Suljetun kulman glaukooman hoito

Iirispommitus ja etukammion kulman sulkeutuminen pupillitukkeuman vuoksi johtavat silmänpaineen jyrkkään nousuun ja sekundaarisen glaukooman kehittymiseen uveiittia sairastavilla potilailla. Jos silmänsisäisen nesteen virtaus on heikentynyt pupillitukkeuman vuoksi, etu- ja takakammioiden välinen yhteys voidaan palauttaa argon- tai neodyymi-YAG-laser-iridotomialla tai kirurgisella iridektomialla. Laseriridotomia voi lisätä tai pahentaa etukammion tulehdusta. Tämän komplikaation todennäköisyyden vähentämiseksi aktiivinen glukokortikoidihoito tulisi suorittaa ennen toimenpidettä ja sen jälkeen. Toisin kuin argonlaser, neodyymi-YAG-laser kuluttaa vähemmän energiaa, ja siksi leikkauksen jälkeinen tulehdus on vähäisempää. Koska iridotomian aukkojen tukkeutuminen on mahdollista aktiivisen tulehdusprosessin aikana, tulisi tehdä useita iridotomioita silmänsisäisen nesteen virtauksen pysyväksi palauttamiseksi. Toistetut toimenpiteet ovat tarpeen noin 40 %:ssa tapauksista. Sarveiskalvon endoteelin vaurioitumisriskin vähentämiseksi laseriridektomiaa ei tule suorittaa vaikean aktiivisen vaiheen uveiitin ja sarveiskalvon turvotuksen sekä ääreis-etummaisten synekioiden alueilla.

Jos laseriridotomia ei onnistu tai laserhoidolle on vasta-aiheita, kirurginen iridektomia on aiheellista. On osoitettu, että kirurginen iridektomia on tehokas uveiitin hoidossa, jos ääreispuoliset anterioriset synekiat peittävät alle 75 % etukammion kulmasta. Huolimatta toimenpiteen tehokkaammasta tehokkuudesta laseriridotomiaan verrattuna, kirurgisen iridektomian jälkeen voi kehittyä vakava leikkauksen jälkeinen tulehdus, jota tukahdutetaan määräämällä intensiivinen pre- ja postoperatiivinen tulehdusta lievittävä hoito. Suuren kirurgisen iridektomian yhteydessä havaitaan hitaampaa kaihin etenemistä kuin laseriridotomiassa.

Kun etukammion kulma on sulkeutunut sädekehän eturotriaation vuoksi ilman pupillitukosta, laseriridotomia tai kirurginen iridektomia on hyödytöntä. Kun etukammion kulma on sulkeutunut ja silmänpaine nousee tästä harvinaisesta syystä, suoritetaan immunosuppressiivista hoitoa ja hoitoa lääkkeillä, jotka vähentävät silmänsisäisen nesteen tuotantoa. Jos silmänpaineen lääkehallinta ei ole mahdollista ja kulma pysyy suljettuna perifeeristen anterioristen synekioiden muodostumisen vuoksi, leikkaus voi olla tarpeen ulosvirtauksen parantamiseksi.

On osoitettu, että kun akuuttiin kulman sulkeutumiseen liittyy laajojen ääreisvaltimoiden etummaisten synekioiden muodostuminen, goniosynekiolyysi alentaa silmänpainetta ja palauttaa etukammion kulman normaalin rakenteen. Lapsilla ja nuorilla potilailla, joilla on hallitsematon sekundaarinen glaukooma, käytetään trabekulodialyysiä - trabekuloiden erottamista kovakalvon kannuksesta goniotomiaveitsellä, mikä mahdollistaa silmänsisäisen nesteen virtauksen suoraan Schlemmin kanavaan.

Lämpövaikutusten ja laserin aiheuttaman tulehduksen kehittymisen vuoksi, jotka voivat aiheuttaa lisävaurioita trabekulaariselle verkolle, argonlasertrabekuloplastiaa ei suositella potilaille, joilla on sekundaarinen glaukooma tai uveiitin aiheuttama silmän hypertensio.

Sekundaarisen tulehduksellisen glaukooman pääasiallinen patologinen mekanismi on silmänpaineen nousu. Uveiittia sairastavat potilaat ovat suhteellisen nuoria, eikä heillä yleensä ole primaarista näköhermon pään patologiaa, joten heillä on pidempi vastustuskyky silmänpaineelle ja korkeammalle silmänpaineelle ilman leikkausta. Jos silmänpainetta ei kuitenkaan voida hallita maksimitasolla lääkityksellä tai jos näköhermo on vaurioitunut tai näkökenttäpuutoksia ilmenee, kirurginen toimenpide on tarpeen silmänpaineen normalisoimiseksi.

