Sydämen rytmi- ja johtumishäiriöt: lääkkeet

Hoitoa ei aina tarvita; lähestymistapa riippuu rytmihäiriön ilmenemismuodoista ja vakavuudesta. Oireettomat rytmihäiriöt, joihin ei liity suurta riskiä, eivät vaadi hoitoa, vaikka ne ilmenisivätkin tutkimustulosten paheneessa. Kliinisten oireiden ilmetessä hoitoa voidaan tarvita potilaan elämänlaadun parantamiseksi. Mahdollisesti hengenvaaralliset rytmihäiriöt ovat hoidon indikaatio.

Hoito riippuu tilanteesta. Tarvittaessa määrätään rytmihäiriölääkkeitä, kuten rytmihäiriölääkkeitä, kardioversiodefibrillaatiota, sydämentahdistimen asennusta tai näiden yhdistelmää.

Rytmihäiriöiden hoitoon käytettävät lääkkeet. Useimmat rytmihäiriölääkkeet jaetaan neljään pääluokkaan (Williamsin luokitus) niiden vaikutuksen perusteella solun elektrofysiologisiin prosesseihin. Digoksiini ja adenosiinifosfaatti eivät sisälly Williamsin luokitukseen. Digoksiini lyhentää eteisten ja kammioiden refraktioaikaa ja on vagotoninen lääke, minkä seurauksena se pidentää johtumista AV-solmukkeen läpi ja pidentää sen refraktioaikaa. Adenosiinifosfaatti hidastaa tai estää johtumista AV-solmukkeen läpi ja voi lopettaa takyarytmioita, jotka kulkevat tämän solmukkeen läpi impulssikierron aikana.

1. luokka

Natriumkanavasalpaajat (kalvoa stabiloivat lääkkeet) estävät nopeita natriumkanavia hidastaen johtumista kudoksissa, joissa on nopeita ionikanavia (toimivat eteis- ja kammiomyosyytit, His-Purkinjen järjestelmä). EKG:ssä niiden vaikutus voi ilmetä P-aallon levenemisenä, PR-kompleksin laajenemisena, intervallin pidentymisenä tai näiden yhdistelmänä.

Luokka I jaetaan alaryhmiin natriumkanavien vaikutusten kehittymisnopeuden mukaan: luokalle lb on ominaista nopea kinetiikka, lc on hidas ja la on keskinopeus. Natriumkanavien salpauksen kinetiikka määrää sykkeen, jolla lääkeryhmän elektrofysiologiset vaikutukset ilmenevät. Koska luokalle lb on ominaista nopea kinetiikka, niiden elektrofysiologiset vaikutukset ilmenevät vain korkealla sykkeellä. Tästä syystä normaalilla rytmillä ja normaalilla sykkeellä tallennettu elektrokardiogrammi ei heijasta johtumisen hidastumista sydämen "nopean kanavan" kudoksen läpi. Luokan lb lääkkeet eivät ole tehokkaita rytmihäiriölääkkeitä ja niillä on minimaalinen vaikutus eteiskudokseen. Koska luokalle 1c on ominaista hidas kinetiikka, sen elektrofysiologiset vaikutukset ilmenevät millä tahansa sykkeellä. Siten normaalilla rytmillä ja normaalilla sykkeellä tallennettu elektrokardiogrammi osoittaa yleensä johtumisen hidastumista "nopean kanavan" kudoksen läpi. Luokan 1c lääkkeet ovat tehokkaampia rytmihäiriölääkkeitä. Koska luokalla 1a on välillinen kinetiikka, niiden vaikutus impulssin johtumiseen "nopean kanavan" kudoksen läpi voi olla näkyvä, mutta se voi myös puuttua normaalilla rytmillä ja normaalilla sykkeellä otetussa EKG:ssä. Luokan 1a lääkkeet estävät myös repolarisoivia kaliumkanavia, mikä pidentää "nopean kanavan" kudoksen refraktioaikaa. EKG-tietojen mukaan tämä vaikutus ilmenee QT-ajan pidentymisenä jopa normaalilla sykkeellä. Luokan 1b ja 1c lääkkeet eivät estä suoraan kaliumkanavia.

