Subaraknoidaalinen verenvuoto

Lukkokalvonalainen verenvuoto on äkillinen verenvuoto lukinkalvonalaiseen tilaan. Yleisin spontaanin verenvuodon syy on aneurysman repeämä. Lukkokalvonalaiselle verenvuodolle on ominaista äkillinen akuutti päänsärky, johon yleensä liittyy tajunnan menetys tai heikkeneminen. Usein havaitaan sekundaarista verisuonten kouristusta (joka aiheuttaa fokaalista aivoiskemiaa), aivokalvontulehdusta ja vesipäätä (joka johtaa jatkuvaan päänsärkyyn ja letargiaan). Diagnoosi perustuu TT- ja aivo-selkäydinnesteanalyysiin. Lääketieteellistä hoitoa – neurokirurgiaa ja oireenmukaista hoitoa – annetaan erikoistuneissa keskuksissa.

Lukkokalvonalainen verenvuoto tapahtuu, kun verta vuotaa repeytyneestä aneurysmasta lukinkalvon ja aivokalvon väliseen tilaan. Yleisin lukinkalvonalainen verenvuodon syy on kraniorebraalinen trauma, mutta traumaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto katsotaan itsenäiseksi nosologiaksi. Spontaani (primaarinen) lukinkalvonalainen verenvuoto johtuu noin 85 %:ssa tapauksista kallonsisäisten aneurysmien, useimmiten synnynnäisten sakkulaaristen tai viinirypäleen kaltaisten aneurysmien, repeämästä. Verenvuoto voi loppua itsestään. Aneurysman repeämä voi tapahtua missä iässä tahansa, mutta useimmiten se tapahtuu 40–65 vuoden iässä. Harvinaisempia syitä ovat sieniperäiset aneurysmat, arteriovenoosit epämuodostumat ja verenvuoto-oireyhtymään liittyvät sairaudet.

Lukkokalvon alapuolelle tunkeutuva veri aiheuttaa aivokalvojen ärsytystä, aseptista meningiittiä ja kohonnutta kallonsisäistä painetta useiden päivien tai viikkojen ajan. Sekundaarinen verisuonten kouristus voi johtaa fokaaliseen aivoiskemiaan; noin 25 %:lla potilaista kehittyy TIA:n tai iskeemisen aivohalvauksen oireita. Voimakkain aivoödeema ja verisuonten kouristuksen riski sekä sitä seuraava infarktialueiden (aivojen turvotuksen) muodostuminen havaitaan 72 tunnin ja 10 päivän välillä verenvuodon jälkeen. Usein kehittyy sekundaarinen akuutti vesipää. Joskus aneurysma repeää uudelleen ja verenvuoto uusiutuu, useimmiten taudin ensimmäisen viikon aikana.

ICD-10-koodit:

I60.0-I60.9. Lukikohdanalainen verenvuoto.

Eri maiden aivohalvausrekisterien mukaan lukinkalvonalaisen verenvuodon ilmaantuvuus on 14–20 tapausta 100 000 asukasta kohden vuodessa. Lukinkalvonalaisen verenvuodon osuus muista aivohalvaustyypeistä ei ylitä 5 %. Lukinkalvonalaista verenvuotoa voi esiintyä missä iässä tahansa, mutta useimmiten se ilmenee 40–60 vuoden iässä.

[ 1 ]

Mikä aiheuttaa lukinkalvon alla olevan verenvuodon?

Lukkokalvon alaisen verenvuodon syyt vaihtelevat, mutta useimmiten se on seurausta repeytyneistä aivoaneurysmista, jotka muodostavat 70–80 % kaikista lukinkalvon alaisen verenvuodoista. Alla on lueteltu sairaudet, jotka voivat aiheuttaa lukinkalvon alaisen verenvuotoa.

