilmetä diffuusina vauriona koko ihossa, ja merkittävimmät muutokset tapahtuvat kasvojen ihossa ja raajojen distaalisissa osissa. Turvotusvaihe korvautuu ihon ja lihasten surkastumisella, kasvot muuttuvat amimikoiksi, havaitaan hyper- ja depigmentaatiota, telangiektasioita, troofisia häiriöitä, erityisesti sormenpäissä, akroosteolyysiä, haavaumia, kalsinoosia (Thiberge-Weissenbachin oireyhtymä) ja kontraktuuroja. Kalsinoosin, Raynaudin ilmiön, sklerodaktylian ja telangiektasian yhdistelmää kutsutaan CRST-oireyhtymäksi ja ruokatorven vaurioiden yhteydessä CREST-oireyhtymäksi. Keloidimaisia leesioita voidaan havaita, joiden esiintymistä pidetään erityisenä reaktiona tulehduskomponenttiin henkilöillä, joilla on taipumus keloidikasvuun.

Systeemisen skleroderman patomorfologia

Muutokset ovat samanlaisia kuin rajoitetussa muodossa, minkä seurauksena niitä on joskus mahdotonta erottaa toisistaan. Systeemisen skleroderman tulehdusreaktio on kuitenkin varhaisessa vaiheessa heikko, myöhemmissä vaiheissa verisuonissa havaitaan selkeitä muutoksia, ja fibroblasteja löytyy suuremmissa määrin hyalinisoituneiden kollageenikuitujen joukossa. Systeemisen skleroderman verisuonimuutokset ovat merkittäviä, mikä määrää Raynaudin ilmiön. Ihon ja sisäelinten pienet valtimot ja kapillaarit vaurioituvat. Niiden seinämät paksuuntuvat, luumenit kapenevat, joskus häviävät kokonaan, ja kapillaarien määrä vähenee. Elektronimikroskopia paljastaa endoteelisyyttien muutoksia, vakuolisaatiota ja tuhoutumista, tyvikalvon reduplikaatiota, perisyyttien pidentymistä ja perivaskulaarisen infiltraatin mononukleaaristen solujen läsnäolon. Niiden ympärillä sijaitsee aktiivisia fibroblasteja, joilla on voimakas endoplasminen retikulum sytoplasmassa. Subepidermaalisen dermiksen kapillaarit sitä vastoin ovat jyrkästi laajentuneet, mikä viittaa endoteelisolujen lisääntyneeseen aktiivisuuteen, mikä todennäköisesti edustaa kompensoivaa toimintaa. Epäsuora immunofluoresenssimenetelmä sairastuneiden kapillaarien ja pienten valtimoiden seinämissä paljasti tyypin III kollageenin ja fibronektiinin subintimaalisia kerrostumia, mutta tyypin I kollageenia ei ole. Systeemisen skleroderman myöhemmissä vaiheissa havaitaan epidermiksen surkastumista, kollageenikuitukimpujen paksuuntumista ja fuusiota laajojen hyalinosis-alueiden muodostumisen myötä, joskus kalsiumsuolojen kerrostumisella.

Histogeneesi

Taudin kehittymisessä suuri merkitys on kollageenisynteesin häiriöillä, mistä on osoituksena fibroblastien lisääntynyt aktiivisuus viljelmässä ja kollageenin tuotanto taudin akuutissa vaiheessa; lisääntynyt oksiproliinin eritys; mikroverenkiertohäiriöt, jotka johtuvat kapillaariverkoston ja pienten valtimoiden yleistyneestä vauriosta; immuunijärjestelmän vika, jolle on ominaista autovasta-aineiden - antinukleaaristen, antisentromeerien, RNA:ta (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kollageenia jne., immuunikomplekseja vastaan - esiintyminen. DNA:ta vastaan suunnattuja vasta-aineita, toisin kuin systeemistä lupus erythematosusta, ei ole määritetty. Systeemisessä sklerodermassa on todettu positiivisten serologisten reaktioiden korkea esiintyvyys, ja eri indikaattoreiden epätasainen yhteys taudin eri muotoihin on todettu. Siten CREST-oireyhtymä liittyy antisentromeerien vasta-aineisiin, Scl-70-vasta-aineita pidetään diffuusin skleroderman markkerina. Immuunipuutoksen tila on havaittu. Histamiinin ja serotoniinin osallistuminen taudin patogeneesiin on osoitettu.

Vaikka tautia on havaittu perinnöllisissä tapauksissa, on havaittu yhteys joihinkin kudosyhteensopivuusantigeeneihin, kuten B37, BW40, DR1 ja DR5, mutta perinnöllisen alttiuden rooli näyttää olevan pieni. Myöskään virusinfektion roolia ei ole todistettu. On esitetty mielipide skleroderman yhteydestä spirokeetta Borrelia burgdorferi -bakteerin aiheuttamaan borrelioosiin, jota sekään ei ole vielä todistettu.

Skleroderman kaltaisia muutoksia havaitaan eosinofilia-myalgiaoireyhtymässä, joka johtuu L-tryptofaania sisältävien tuotteiden nauttimisesta; käänteishyljintäreaktion myöhäisessä vaiheessa; pitkäaikaisessa kosketuksessa silikonin, orgaanisten liuottimien, epoksihartsien, vinyylikloridin kanssa; bleomysiini- tai L-5-hydroksitryptofaanihoidon aikana.

Ongelman historia

Termin "skleroderma" ("kovaihoinen") otti käyttöön Gintrac vuonna 1847, mutta taudin ensimmäinen yksityiskohtainen kuvaus kuuluu Zacutus Lusitanukselle (1643). Vasta 1940-luvulla aloitettiin intensiivinen tutkimus skleroderman viskeraalisista patologioista, sen systeemisestä luonteesta ja sklerodermasairauksien ryhmästä. Vuonna 1985 kuuluisa englantilainen reumatologi E. Bywaters kirjoitti: " Systeerinen skleroderma on sukupolvemme mysteeri, dramaattinen ja odottamaton ilmentymissään, ainutlaatuinen ja mystinen kliinisissä ilmentymissään, etenevä ja itsepäisesti hoitoa kestävä, ajaen sekä potilaat että lääkärit epätoivoon..." [Bywaters E. "Esipuhe skleroderman historiasta" teoksessa "Systeerinen skleroderma (Skleroderma)". Black Ed, C., Myers A., 1985]. Viime vuosikymmeninä on edistytty merkittävästi SSD:n tutkimuksessa monielinsairaudena.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]