Sydänläpän vaihto

Kehysbioproteesien implantaatiotekniikan ja -taktiikan perusperiaatteet ovat samanlaiset kuin mekaanisissa läppien asennuksessa. Toisin kuin mekaaniset ja kehysbioproteesit, kehyksettömät bioläpät (ksenograftit, allograftit jne.) eivät ole jäykkiä, muodonmuutosta kestäviä rakenteita, ja siksi sydänläpän tällainen korvaus voi aiheuttaa muutoksia sekä geometrisissa että toiminnallisissa ominaisuuksissa. Missä määrin ja miten kehyksettömien bioläppäventtiilien toiminta muuttuu implantaation seurauksena? Mitä tekijöitä on otettava huomioon ennen kehyksettömien sydänläppäventtiilien implantaatiota ja sen aikana, jotta niiden alkuperäiset toiminnalliset ominaisuudet säilyvät mahdollisimman hyvin? Mikä sydänläppäventtiili antaa parhaan toiminnallisen tuloksen? Useat kokeelliset ja kliiniset tutkimukset ovat yrittäneet saada vastauksia näihin ja muihin kysymyksiin.

Elastinen silikoni-"aortta" -muotoon istutetun Medtronic Freestyle -proteesin hydrodynaamisten ominaisuuksien vertailu osoitti, että proteesin painegradientti ja regurgitantin tilavuus riippuvat suurelta osin proteesin koosta ja vähäisemmässä määrin implantaatiotekniikasta. Proteesien visualisoinnin aikana penkillä mitatut suurimmat läppäaukkojen pinta-alat olivat suurempia simuloitaessa proteesin asettamista "täyden juuren" menetelmällä.

Muiden kirjoittajien myöhemmissä töissä parannettiin kokeellista mallia, jolla arvioitiin kehyksettömien bioproteesien koon ja implantaatiotekniikan vaikutusta niiden toiminnallisiin ominaisuuksiin in vitro. Tätä varten tutkittavat kehyksettömät bioproteesit implantoitiin ensin alkuperäisiin sian aortan juuriin ja sitten myös glutaraldehydillä stabiloituihin sian aortan juuriin. Kirjoittajien mukaan tämä simuloi implantaatiota "nuorten" ja "vanhojen" ihmisen aortan juuriin.

Näissä tutkimuksissa sydänläpän vaihtoon liittyi natiivien "nuorten" aortan akseptorijuurien venyvyyden merkittävä heikkeneminen, kun niihin implantoitiin kehyksettömiä Toronto SPV -proteeseja. Hydrodynaamiset parametrit olivat paremmat ja avointen läppäläppäjen fleksiomuodonmuutokset pienempiä, kun implantoitiin Toronto SPV -proteesi, jonka ulkohalkaisija oli 1 mm pienempi kuin akseptorijuuren sisähalkaisija. Kirjoittajien mukaan ksenograftin implantaation kohtalaisesti pienentynyt epäsuhdanne voi lisätä niiden kulutuskestävyyttä riippuen läppäläppäjen muodonmuutoksesta ja fleksiojännityksistä. "Nuorten" komposiittiaortan juurien hydrodynaaminen hyötysuhde oli merkittävästi ja luotettavasti korkeampi kuin "vanhojen". Sekä stabiloituneiden että natiivien aortan juurien subkoronaarinen sydänläpän vaihto johti niiden alkuperäisten toiminnallisten ominaisuuksien heikkenemiseen.

Tutkimuksessa tehtiin vertaileva analyysi ksenograftien kokeellisten implantaatioiden toiminnallisista tuloksista allogeenisiin aortan juuriin nuorten ja vanhusten henkilöiden balsamoimattomilla ruumiilla, minkä jälkeen arvioitiin poistettujen aortan komposiittijuurien anatomisia ja toiminnallisia ominaisuuksia laboratoriotutkimuksissa.

Kahden yhdistelmä-aortan juuriryhmän toiminnallisten tulosten vertaileva analyysi osoitti, että parhaat biomekaaniset ja hydrodynaamiset ominaisuudet saatiin käyttämällä sellaista tekniikkaa kuin subkoronaarinen sydänläpän korvausleikkaus, jossa kaikki kolme ksenograftin poskionteloa poistettiin. Ksenograftin ei-koronaarisen poskiontelon säilyttämisen yhteydessä muodostui usein paraproteettinen "hematooma", joka vääristi merkittävästi komposiittisen aortan juuren geometriaa ja vaikutti negatiivisesti sen virtausominaisuuksiin ja kurkkujen biomekaniikkaan. Kliinisessä käytännössä tällainen paraproteettisten hematoomien muodostuminen ksenograftin säilyneen ei-koronaarisen poskiontelon alueelle johtaa usein korkeaan systoliseen painegradienttiin leikkauksen jälkeisenä aikana, joka taantuu vähitellen hematooman hävitessä. Hematooman ollessa merkittävän kokoinen ja sen edelleen organisoituessa korkeat jäännöspainegradientit voivat säilyä tai se voi infektoitua paraproteettisen paiseen muodostuessa.