• Keskushermoston primaariset verisuonisairaudet:
  • aivojen valtimoiden aneurysmat;
  • keskushermoston verisuoniperäiset epämuodostumat (valtimo-laskimoepämuodostumat, kavernoomit, arteriovenoosit fistelit);
  • aivoverisuonijärjestelmän poikkeavuudet (Nishimoton tauti, aivoverisuonten dissektioaneurysmat).
• Keskushermoston toissijainen verisuonipatologia:
  • valtimoverenpainetauti;
  • vaskuliitti;
  • verisairaudet;
  • veren hyytymisjärjestelmän rikkominen antikoagulanttien, verihiutaleiden vastaisten aineiden, ehkäisyvälineiden ja muiden lääkkeiden käytön yhteydessä.

Kun lukinkalvon alaisen verenvuodon etiologista tekijää ei voida määrittää, käytetään termiä "tuntemattoman alkuperän lukinkalvonalainen verenvuoto". Tällaisia verenvuotoja on noin 15 %.

Lukikalvon alla olevan verenvuodon oireet

Akuutti, voimakas päänsärky saavuttaa huippunsa muutamassa sekunnissa. Aneurysman repeämän hetkellä tai välittömästi sen jälkeen esiintyy usein lyhytaikainen tajunnan menetys; joskus tämä tapahtuu muutaman tunnin kuluttua. Potilaat käyttäytyvät hyvin levottomiksi, kouristukset ovat mahdollisia. Joskus leesion kuvaan liittyy fokaalisia neurologisia oireita, jotka voivat muuttua peruuttamattomiksi muutamassa minuutissa tai tunnissa. Taudin ensimmäisinä tunteina, ilman voimakasta turvotusta ja pikkuaivotonsillan tyräoireyhtymää, kaulalihasten jäykkyys ei ole merkittävää. Mutta ensimmäisten 24 tunnin aikana, kemiallisen aivokalvontulehduksen kehittyessä ja aivokalvojen ärsytyksen lisääntyessä, ilmenee kohtalaisia tai voimakkaita aivokalvontulehduksen oireita, oksentelua, kahdenvälisiä patologisia plantaarirefleksejä, muutoksia pulssissa ja hengityksessä. Korkea kuume, pitkittynyt päänsärky ja sekavuus voivat kestää 5–10 päivää. Sekundaarinen vesipää voi aiheuttaa päänsärkyä, sekavuutta ja motorisia häiriöitä, jotka kestävät viikkoja. Toistuvat verenvuodot voivat pahentaa olemassa olevia oireita ja lisätä uusia.

Lukonkalvonalainen verenvuoto kehittyy akuutisti, ilman esiasteita, ja sille on ominaista äkillinen voimakas, diffuusi "isku"-tyyppinen päänsärky, "kuuman nesteen leviäminen päähän", pahoinvointi ja oksentelu. Tyypillisiä oireita ovat lyhytaikainen tajunnan menetys ja aivokalvon oireyhtymän nopea kehittyminen ilman fokaalisia neurologisia häiriöitä. Pitkäaikainen tajunnan menetys viittaa vakavaan verenvuotoon, yleensä veren tunkeutumiseen kammiojärjestelmään, ja fokaalisten oireiden nopea lisääntyminen viittaa lukinkalvonalaiseen-parenkyymiverenvuotoon.

Aivokalvon oireet ja aivokalvon oireyhtymä ovat lukinkalvon alaisen verenvuodon tärkein erotusdiagnostinen merkki. Lukinkalvon alaisen verenvuodon laajuudesta riippuen ne voivat olla voimakkaita ja kestää useista päivistä 3-4 viikkoon.

Neurologisten oireiden kehittymisen ohella subaraknoidaaliseen verenvuotoon voi liittyä erilaisia viskeraalisia autonomisia häiriöitä.

Useimmiten valtimopaineen nousu havaitaan verenvuodon aikana. Valtimopaineen nousu on reaktio stressaavaan tilanteeseen, jolla on samalla kompensoiva luonne, koska se varmistaa aivojen perfuusiopaineen ylläpidon kallonsisäisen paineen nousun aikana, jota esiintyy lukinkalvon alla olevan verenvuodon aikana. Korkea valtimopaine verenvuodon aikana, erityisesti valtimoverenpainetaudista kärsivillä potilailla, voi aiheuttaa akuutin tilan virheellisen tulkinnan hypertensiiviseksi kriisiksi.