Rytmihäiriölääkkeet (Williamsin luokitus)

Valmistelu

Annokset

Tavoitepitoisuus

Sivuvaikutukset

Kommentit

1a-luokka. Käyttö: PES ja PVCS, SVT:n ja VT:n vaimennus, eteisvärinän, eteislepatuksen ja VF:n vaimennus

Disopyranidi	Laskimonsisäinen anto: aluksi 1,5 mg/kg 5 minuutin aikana, minkä jälkeen jatketaan infuusiota nopeudella 0,4 mg/kg tunnissa. Suun kautta anto (välittömästi vapautuva valmiste): 100 tai 150 mg 6 tunnin välein. Suun kautta anto (hitaasti vapautuva muoto): 200–300 mg 12 tunnin välein.	2–7,5 mikrog/ml	Antikolinergiset vaikutukset (virtsaumpi, glaukooma, suun kuivuminen, kaksoiskuvat, ruoansulatuskanavan häiriöt), hypoglykemia, kääntyvien kärkien takykardia, kammiotakykardia	Lääkettä tulee käyttää varoen potilailla, joilla on heikentynyt vasemman kammion toiminta. Annosta pienennetään munuaisten vajaatoiminnassa. Sivuvaikutukset voivat johtaa lääkkeen lopettamiseen. Jos QRS-kompleksi levenee (>50 % lähtötilanteessa <120 ms tai >25 % lähtötilanteessa >120 ms), infuusioiden määrää tai annosta on vähennettävä (tai lääke on lopetettava). Laskimonsisäistä lääkemuotoa ei ole saatavilla Yhdysvalloissa.
Prokainamidi	Laskimonsisäinen anto: 10–15 mg/kg bolusinjektiona nopeudella 25–50 mg/min, sitten jatkuvana infuusiona nopeudella 1–4 mg/min. Suun kautta: 250–625 mg (joskus jopa 1 g) 3–4 tunnin välein	4–8 g/ml	Valtimohypotensio (laskimonsisäisen annon yhteydessä), serologiset muutokset (pääasiassa AHA) lähes 100 %:lla 12 kuukautta käyttäneistä, lääkkeen aiheuttama lupus (nivelkipu, kuume, pleuriitti) 15–20 %:lla potilaista; agranulosytoosi alle 1 %:lla, pirouettityyppinen takykardia, kammiotakykardia	Hitaasti vapauttavat annosmuodot mahdollistavat usein toistuvan annostelun välttämisen. Jos kompleksi levenee (yli 50 % lähtötilanteessa <120 ms tai >25 % lähtötilanteessa >120 ms), infuusioiden määrää tai annosta on vähennettävä (tai lääke on lopetettava).
Kinidiini	Suun kautta: 200–400 mg 4–6 tunnin välein	2–6 mikrog/ml	Ripuli, koliikki ja ilmavaivat, kuume, trombosytopenia, maksan toimintahäiriö, pirouettityyppinen takykardia, VT, sivuvaikutusten kokonaisosuus on 30%.	Jos kompleksi levenee (yli 50 % lähtötilanteessa <120 ms tai >25 % lähtötilanteessa >120 ms), infuusioiden määrää tai annosta on vähennettävä (tai lääke on lopetettava).

L b -luokka. Käyttö: kammiorytmihäiriöiden (VES, VT, VF) vaimennus

Lidokaiini	Laskimonsisäinen anto: 100 mg kahden minuutin aikana, minkä jälkeen infuusio nopeudella 4 mg/min (2 mg/min yli 65-vuotiaille potilaille)	2–5 mikrog/l	Vapina, kouristukset; erittäin nopean annon yhteydessä uneliaisuus, delirium, parestesia	Toksisuuden riskin vähentämiseksi annosta tai antokertojen määrää tulee vähentää 2 mg:aan/min 24 tunnin välein. Laaja ensikierron metabolia maksan kautta.
Meksiletiini	Suun kautta (välittömästi vapautuva muoto): 100–250 mg 8 tunnin välein. Suun kautta (pitkävaikutteinen muoto): 360 mg 12 tunnin välein. Laskimonsisäinen anto: 2 mg/kg nopeudella 25 mg/min, minkä jälkeen anto jatkuu 250 mg:lla tunnin aikana, 250 mg:lla seuraavien kahden tunnin aikana ja jatkuvasti nopeudella 0,5 mg/min	0,5–2 mikrog/ml	Pahoinvointi, oksentelu, vapina, kouristukset	Pitkävaikutteisia suun kautta otettavia ja laskimonsisäisiä lääkemuotoja ei ole saatavilla Yhdysvalloissa.