Tutkimus osoitti myös, että tärkeimmät sydänläpän vaihdon kaltaisen toimenpiteen toiminnalliseen lopputulokseen vaikuttavat tekijät kehitetyllä ksenograftimallilla ovat akseptorijuuren venyvyys, ksenograftin koon asianmukainen valinta ja sen sijainti suhteessa akseptorijuuren kuituiseen renkaaseen. Erityisesti aortan juuren vaihto ei vaikuta kehitetyn ksenograftimallin alkuperäisiin toiminnallisiin ominaisuuksiin. Supraannulaarinen sepelvaltimoiden välinen sydänläpän vaihto, toisin kuin aortan juuren vaihto, johtaa ksenograftin kärkien kohtalaisiin ympärysmittaisiin prekomissuraalisiin muodonmuutoksiin ja antaa sille myös paremmat virtausominaisuudet verrattuna implantaatioon rengasmaiseen asentoon.

Kirurgisen tekniikan valinta käytettäessä kehyksetöntä bioproteesia aortan asennossa määräytyy ensisijaisesti sen rakenteen mukaan. Useat bioproteesit (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard ja Shelhigh SuperStentless jne.) implantoidaan vain sepelvaltimoiden alapuolelle. Kiinteän ksenogeenisen aortan juuren muodossa valmistetut proteesit (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards) voidaan implantoida sepelvaltimoiden alapuolelle poistamalla kaksi tai kolme poskionteloa, sekä "juuren insertion" (juuriinkluusio) muodossa poistamalla ksenograftin sepelvaltimoiden poskiontelot osittain. Lopuksi nämä proteesit voidaan implantoida käyttämällä "täysjuuri"-tekniikkaa. Useimmat kirurgit suosivat sepelvaltimoiden alapuolisen implantaatiotekniikan käyttöä kiinteitä ksenografteja käytettäessä.

Subkoronaarista implantaatiotekniikkaa käyttävissä aorttaproteeseissa tehdään poikittainen (2/3 nousevan aortan kehästä hieman sinotubulaarisen liitoksen yläpuolella) tai vino, harvemmin täydellinen poikittainen tai puolipystysuora aortotomia. Aorttaläpän ulokkeiden huolellisen poiston ja kalkkeutumien maksimaalisen poiston jälkeen aortan juuren anatomiset muutokset ja geometria arvioidaan silmämääräisesti sepelvaltimoiden aukkojen sijainnin piirteet.

Kehyksettömien bioproteesien koon valinta on edelleen keskustelunaihe. Yleensä valitaan bioprotees, jonka halkaisija on 1–3 mm suurempi kuin suurin kaliiperi ja joka kulkee vapaasti potilaan aorttarenkaan läpi. Joskus valitaan proteesi, jonka halkaisija on yhtä suuri kuin aorttarenkaan halkaisija tai sinotubulaarisen liitoksen halkaisija; joissakin tapauksissa juuri rekonstruoidaan. Jos oikean sepelvaltimon aukko on matalalla, käytetään sepelvaltimoiden alapuolella olevan sydänläpän korvaamista bioproteesin rotaatiolla, jossa sen oikea sinus asetetaan potilaan ei-sepelvaltimoiden sivuonteloon, tai suoritetaan aortan juuren korvaaminen. Kehyksettömien bioproteesien implantoinnin ensimmäisessä vaiheessa supraannulaarisessa sepelvaltimoiden alapuolella olevaan asentoon asetetaan proksimaalinen rivi katkaistuja ompeleita (3-0 tikron, 2-0 tai 3-0 etibond, 4-0 proleeni kirurgin harkinnan mukaan) kuiturenkaaseen kammio-aorttaliitoksen tasossa, joka kulkee itse asiassa kuiturenkaan pohjan läpi. Toisessa vaiheessa säilöntäaineesta pestyt ja kokonaisen aortan juuren muodossa valmistetut bioproteesit valmistellaan implantaatiota varten poistamalla kaksi tai kolme ksenograftin poskionteloa. Jotkut kirjoittajat eivät suosittele poskionteloiden poistamista tässä vaiheessa, jotta kommissuurapylväiden spatiaalinen suunta ei häiriintyisi implantaation seuraavissa vaiheissa. Kehyksettömiä bioproteeseja, joissa on poistettu poskiontelot, ei altisteta tälle toimenpiteelle. Kolmannessa vaiheessa proksimaalisen katkaistujen ompeleiden rivin langat pujotetaan ksenograftin pohjan läpi varoen vahingoittamasta kärkiä neulalla. Neljännessä vaiheessa ksenograftti asetetaan potilaan aortan juureen ja langat sidotaan ja katkaistaan. Kommissuurojen oikean suunnan varmistamiseksi asetetaan väliaikaiset U-muotoiset tukiompeleet 3-5 mm ksenograftin komissuurojen yläpuolelle ja viedään ne potilaan aortan seinämän läpi ulospäin. Leikkauksen viides vaihe voidaan suorittaa eri tavoin käytetystä bioproteesimallista riippuen. Jos käytetään bioproteesimallista mallia ilman poskionteloita tai ne on poistettu implantaation toisessa vaiheessa, ne "säädetään" potilaan sepelvaltimoiden suuaukkojen mukaan. Tässä tapauksessa on suositeltavaa säilyttää komissuurien ja kurvien alkuperäinen spatiaalinen suunta.