Vaikeissa lukinkalvonalaisessa verenvuodossa voi esiintyä sydän- ja hengitysvaikeuksia.

Subaraknoidaalisen verenvuodon akuutissa vaiheessa havaitaan usein ruumiinlämmön nousua kuumeisiin lukemiin asti sekä leukosytoosin kehittymistä. Näitä oireita voidaan tulkita virheellisesti tartuntataudin merkeiksi.

Potilaan tilan vakavuus lukinkalvonaidaalisen verenvuodon aikana ja taudin myöhempi kulku riippuvat ensisijaisesti verenvuodon massasta ja sen etiologiasta. Lukinkalvonaidaaliset verenvuodot ovat vakavimpia, kun aivojen verisuonten aneurysmat repeävät.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lukonalaiseen verenvuotoon liittyvän luokittelu

Lukonalaiseen verenvuotoon liittyvät verenvuodot luokitellaan etiologisen tekijän ja esiintyvyyden mukaan. Jälkimmäinen on mahdollista vain TT- tai MRI-tietojen perusteella. Tässä tapauksessa otetaan huomioon sekä verenvuodon massiivisuus että sen yhdistelmä muiden kallonsisäisen verenvuodon komponenttien - parenkymaalisen ja kammioperäisen - kanssa. Tästä tekijästä riippuen erotetaan erillinen lukinalaiseen verenvuoto, lukinalaiseen-parenkymaaliseen, subaraknoidaaliseen-kammioverenvuoto ja subaraknoidaaliseen-parenkymaaliseen-kammioverenvuoto. Maailman käytännössä M. Fisherin (1980) ehdottama lukinalaiseen verenvuodon luokittelu on yleistynyt. Se kuvaa lukinalaiseen verenvuodon esiintyvyyttä TT-tulosten perusteella.

Verenvuodon luokittelu M. Fisherin (1980) mukaan

Porrastus	Veri tietokonetomografiassa
1	Ei merkkejä verestä
2	Haja- tai pystysuuntaiset hyytymät, joiden paksuus on alle 1 mm
3	Paikallinen hyytymä tai yli 1 mm paksut pystysuorat kerrokset
4	Aivojen tai kammioiden sisäinen hyytymä, johon voi liittyä diffuusi lukinkalvonalainen verenvuoto

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lukikalvon alla olevan verenvuodon diagnoosi

Subaraknoidaalisen verenvuodon kliininen diagnoosi on varmistettava instrumentaalisilla tutkimuksilla. Luotettavin ja helppokäyttöisin menetelmä subaraknoidaalisen verenvuodon diagnosoimiseksi on tähän mennessä lumbaalipunktio. Subaraknoidaalisen verenvuodon aivo-selkäydinneste on voimakkaasti verenväristä. Veren sekoittuminen aivo-selkäydinnesteessä, vähitellen vähenee, pysyy 1-2 viikkoa taudin alkamisesta. Myöhemmin aivo-selkäydinneste saa ksantokromisen värin.

Tajuttomille potilaille lannepunktio on tehtävä erittäin varovasti aivojen sijoiltaanmenoriskin vuoksi.

Diagnoosi perustuu tyypillisiin oireisiin ja vahvistetaan mahdollisimman nopeasti tehtävällä tietokonetomografialla, ennen kuin vauriosta tulee peruuttamaton. Varjoaineettoman TT:n herkkyys lukinkalvonalaisen verenvuodon havaitsemisessa on yli 90 %. Vääriä negatiivisia tuloksia on mahdollista saada vain pienellä vuotaneen veren määrällä. Jos TT-tutkimuksen tulos on negatiivinen tai sitä ei voida tehdä potilaalle, jolla on kliininen diagnoosi lukinkalvonalaisesta verenvuodosta, tehdään lannepunktio. Lannepunktio on kuitenkin vasta-aiheinen, jos epäillään kohonnutta kallonsisäistä painetta, koska aivo-selkäydinnesteen paineen äkillinen lasku voi neutraloida trombin tamponadivaikutuksen repeytyneeseen aneurysmaan ja aiheuttaa verenvuotoa.