Tulehduksellista glaukoomaa sairastaville potilaille tehtäviä kirurgisia toimenpiteitä ovat trabekulektomia antimetaboliiteilla tai ilman niitä sekä Ahmed-, Baerveld- ja Molteno-putkidrenaarien asennus. Parasta kirurgista hoitoa sekundaarista glaukoomaa sairastaville potilaille ei ole vielä löydetty.

Kun uveiittia sairastaville potilaille tehdään kirurgisia toimenpiteitä, on olemassa leikkauksen jälkeisen tulehduksen riski viikon kuluttua leikkauksesta. On arvioitu, että 5,2–31,1 prosentissa uveiittiin liittyvän glaukooman kirurgisen hoidon tapauksista kehittyy leikkauksen jälkeinen tulehdus tai uveiitin paheneminen. Leikkauksen jälkeisen tulehduksen kehittymisen riski pienenee, jos silmä on rauhallinen ennen leikkausta. Joissakin tapauksissa on välttämätöntä, että uveiittia ei ole pahentunut vähintään 3 kuukauteen ennen leikkausta. Leikkauksen jälkeisen tulehduksen kehittymisen riskin vähentämiseksi paikallista ja/tai systeemistä immunosuppressiivista hoitoa lisätään viikkoa ennen suunniteltua leikkausta, ja sitä sitten vähitellen vähennetään leikkauksen jälkeen tulehdusvasteen mukaisesti. Periokulaarisia glukokortikoideja annetaan leikkauksen aikana. Kiireellisissä glaukooman vastaisissa toimenpiteissä aktiivisen tulehdusprosessin yhteydessä on odotettavissa taudin pahenemista, joten leikkauksen jälkeen voi olla tarpeen käyttää intensiivistä paikallista glukokortikoidien käyttöä suurilla annoksilla (0,5–1,5 mg/kg) suun kautta tai jopa laskimoon.

Hyvä vaikutus saavutetaan käyttämällä trabekulektomiaa tulehduksellista glaukoomaa sairastavilla potilailla (73–81 %). Näiden tietojen luotettavuus on kuitenkin tuntematon. Kun trabekulektomia suoritetaan uveiittipotilaille, leikkauksen jälkeinen tulehdus nopeuttaa leikkausaukon paranemista, mikä johtaa suodatusleikkauksen vaikutuksen puuttumiseen. Trabekulektomian tehokkuutta uveiittipotilailla voidaan lisätä intensiivisellä preoperatiivisella tulehduskipulääkityksellä ja antimetaboliiteilla, kuten mitomysiinillä, joka on tehokkaampi kuin 5-fluorourasiili. Suodatusleikkausten tehokkuuden lisäämisen lisäksi näiden lääkkeiden käyttö lisää leikkauksen jälkeisen hypotension, ulkoisen suodatuksen ja endoftalmiitin riskiä, joiden esiintyvyys trabekulektomian jälkeen on 9,4 %. Kaihin etenemistä havaitaan usein myös tulehduksellisen glaukooman suodatuksen parantamiseen tähtäävien leikkausten jälkeen.

Kun filtraatiota parantavat leikkaukset eivät tehoa sekundaarisen glaukooman hoidossa, tehdään drenaarin implantaatio. Näiden leikkauksien on osoitettu olevan tehokkaampia kuin toistuva trabekulektomia uveiittipotilailla. Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, kuten suonikalvon irtauma, suonikalvon verenvuoto ja rakomainen etukammio, ovat yleisempiä tulehduksellisessa glaukoomassa kuin primaarisessa avokulmaglaukoomassa.

Jos lääke- ja kirurginen hoito ei tuota tulosta, viimeisenä keinona silmänpaineen normalisoimiseksi suoritetaan sädekehän tuhoaminen. Syklokryoterapia. Sekä kosketus- että kosketukseton lasersykloablaatio alentavat silmänpainetta yhtä tehokkaasti. Näiden hoitomenetelmien suurin haittapuoli on voimakkaan tulehdusreaktion indusointi ja silmän subatrofian kehittyminen noin 10 %:ssa tapauksista.