Vasta kommissuurien ompeleiden suuntauksen jälkeen ksenografti-aortan ylimääräinen kudos poistetaan. Implantaation kuudennessa vaiheessa asetetaan distaalinen jatkuva kierretty tiivistysommel (4-0 tai 3-0 Prolene). Lanka pujotetaan ksenograftin poskiontelon leikatun reunan ja juurivastaanottajasinuksen seinämän läpi sepelvaltimoiden aukon alapuolelle. Distaalinen ommel asetetaan aloittaen leikatun ksenograftin poskiontelon syvimmästä proksimaalisesta kohdasta ja päättyen viereisten kommissuurien kärkeen (joskus on suositeltavaa aloittaa distaalinen ommel vastakkaiseen suuntaan - sepelvaltimoiden välisen kommissuuran kärjestä). Vierekkäisten lankojen päät tuodaan aortan ulkopinnalle ja sidotaan yhteen. Joissakin tapauksissa ennen distaalisten ommellankojen sitomista fibriiniliimaa viedään paraproteettiseen tilaan ei-sepelvaltimoiden poskionteloiden väliin paraproteettisen hematooman muodostumisen välttämiseksi. Se voi muodostua bioproteesin ja potilaan sepelvaltimoiden ulkopuolisten poskionteloiden kokoerojen eroavaisuuksien vuoksi, ja se voi myös infektoitua paraproteettisen paiseen muodostuessa. Leikkauksen viimeinen vaihe on aortotomiaviillon sulkeminen jatkuvalla ompeleella (4-0 proleeni). Joillakin potilailla aortan plastiikkakirurgia suoritetaan natiivilla autoperikardiumilla tai ksenoperikardiumilla. Cryolite-O'Brien -bioproteesi kiinnitetään yksirivisellä (4-0 proleeni) jatkuvalla ompeleella supraannulaariseen asentoon.

Joissakin tapauksissa juuriinkluusioimplantaatiotekniikkaa käytetään sinotubulaarisen liitoksen laajentamiseen ja annuloaorttiseen ektasiaan. Tässä tekniikassa sepelvaltimoiden poskiontelot poistetaan epätäydellisesti ja ksenograftin sinotubulaarinen liitoskohta säilytetään sen alkuperäisen spatiaalisen konfiguraation varmistamiseksi. Proksimaalinen rivi solmukohtia ommellaan vakiokaavan mukaisesti. Potilaan sepelvaltimoiden aukot implantoidaan ksenograftin sepelvaltimoiden sovitettuihin aukkoihin. Ksenograftin yläreuna ja aortta-suolikanavan viillon reuna ommellaan jatkuvalla polypropeeniompeleella samalla, kun aortta suljetaan.