Lukionkielisen verenvuodon tapauksissa aivo-selkäydinneste vuotaa lisääntyneen paineen alaisena, sisältää suuren määrän punasoluja tai on väriltään ksantokrominen. Punasoluja voi päästä aivo-selkäydinnesteeseen myös traumaattisen lannepunktion jälkeen, mistä on osoituksena värin asteittainen heikkeneminen jokaisessa seuraavassa yksittäisen lannepunktion aikana saadussa aivo-selkäydinnesteessä. Kuusi tai useampi tunti verenvuodon jälkeen punasolut tuhoutuvat, minkä seurauksena aivo-selkäydinneste saa ksantokromisen värin, ja aivo-selkäydinnestesentrifugin mikroskooppinen tutkimus paljastaa rosoisia punasoluja. Jos tulokset ovat epäselviä, lannepunktio tulee toistaa 8–12 tunnin kuluttua olettaen, että verenvuotoa on tapahtunut. Jos lukionkielinen verenvuoto vahvistetaan, on välittömästi tehtävä aivoangiografia kaikkien neljän aivojen päävaltimoiden arvioimiseksi, koska useita aneurysmia on mahdollista.

Lukonkalvonalainen verenvuoto voi aiheuttaa EKG-muutoksia (ST-segmentin nousua tai laskua), jotka muistuttavat sydäninfarktia, mitä potilaan pyörtyminen helpottaa. Muita neurogeenisten EKG-muutosten muunnelmia voivat olla QRS- tai QT-ajan pidentyminen ja huippu- tai syvien T-aaltojen symmetrinen inversio.

Transkraniaalista dopplerografiaa käytetään diagnosoimaan angiospasmi, yksi lukinkalvonalaiseen verenvuotoon liittyvistä komplikaatioista. Tämän tutkimuksen avulla voimme tunnistaa aivopohjan verisuonten angiospasmin ja määrittää sen esiintyvyyden ja vaikeusasteen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Lukikalvon alla olevan verenvuodon hoito

Lukionmuotoista verenvuotoa tulee hoitaa erikoistuneessa keskuksessa aina kun mahdollista. Potilaalle määrätään tiukka vuodelepo sekä oireenmukaista hoitoa agitaatioon ja päänsärkyyn. Korkeaa verenpainetta hoidetaan, jos keskiarvo ylittää 130 mmHg; riittävästi nestettä annetaan suun kautta tai laskimoon euvolemian ylläpitämiseksi. Nikardipiinia titrataan kuten iskeemisessä aivohalvauksessa. Ummetusta ehkäistään fyysisen rasituksen ja rasituksen välttämiseksi. Antikoagulanttien ja verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden käyttö on vasta-aiheista.

Verisuonten kouristusten ja iskeemisten vaurioiden estämiseksi nimodipiinia määrätään suun kautta 60 mg 6 kertaa päivässä 21 päivän ajan, samalla kun verenpaine säilyy halutulla tasolla. Akuutin vesipään kliiniset oireet ovat osoitus kammioperäisestä drenaaatiosta.

Aneurysman obliteraatio vähentää uusiutuvan verenvuodon riskiä, joten jos aneurysmaan on pääsy, suositellaan kirurgista toimenpidettä. Suositeltava menetelmä on aneurysman klippaus, mutta käytetään myös muita menetelmiä, kuten ohitusverenkierron tarjoamista potilailla, joilla on akuutti vesipää tai tyhjennettävät hematoomit. Jos potilas on tajuissaan, useimmat neurokirurgit haluavat leikkauksen tapahtuvan ensimmäisenä päivänä minimoimaan verenvuodon uusiutumisen, leikkauksen jälkeisen vasospasmin, aivoinfarktin ja muiden toissijaisten komplikaatioiden riskin. Jos ensimmäinen päivä jää väliin, leikkaus suoritetaan 10 päivää tai myöhemmin, mikä vähentää leikkausriskejä, mutta lisää verenvuodon uusiutumisen riskiä, jota esiintyy useammin ja mikä lopulta lisää kokonaiskuolleisuutta. Vaihtoehtoisena toimenpiteenä käytetään aneurysman angiografista intravaskulaarista embolisaatiota kierukoilla, erityisesti silloin, kun aneurysma paikantuu etummaisen aivovaltimoaltaan tai takimmaisen verisuonialtaan alueeseen.