1c-luokka. Käyttö: PES- ja PVC-komplikaatioiden, SVT:n ja VT:n, eteisvärinän tai eteislepatuksen ja VF:n vaimennus

Flekainidi

Suun kautta: 100 mg 8–12 tunnin välein. Laskimonsisäinen anto: 1–2 mg/kg 10 minuutin aikana.

0,2–1 m kg/ml

Joskus kaksoiskuvat ja parestesia; lisää kuolleisuutta potilailla, joilla on ollut sydäninfarkti ja oireeton tai minimaalisesti oireinen VES

Laskimonsisäistä lääkemuotoa ei ole saatavilla Yhdysvalloissa. Jos QRS-kompleksi levenee (>50 % lähtötilanteessa <120 ms tai >25 % lähtötilanteessa >120 ms) tai QTk-aika pitenee >550 ms, infuusionopeutta tai annosta on pienennettävä (tai lääkehoito on lopetettava).

Luokka II (beetasalpaajat). Käyttö: SVT (PES, ST, SVT, eteisvärinä, eteislepatus) ja kammioperäiset rytmihäiriöt (usein lisälääkkeinä)

Propranololi

Suun kautta 10–30 mg 3–4 kertaa päivässä. Laskimonsisäisesti 1–3 mg (voidaan toistaa 5 minuutin kuluttua tarvittaessa)

Luokka III (kalvoa stabiloivat lääkkeet). Käyttö: kaikki takyarytmiat, paitsi "pirouetti"-tyyppinen kammiotakykardia

Amiodaroni	Suun kautta 600–1200 mg/vrk 7–10 päivän ajan, sitten 400 mg/vrk 3 viikon ajan, sitten ylläpitoannos (mieluiten 200 mg/vrk). Laskimoon 150–450 mg 1–6 tunnin aikana (kiireellisyydestä riippuen), sitten ylläpitoannos 0,5–2,0 mg/min.	1–2,5 mikrog/ml	Keuhkofibroosi (noin 5 %:lla yli 5 vuotta hoidetuista potilaista), joka voi olla kohtalokas; QTk-ajan pidentyminen; joskus kääntyvien kärkien takykardia, bradykardia	Lääkkeellä on ei-kilpaileva b-adrenoblokkerivaikutus, joka estää kalsium- ja natriumkanavia pitkäksi aikaa. Refraktiokyvyn pidentymisen vuoksi amiodaroni voi johtaa koko sydämen riittävään repolarisaatioon. Laskimonsisäistä muotoa voidaan käyttää rytmin palauttamiseen.
Atsimilidi	Suun kautta otettava annos 100–200 mg kerran päivässä	200–1000 ng/ml	Piruettityyppinen VT
Dofetilidi	Laskimonsisäinen anto 2,5–4 mikrog/ml. Suun kautta anto 500 mikrog kaksi kertaa päivässä, jos kreatiniinipitoisuus > 60 ml/min; 250 mikrog kaksi kertaa päivässä, jos kreatiniinipitoisuus 40–60 ml/min; 125 mikrog kaksi kertaa päivässä, jos kreatiniinipitoisuus 20–40 ml/min	Ei määritelty	Piruettityyppinen VT	Lääke on vasta-aiheinen, jos OTc on pidentynyt yli 440 ms tai jos kreatiniinikierto on < 20 ml/min.
Ibutilidi	Laskimonsisäinen anto vähintään 60 kg painaville potilaille: mg laskimoinfuusiona, alle 60 kg painaville potilaille: 0,01 mg/kg 10 minuutin aikana, toistetaan 10 minuutin kuluttua, jos ensimmäinen antokerta ei tehoa	Ei määritelty	"Piruetti"-tyyppinen VT (2 %:ssa tapauksista)	Lääkettä käytetään vähentämään eteisvärinän esiintymistiheyttä (vaikutus ilmenee sykkeen laskuna 40%) ja eteislepatuksen (vastaavasti 65%).
Sotaloli	Suun kautta 80–160 mg 12 tunnin välein. Laskimoon 10 mg 1–2 minuutin aikana.	0,5–4 mikrog/ml	Samanlainen kuin luokka II; voi heikentää vasemman kammion toimintaa ja aiheuttaa kääntyvien kärkien takykardiaa	Lääke on beetasalpaaja; raseemisen (DL) muodon ominaisuudet ovat luokan II ominaisuuksia, ja D-isomeerillä on vallitseva luokan III aktiivisuus. Kliinisessä käytännössä käytetään vain sotalolin raseemista muotoa. Lääkettä ei tule määrätä munuaisten vajaatoiminnassa.
Bretylliumtosylaatti	Laskimonsisäinen anto: Aloitusannos 5 mg/kg, sitten 1–2 mg/min jatkuvana infuusiona. Sydäninfarktissa: Aluksi 5–10 mg/kg, voidaan toistaa kokonaisannokseen 30 mg/kg asti. Ylläpitoannos sydäninfarktissa 5 mg/kg 6–8 tunnin välein	0,8–2,4 mikrog/ml	Valtimoiden hypotensio	Lääkkeellä on luokan II ominaisuuksia. Vaikutus voi kehittyä 10–20 minuutissa. Bretiliumtosylaattia käytetään mahdollisesti kuolemaan johtavien refraktaaristen kammioperäisten takyarytmioiden (resistentti kammiotakykardia, toistuva kammiokammiokammiotakykardia) hoitoon, joissa se on yleensä tehokas 30 minuutin kuluessa annosta.