Sydänläppäleikkaus "täyden juuri" -tekniikalla tehdään huomattavasti harvemmin (4-15 %) kuin sydänläppäleikkaus subkoronaarisessa asennossa. Ensin tehdään täydellinen poikittainen aortotomia hieman sinotubulaarisen liitoksen yläpuolella. Sitten potilaan molempien sepelvaltimoiden aukot poistetaan yhdessä edeltävän poskionteloiden osan kanssa, ja lopuksi poistetaan aorttaläpän vaurioituneet kärjet. Proksimaalinen anastomoosi tehdään 28-35 katko-ompeleella (3-0), jotka sidotaan 1 mm leveään teflon- tai natiiviin autoperikardiumiin ompeleiden sulkemiseksi. Bioproteesin sepelvaltimoiden aukot poistetaan. Vasemman sepelvaltimon aukko istutetaan takaisin jatkuvalla käärimisompeleella (5-0 Prolene) bioproteesin vastaavaan poskionteloon. Distaalinen anastomoosi tehdään ksenograftin ja potilaan nousevan aortan välille jatkuvalla päästä päähän -tyyppisellä ommeltavalla ompeleella (4-0 Prolene). Viimeisessä vaiheessa oikean sepelvaltimon aukko implantoidaan uudelleen.

On huomattava, että kehyksettömien bioproteesien implantoinnin tekniset virheet tai epätarkkuudet voivat johtaa niiden vääntymiseen, yhden tai useamman kärjen liikkuvuuden menetykseen ja sen seurauksena rakenteellisen rappeutumisen ja kalkkeutumisen varhaiseen kehittymiseen. Implantaation aikana on välttämätöntä huuhdella bioproteesia jatkuvasti fysiologisella liuoksella, jotta kärkien kudos ei kuivu ja vaurioituisi.

Sydänläpän vaihto kehyksettömillä bioproteeseilla aortan asennossa suoritetaan potilaille, joilla on hemodynamisesti merkittäviä vikoja, pääasiassa yli 40-vuotiaille, tai nuoremmille potilaille, jotka eivät siedä antikoagulantteja. Sydänläpän vaihto ksenografteilla suoritetaan pääasiassa 60–70-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille. Tämän tyyppinen bioprotees on ensisijainen läppä iäkkäille potilaille ja niille, joilla on kapea aortan juuri (alle 21 mm) tai alhainen vasemman kammion ejektiofraktio, koska kehyksen puuttuminen potilaan kapeasta aortan juuresta antaa suuren hemodynaamisen vaikutuksen. Vasta-aiheita kehyksettömien bioproteesien implantoinnille sepelvaltimoiden alapuolelle pidetään Valsalvan poskionteloiden vaikeana kalkkeutumisena, juuren ja/tai nousevan aortan aneurysmana, sepelvaltimoiden aukkojen sijainnin poikkeavuuksina (sepelvaltimoiden aukkojen lähellä läpän kuiturengasta tai niiden sijainti vastakkain kaksiliuskaisessa läpässä), kuiturenkaan pysyvien kalkkeutumisten esiintymisenä ja sinotubulaarisen liitoksen merkittävänä laajentumisena. Tästä tilanteesta voidaan poistua asettamalla sydänläppä ksenograftiin aortan juuriproteesin avulla.

Normaalisti nuorilla terveillä ihmisillä sinotubulaarisen liitoksen halkaisija on aina pienempi kuin sidekudosrenkaan halkaisija. Aorttaläpän vikoja, erityisesti aorttastenoosia, sairastavilla potilailla sinotubulaarisen liitoksen halkaisija kuitenkin usein ylittää sidekudosrenkaan halkaisijan. Tässä tapauksessa bioproteesin koko valitaan sen sinotubulaarisen liitoksen halkaisijan perusteella ja se istutetaan käyttämällä "juuriasennus"- tai juuriproteesin tekniikkaa tai suoritetaan subkoronaarinen sydänläpän korvausleikkaus sinotubulaarisen liitoksen rekonstruktiolla.

Aortan juuren aneurysman tapauksessa tehdään yksittäinen läppäleikkaus tai se yhdistetään nousevan aortan läppäleikkaukseen, tai läppää sisältävä putki istutetaan.

Korostamatta kehyksettömien bioproteesien käytön ehdottomia vasta-aiheita, jotkut kirjoittajat suosittelevat pidättäytymistä niiden käytöstä aktiivisen infektioperäisen endokardiitin tapauksissa. Toiset kirjoittajat ovat käyttäneet laajalti Medtronic Freestyle, Toronto SPV -bioproteeseja aktiivisen infektioperäisen endokardiitin hoidossa.

Jotkut kirurgit suosittelevat ksenograftien istuttamista subkoronaariseen asentoon vain mutkattomissa muodoissa, kun infektioprosessi rajoittuu aorttaläpän kärkiin, koska bioproteesin synteettisen vuorauksen infektio on mahdollista.