Potilaiden, joilla on lukinkalvonaidaalisen verenvuodon kliininen kuva, ensisijainen sairaalahoito suoritetaan kiireellisesti neurologisessa sairaalassa. Jos oireet tulkitaan väärin tai jos lukinkalvonaidaalisen verenvuodon kliininen kuva on poistettu tai epätyypillinen, potilaat joskus virheellisesti sairaalahoitoon sijoitetaan terapeuttisille, infektiosairauksien, neurotraumatologisille, toksikologisille ja psykiatrisille osastoille.

Sairaalassa on tarpeen tehdä aivojen tietokonetomografia (TT) lukinkalvonalaisen verenvuodon varmistamiseksi ja verenvuodon anatomisen muodon määrittämiseksi, ja jos mahdollista, kertakäyttöinen ei-invasiivinen aivojen verisuonitutkimuksen (TT, MRI-angiografia). Jos TT:ssä (TT) ei ole merkkejä verenvuodosta tai jos näitä menetelmiä ei ole saatavilla, on tehtävä lannepunktio.

Kun subaraknoidaalisen verenvuodon diagnoosi on vahvistettu instrumentaalisesti, tarvitaan kiireellinen neurokirurgin konsultaatio seuraavien ongelmien ratkaisemiseksi:

• tarve angiografiselle tutkimukselle verenvuodon lähteen selvittämiseksi;
• indikaatiot siirrolle neurokirurgiseen sairaalaan.

Subaraknoidaalisen verenvuodon hoitotaktiikka

Hoitotaktiikka subaraknoidaalista verenvuotoa sairastavilla potilailla riippuu angiografisen tutkimuksen tuloksista.

Kun havaitaan aivoaneurysmia (yleisin ja vaarallisin subaraknoidaalisen verenvuodon syy) tai muita neurokirurgisia toimenpiteitä vaativia verisuonisairauksia, päätös leikkauksen ajoituksesta ja menetelmistä tehdään yksilöllisesti riippuen patologian tyypistä, potilaan yleiskunnosta, iästä, olemassa olevan neurologisen alijäämän vakavuudesta, verenvuodon esiintyvyydestä, verenvuotoon liittyvän angiospasmin vakavuudesta, sairaalan asiantuntijoiden laitteista ja kokemuksesta.

Jos leikkaukseen ei ole indikaatioita, annetaan lääkehoitoa. Päätehtävänä on vakauttaa potilaan tila, ylläpitää homeostaasia, estää lukinkalvon alla olevan verenvuodon uusiutuminen, ehkäistä ja hoitaa verisuonten kouristuksia ja aivoiskemiaa sekä tarjota spesifistä hoitoa verenvuodon aiheuttaneeseen sairauteen.

Hoidon määrä riippuu potilaan tilan vakavuudesta.

Suositukset

• Suojaava järjestelmä.
• Nosta sängyn päätyä 30°.
• Kivunlievitys ja sedaatio kiihottumisen ja kaikkien manipulaatioiden aikana.
• Normotermian ylläpitäminen.
• Mahalaukun letkun asettaminen potilaille, jotka ovat horroksessa tai koomassa mahdollisen aspiraatioriskin vuoksi.
• Virtsakatetrin asettaminen potilaille, jotka ovat tainnutustilassa tai koomassa.
• Kouristuslääkkeiden määrääminen epileptiformisten kohtausten yhteydessä verenvuodon aikana.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hengityksen ja kaasujenvaihdon normalisointi