Luokka IV (kalsiumkanavasalpaajat). Käyttö: eteiskammiotakykardian lopettaminen, eteisvärinän ja eteislepatuksen taajuuden hidastaminen

Verapamiili	Suun kautta 40–120 mg 3 kertaa päivässä tai pitkitettyä muotoa käytettäessä 180 mg kerran päivässä, enintään 240 mg 2 kertaa päivässä. Laskimonsisäinen annos 5–15 mg 10 minuutin aikana. Suun kautta ennaltaehkäisevästi 40–120 mg 3 kertaa päivässä	Ei määritelty	Voi aiheuttaa kammiotakykardiaa sairastavilla potilailla kammiotakykardian kehittymistä; sillä on negatiivinen inotrooppinen vaikutus	Laskimonsisäistä muotoa käytetään takykardian pysäyttämiseen kapealla kammiokompleksilla, mukaan lukien AV-solmukkeen takykardia (tehokkuuden esiintymistiheys on lähes 100 %, kun käytetään 5-10 mg laskimoon 10 minuutin ajan)
Diltiatseemi	Suun kautta (hitaasti vapauttava valmiste) 120–360 mg kerran päivässä. Laskimonsisäinen anto 5–5 mg/tunti enintään 24 tunnin ajan	0,1–0,4 mikrog/ml	Voi aiheuttaa kammiotakykardiaa (VF) kammiotakykardiaa sairastavilla potilailla; sillä on negatiivinen inotrooppinen vaikutus	Nivelensisäistä muotoa käytetään useimmiten kammiosykkeen hidastamiseen eteisvärinässä tai eteislepatuksessa.

Muut rytmihäiriölääkkeet

Adenosiinifosfaatti	6 mg nopea laskimobolusinjektio, toistetaan kaksi kertaa enintään 12 mg tarvittaessa. Liuota bolus 20 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta.	Ei määritelty	Ohimenevä hengenahdistus, rintakehän epämukavuus, kasvojen punoitus (30–60 %:lla tapauksista), bronkospasmi	Lääke hidastaa tai estää johtumista AV-solmukkeen tasolla. Vaikutusaika on erittäin lyhyt. Vasta-aiheita ovat astma ja vaikea-asteinen AV-katkos. Dipyridamoli tehostaa lääkkeen vaikutusta.
Digoksiini	Laskimonsisäinen anto: kyllästysannos 0,5 mg. Suun kautta (ylläpitoannos) 0,125–0,25 mg/vrk	0,8–1,6 mikrog/ml	Ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu ja usein vakavat rytmihäiriöt (kammiolisälyönnit, kammiotakykardia; eteislisälyönnit, sinustakykardia; toisen ja kolmannen asteen AV-katkos ja näiden rytmihäiriöiden yhdistelmät)	Vasta-aiheita ovat antegradinen johtuminen tai toimivien lisäjohtumisreittien olemassaolo (WPW-oireyhtymän ilmentymä); voi kehittyä liiallinen vaikutus kammiosydänlihakseen (digoksiini lyhentää lisäjohtumisreittien solujen refraktaariaikaa).