Joidenkin kirjoittajien mukaan kehyksettömillä bioproteeseilla, jotka on päällystetty stabiloidulla sydänpussilla, on parempi vastustuskyky infektioille. Esimerkiksi Shelhigh-ksenografteja käytettiin pääasiassa hätätapauksissa, kun vaadittua homograftikokoa ei ollut saatavilla. Shelhigh-kehyksettömien bioproteesien ja homograftien uudelleeninfektioiden esiintymistiheys (4 %) molempien ryhmien potilailla oli sama.

Yleensä leikkauksen jälkeisenä aikana potilaille, joilla on kehyksetön bioproteesi, määrätään varfariinia (INR = 2-2,5) 1,5-3 kuukauden ajaksi. Kokemuksen karttuessa monet kirurgit kuitenkin määräävät varfariinia potilaille, joilla on eteisvärinä ja suuri tromboembolisten komplikaatioiden riski. Jotkut kirjoittajat määräävät vain aspiriinia niille potilaille, joille on lisäksi tehty sepelvaltimoiden ohitusleikkaus.

Aorttaläpän korvausleikkaus keuhkoautograftilla DN Rossin menetelmällä (1967) suoritetaan potilailla, joilla on aorttaläpän infektioperäinen endokardiitti, sekä synnynnäisten aorttaläppävikojen yhteydessä - pääasiassa vastasyntyneillä ja imeväisillä. Rossin leikkauksesta on useita muunnelmia - aortan juuren korvausleikkaus, sylinteritekniikka, Ross-Konnin leikkaus jne. Kuvataan myös Ross II -leikkaus, jossa keuhkoautografti implantoidaan mitraaliläpän asentoon. Aortan juuren korvaustekniikkaa käytettäessä nousevaan aorttaan tehdään viilto poikittaisella lähestymisellä ja aorttaläpän revisiolla. Keuhkovaltimon runko viilletään poikittain ja oikean keuhkovaltimon lähtökohdan alapuolelle. Keuhkovaltimon juuri poistetaan varovasti, jotta vasemman sepelvaltimon ensimmäinen väliseinämähaara ei vaurioidu. Molemmat sepelvaltimot katkaistaan yhdessä Valsalvan poskionteloiden ympäröivän kudoksen alueiden kanssa. Aortan juuri poistetaan aorttarenkaan tasolta aortan poskionteloiden seinämien alareunaa pitkin. Keuhkovaltimon runko läppineen ommellaan aortan tyveen ja sepelvaltimon aukot implantoidaan takaisin autograftiin. Keuhkovaltimon allosiirre ommellaan oikean kammion ulostuloaukon suulle ja keuhkorungon distaaliseen osaan.

Kehyksettömiä biologisia (allo- ja ksenogeenisiä) eteis-kammioläppäproteeseja on kehitetty ja otettu kliiniseen käytäntöön rajoitetusti luonnollisten läppien lähes täydelliseen anatomiseen ja toiminnalliseen korvaamiseen tapauksissa, joissa läppää säilyttävä leikkaus ei ole mahdollinen. Sydänläpän korvaaminen näillä eteis-kammioläppäproteeseilla varmistaa niiden suuren läpäisykyvyn ja hyvän lukitustoiminnon säilyttäen samalla kammioiden annupapillaarisen jatkuvuuden, mikä takaa korkean toiminnallisen tuloksen.

Mitraaliläpän korvaus homograftilla oli yksi ensimmäisistä leikkauksista sydänläppäkirurgian kehityksessä. 1960-luvun alun kokeelliset tutkimukset eläinmalleilla antoivat rohkaisevia tuloksia, jotka osoittivat homograftin nopean integraation, ja kärjet ja jänteet säilyivät ehjinä vuoden ajan implantaation jälkeen. Ensimmäiset yritykset korvata mitraaliläppä mitraalihomograftilla kliinisessä tilanteessa liittyivät kuitenkin varhaisen läpän toimintahäiriön kehittymiseen, mikä johtui läppälaitteiston toiminnan väärinymmärryksestä ja nystylihasten kiinnittämisen vaikeudesta. Viimeisten 20 vuoden aikana saavutettu edistys mitraaliläpän arvioinnissa sydämen kaikukuvauksella on lisännyt merkittävästi tietämystä läppäpatofysiologiasta. Mitraaliläpän rekonstruktiivisesta kirurgiasta saatu kokemus on antanut kirurgille mahdollisuuden hallita läpän alapuolisen laitteiston leikkaustekniikkaa.