Potilailla, joilla ei ole tajunnan häätöä, intubaatio ja mekaaninen ventilaatio suoritetaan, jos ilmenee hengitysvajauksen kliinisiä oireita: syanoosi, yli 40 lyönnin minuuttitiheys ja paO2-arvot _{alle 70 mmHg.} Potilaat, joilla on tajunnan häätö (stupor, kooma), tulee intuboida ja siirtää mekaaniseen ventilaatioon hypoksian ja aspiraation riskin vuoksi. Suositeltu systolinen verenpaine on 120–150 mmHg. Valtimoverenpainetaudissa käytetään suun kautta otettavia ja laskimonsisäisiä verenpainelääkkeitä. Jos valtimohypotensiota esiintyy, on tarpeen ylläpitää normovoleeminen tai kohtalaisen hypervoleeminen tila (keskuslaskimopaine 6–12 cm H2O), mikä saavutetaan kolloidisten ja kristalloidisten liuosten infuusiolla.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Aivoödeeman hoito

Jos kliinisiä ja tietokonetomografisia merkkejä aivoödeeman lisääntymisestä, joka uhkaa dislokaatio-oireyhtymän kehittymistä, on edellä mainittujen toimenpiteiden ohella suositeltavaa käyttää osmoottisia diureetteja (15 % mannitolia) yhdessä salureettien (furosemidin) kanssa. Hoito tulee suorittaa veren elektrolyyttikoostumuksen seurannassa (vähintään 2 kertaa päivässä). Aivoödeeman hoito, erityisesti vaikeissa tapauksissa, suoritetaan mieluiten kallonsisäisen paineen säätelyolosuhteissa käyttämällä kammio- tai subduraaliantureita.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Aivojen angiospasmin ja aivoiskemian ehkäisy ja hoito

Tällä hetkellä ei ole olemassa todistettuja menetelmiä angiospasmin hoitoon. Sen ehkäisyyn suositellaan kalsiumkanavasalpaajia (nimodipiini) tablettimuodossa annoksella 60 mg 4 tunnin välein suun kautta. Hoito tulee aloittaa ennen angiospasmin instrumentaalisten tai kliinisten oireiden ilmaantumista, koska lääke on tehoton, jos spasmi on jo kehittynyt. Angiospasmin ja sen seurausten hoidossa aivokudoksen riittävän perfuusion ylläpitäminen on erittäin tärkeää. Tämä voidaan saavuttaa käyttämällä ns. ZN-terapiaa (valtimoverenpainetauti, hypervolemia, hemodiluutio) tai sen elementtejä. Segmentaalisen oireisen spasmin kehittymisessä positiivinen vaikutus voidaan saavuttaa käyttämällä pallolaajennusta yhdessä papaveriinin valtimonsisäisen annon kanssa.

Antioksidanttien ja neuroprotektorien käyttöaiheet subaraknoidaalisen verenvuodon iskeemisten komplikaatioiden ehkäisyssä ja hoidossa ovat ristiriitaisia, koska lääkkeiden kliinistä vaikutusta näissä ryhmissä ei ole osoitettu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Ennuste

Lukkokalvon alla olevan verenvuodon ennuste riippuu monista tekijöistä. Ensimmäisen aneurysmaverenvuodon kuolleisuus on noin 35 %, ja toiset 15 % potilaista kuolee toiseen repeämään seuraavien viikkojen aikana. Kuuden kuukauden kuluttua toisen repeämän todennäköisyys on noin 3 % vuodessa. Yleisesti ottaen aivoaneurysmien ennuste on melko vakava, jonkin verran parempi aneurysmien tapauksessa ja suotuisin tapauksissa, joissa neljän suonen angiografia ei paljasta patologiaa, luultavasti siksi, että verenvuodon lähde oli pieni ja pystyi sulkeutumaan itsestään. Eloonjääneillä potilailla on usein jäljellä oleva neurologinen vika, jopa optimaalisen hoidon jälkeen akuutissa vaiheessa.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]