Luokkien 1a ja 1c lääkkeiden pääasiallinen käyttöaihe on sydänvika ja kaikkien luokan I lääkkeiden VT. Vaarallisin sivuvaikutus on proarytmia eli lääkkeen ottamisesta johtuva rytmihäiriö, joka on edellistä vakavampi. Luokan 1a lääkkeet voivat provosoida "pirouetti"-tyyppisen VT:n kehittymistä, luokkien 1a ja 1c lääkkeet aiheuttavat eteisperäisiä takyarytmioita siinä määrin, että saavutetaan eteis-kammiojohtuminen suhteessa 1:1 ja johtumisen taajuus kammioihin kasvaa merkittävästi. Kaikki luokan I lääkkeet voivat pahentaa kammiotakykardiaa. Ne myös heikentävät kammioiden supistuvuutta. Koska nämä luokan I rytmihäiriölääkkeiden sivuvaikutukset kehittyvät useammin potilailla, joilla on orgaaninen sydänsairaus, näitä lääkkeitä ei yleensä suositella tällaisille potilaille. Näitä lääkkeitä määrätään yleensä vain potilaille, joilla ei ole rakenteellista sydänsairautta tai potilaille, joilla on rakenteellinen patologia ja joilla ei ole vaihtoehtoista hoitoa.

II-luokka

Luokan II lääkkeitä edustavat b-adrenergiset salpaajat, jotka vaikuttavat ensisijaisesti hitaiden kanavien kudoksiin (SA- ja AV-solmukkeet), missä ne vähentävät automatiikkaa, hidastavat johtumisnopeutta ja pidentävät refraktaarivaihetta. Tämän seurauksena syke hidastuu, PR-aika pidentyy ja AV-solmuke johtaa tiheämpiä eteisdepolarisaatioita alhaisemmalla taajuudella. Luokan II rytmihäiriölääkkeitä käytetään ensisijaisesti kammiotakykardian, kuten sinustakykardian, AV-solmukkeen tasolla tapahtuvan uudelleensykkeen, eteisvärinän ja eteislepatuksen, hoitoon. Näitä lääkkeitä käytetään myös kammiotakykardian hoitoon kammiovärinän (VF) kynnyksen nostamiseksi ja b-adrenergisten reseptorien stimulaation kammioperäisten proarytmogeenisten vaikutusten vähentämiseksi. b-adrenergiset salpaajat ovat yleensä hyvin siedettyjä; sivuvaikutuksia ovat nopea väsymys, unihäiriöt ja ruoansulatuskanavan häiriöt. Nämä lääkkeet ovat vasta-aiheisia potilaille, joilla on astma.

III luokka

Nämä ovat pääasiassa kalsiumkanavasalpaajia, jotka pidentävät aktiopotentiaalin kestoa ja refraktiokykyä sekä nopea- että hidaskanavakudoksessa. Tämän seurauksena kaikkien sydänkudosten kyky johtaa impulsseja korkealla taajuudella estyy, mutta itse johtuminen ei kärsi merkittävästi. Koska aktiopotentiaali pidentyy, automatian taajuus laskee. Johtava muutos EKG:ssä on QT-ajan pidentyminen. Tämän luokan lääkkeitä käytetään SVT:n ja VT:n hoitoon. Luokan III lääkkeillä on proarytmian, pääasiassa "pirouetti"-tyyppisen VT:n, riski.

IV-luokka

Sisältää ei-dihydropyridiinimäisiä kalsiumkanavasalpaajia, jotka estävät kalsiumista riippuvaa aktiopotentiaalia kudoksissa, jotka sisältävät hitaita kalsiumkanavia, vähentäen siten automatiikkaa, hidastaen johtumiskykyä ja pidentäen refraktaarisuutta. Sydämen syke hidastuu, PR-aika pidentyy ja AV-solmuke johtaa eteisimpulsseja matalammalla taajuudella. Tämän luokan lääkkeitä käytetään ensisijaisesti SVT:n hoitoon.