Kehyksettömän eteis-kammioläpän korvaavan implantin leikkauksen ydin on ompelu allo- tai ksenograftin nystylihasten yläosien avulla potilaan nystylihaksiin ja sitten siirteen kuituisen renkaan kiinnittäminen vastaanottajan kuituiseen renkaaseen. Leikkaus koostuu useista vaiheista. Potilaan patologisesti muuttuneen läpän poiston jälkeen arvioidaan hänen nystylihastensa anatomia, mitataan eteis-kammioaukko ja kuituisten kolmioiden välinen etäisyys kaliiperilla. Sitten siirteen koko valitaan tehtyjen mittausten perusteella ja pidikkeessä oleva implantti asetetaan kammioonteloon sovittaen sitä suhteessa nystylihaksiin, potilaan kuituiseen renkaaseen ja kuituisten kolmioiden välisten kokojen yhteensovittamiseksi. Nystylihasten ompeleiden taso lasketaan. Implantin yläosat kiinnitetään nystylihaksiin U-muotoisilla ompeleilla nystylihasten tyvien läpi kulkevilla tyynyillä.

U-muotoisten ompeleiden sitomisen jälkeen toinen (ylempi) ommelrivi suljetaan jatkuvilla tai yksittäisillä ompeleilla. Ensin ompeleet asetetaan väliaikaisesti kuitukolmioiden alueelle siirteen kuiturenkaan merkittyjen alueiden läpi. Sydämen toiminnan palautumisen jälkeen siirteen sulkeutumistoiminnan arviointi leikkauksen aikana ruokatorven kautta tehtävällä sydämen kaikukuvauksella on pakollista.

Sydänläpän korvaus kryosäilytetyillä mitraaliläpän homografteilla Acarin ym. (1996) mukaan. Mitraaliläpän laitteistokompleksi poistetaan sydämensiirtopotilailla nystylihasten kiinnityskohdista kammion seinämiin ja mitraaliläpän sidekudosrengasta ympäröivään sydänlihakseen. Tämä manipulaatio suoritetaan leikkaussalissa. Kryosäilytys kestää 18 tuntia, jonka aikana homografteja säilytetään kudospankissa. Käytetään 5-prosenttista dimetyylisulfoksidiliuosta ilman antibioottien lisäämistä. Säilytys suoritetaan alentamalla lämpötilaa asteittain -150 °C:seen. Nystylihasten morfologiset ominaisuudet ja jänteiden jakauma kirjataan kullekin homograftille ja syötetään henkilökorttiin. Kirjatut läpän ominaisuudet ovat etummaisen mitraaliläpän läppäreiän korkeus ja pinta-ala, mitattuna annuoplastisella obturaattorilla, sekä nystylihaksen kärjen ja mitraaliläpän sidekudosrenkaan välinen etäisyys. Nystylihakset luokitellaan morfologisten ominaisuuksiensa mukaan ja ne jaetaan neljään tyyppiin. Sydänlihaksen suojaus saavutetaan kylmällä kardioplegialla aortan juuren kautta. Vasempaan eteiseen päästään klassisella rinnakkaisviillolla eteisten välisen uran kautta. Mitraaliläppä tutkitaan sitten patologisen prosessin arvioimiseksi ja lopullisen päätöksen tekemiseksi kirurgisen toimenpiteen tyypistä. Jos kyseessä on yksittäinen leesio, joka vaikuttaa alle puoleen läpästä (kalkkeutuminen tai läppäpaise), implantoidaan vain osa homograftista, edellyttäen, että läpän loppuosa on normaali. Toisaalta, jos patologisessa prosessissa on laajoja leesioita, jotka koskevat koko läppää, tehdään täydellinen mitraaliläppän korvaus homograftilla. Mitraalihomograftin implantoinnin yhteydessä patologisesti muuttunut läppäkudos poistetaan ensin vastaavine jänteineen, ja nystylihasten eheys säilytetään huolellisesti. Ne mobilisoidaan erottamalla vasemman kammion seinämään kiinnittyneet lihaskerrokset. Homograftilla varustetun sydänläpän korvaus aloitetaan nystylihasten kiinnityksellä. Vastaanottavan nystylihaksen paljastuminen näkyy selvästi vetoompeleen avulla. Homograftin jokainen nystylihas kiinnitetään viiltoon natiivin nystylihaksen ja vasemman kammion seinämän väliin. Homograftin nystylihaksen päätä, joka tukee kommissuraa, käytetään kontrollipisteenä ja se asetetaan natiivin nystylihaksen vastaavaan osaan. Tämä osa on helppo määrittää, koska kommissuraaliset jänteet lähtevät poikkeuksetta nystylihaksen kärjestä. Tyypillisesti homograftin nystylihas ommellaan sivuttain vastaanottavan nystylihaksen kanssa, jotta se saadaan alemmalle tasolle. Kaksinkertainen rivi patjan ompeleita, joita suojaavat useat katkaistut ompeleet,käytetään nystylihasten ompeluun. Carpentier-annuloplastiarengas ommellaan vastaanottavan annulus fibrosukseen. Annuloplastiarenkaan koko valitaan obturaattorilla mitatun etummaisen homograft-läppän koon perusteella. Homograft-läppäkudos ommellaan sitten Carpentier-renkaaseen käyttämällä 5-0 proleeni-polypropeeni-ompeleita. Läppän eri osat ommellaan seuraavassa järjestyksessä: posteromediaalinen komissura, etummainen läppä, anterolateraalinen komissura, takimmainen läppä. Erityistä huomiota kiinnitetään komissuurien sijaintiin. Etummaisen läppän ja komissuurien alueilla ompeleet asetetaan ilman jännitystä. Tapauksissa, joissa homograft-läppäkudosta on liikaa tai riittämättömästi annuloplastiarenkaaseen nähden, ommellinjaa säädetään tasapainon saavuttamiseksi takimmaisen mitraaliläppän ompelun aikana. Homograftin implantaation jälkeen tulos arvioidaan infusoimalla fysiologista liuosta paineen alaisena kammioon (hydraulinen testi). Acar et al. (1996) suoritti sarjan kryosäilytettyjen mitraaliläpän homograftien implantaatioita 43 potilaalle hankitun mitraaliläppäpatologian vuoksi käyttäen kuvattua tekniikkaa tyydyttävin pitkäaikaisin tuloksin (14 kuukauden kuluttua).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sydänläpän vaihto: Välittömät ja pitkäaikaiset tulokset

Sairaalakuolleisuus tai välittömästi 30 päivän kuolleisuus yksittäisen mitraali- tai aorttaläpän korvausleikkauksen, mukaan lukien yhdistetyn sepelvaltimon ohitusleikkauksen (CABG), jälkeen oli 10–20 % 15–20 vuotta sitten. Viime vuosina perioperatiivinen kuolleisuus on laskenut merkittävästi 3–8 prosenttiin, ja se johtuu vakavasta kroonisesta sydämen ja keuhkojen vajaatoiminnasta, vakavista kroonisista keuhkosairauksista, monielinvaurioista, diabeteksesta ja erilaisten leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden kehittymisestä: verenvuodosta, akuutista märkäisestä infektiosta, sydäninfarktista, akuutista aivoverisuonitapahtumasta jne. Kuolleisuuden lasku viimeisen vuosikymmenen aikana johtuu parantuneista kirurgisista läppien asennustekniikoista, parantuneista keinotekoisen verenkierron tekniikoista, sydänlihaksen suojaamisesta antegradisen ja retrogradisen veren kardioplegian käyttöönoton avulla, anestesia- ja elvytystuesta sekä edistyneempien keinotekoisten sydänläppämallien ja bioproteesien käytöstä. Sairaalakuolleisuus on edelleen korkeampi elintärkeissä syissä suoritettavissa päivystys- ja kiireellisissä leikkauksissa, uusintaleikkauksissa (toistetut leikkaukset) ja yhdistetyissä kirurgisissa toimenpiteissä. On huomattava, että suurin osa komplikaatioista ja kuolemaan johtaneista tuloksista ilmenee ensimmäisten 3–5 vuoden aikana leikkauksen jälkeen, minkä jälkeen eloonjäämisasteet vakiintuvat.

Implantoidun läpän toiminnallisen tehokkuuden kriteeri homeostaasin vakauden ylläpitämisessä on potilaiden vakuutusmatemaattinen eloonjäämisaste – läppäriippuvaisten komplikaatioiden aiheuttaman kuolleisuuden puuttuminen. 90 %:lla mitraali- tai aorttaläpän vaihtoon tehdyistä potilaista kroonisen sydämen vajaatoiminnan oireet poistuvat merkittävästi tai vähenevät, minkä seurauksena he siirtyvät toiminnalliseen luokkaan I-II (NYHA-luokituksen mukaan). Vain pieni ryhmä potilaita jää toiminnalliseen luokkaan III tai IV, johon yleensä liittyy alhainen sydänlihaksen supistuvuus ennen leikkausta, korkea alkuvaiheen keuhkoverenpainetauti ja samanaikaiset sairaudet. Eloonjäämis- ja elämänlaatuindikaattorit ovat paremmat potilailla, joilla on keinotekoinen sydänläppä aortta-asennossa kuin mitraaliläppä. Eloonjäämisaste voi kuitenkin heiketä merkittävästi tekoläpän painegradientin kasvaessa, kroonisen sydämen vajaatoiminnan lisääntyessä ja leikkauksen jälkeisen seurantajakson keston pidentyessä.

Keinotekoisen sydänläpän hemodynaamisilla parametreilla on merkittävä vaikutus elimistön homeostaasin tilaan, potilaiden eloonjäämiseen ja elämänlaatuun leikkauksen jälkeen. Kuten taulukosta 6.2 voidaan nähdä, kaikki keinotekoiset sydänläpät vastustavat verenkiertoa, erityisesti kuormituksen alaisena: palloventtiileillä on suurempi painehäviö kuin kiertoläppäventtiileillä, ja kaksiliuskaisilla läppillä on pienin vastus. Kliinisessä käytännössä keinotekoisten sydänläppäventtiilien hemodynaamisten ominaisuuksien yksityiskohtainen tutkiminen on vaikeaa. Siksi venttiilien tehokkuutta arvioidaan venttiilin huippu- ja keskimääräisen painehäviön perusteella, jotka havaitaan sekä levossa että kuormituksen alaisena transthorakaalisen ja transesofageaalisen Doppler-kaikukardiografian (TEE) avulla, ja joiden arvot korreloivat hyvin sydänonteloiden katetroinnin aikana saatujen tietojen kanssa.

Aorttaläpän patologian aiheuttama paine- ja/tai tilavuuskuormitus johtaa paineen nousuun vasemman kammion ontelossa ja sen kompensatoriseen hypertrofiaan. Vaikea aortan vajaatoiminta aiheuttaa vasemman kammion tilavuuskuormituksen, johon liittyy sen loppudiastolisen tilavuuden kasvu ja eksentrisen vasemman kammion sydänlihaksen hypertrofian kehittyminen. Vaikeassa aorttastenoosissa samankeskinen vasemman kammion sydänlihaksen hypertrofia ilmenee ilman loppudiastolisen tilavuuden kasvua prosessin myöhäiseen vaiheeseen asti, mikä lisää seinämän paksuuden suhdetta kammioontelon säteeseen. Molemmat patologiset prosessit johtavat vasemman kammion sydänlihaksen massan kasvuun. Aorttaläpän vaihdon positiivinen vaikutus on vasemman kammion tilavuus- ja painekuormituksen väheneminen, mikä edistää sen massan uudelleenmuodostumista ja regressiota lyhyellä ja pitkällä aikavälillä seurannassa.

Vaikka vasemman kammion sydänlihasmassan vähenemisen kliinistä ja prognostista merkitystä ei ole vielä täysin selvitetty, tätä käsitettä käytetään laajalti tutkimuksessa.

Aorttaläpän vaihdon tehokkuuden mittari. Voidaan olettaa, että vasemman kammion sydänlihasmassan vähenemisen aste on yhteydessä leikkauksen kliiniseen tulokseen, mikä erityisesti nuorilla potilailla on perustavanlaatuisen tärkeää heidän fyysiselle sopeutumiselle ja myöhemmälle työllistymiselle fyysisesti rasittavissa ammateissa.

Aorttaläpän vaihdon jälkeisillä potilailla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että sydänkomplikaatioiden kehittymisen riski oli merkittävästi pienempi niillä potilailla, joilla vasemman kammion sydänlihasmassa pieneni. Tässä tapauksessa, kun sydänläppä vaihdettiin optimaalisen kokoisiin proteeseihin eristetyn aorttastenoosin vuoksi, vasemman kammion massa pieneni merkittävästi ja joillakin potilailla se saavutti normaaliarvot jo ensimmäisten 18 kuukauden kuluessa. Kammiomassan regressio jatkuu jopa 5 vuotta leikkauksen jälkeen. Tilannetta, jossa proteesin riittämättömät hemodynaamiset ominaisuudet eivät johda vasemman kammion sydänlihasmassan merkittävään vähenemiseen, mikä johtaa leikkauksen epätyydyttävään tulokseen, pidetään joidenkin kirjoittajien mukaan proteesin ja potilaan yhteensopimattomuudena.

Potilaiden eloonjäämisen heikkeneminen myöhäisessä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa liittyy riskitekijöiden lisäksi myös pallomuotoisten tekosydänventtiilien kielteisiin puoliin: suuret mitat ja paino, lisääntynyt painegradientti, lukituselementin inertia, mikä johtaa iskutilavuuden pienenemiseen ja trombin muodostumisen lisääntymiseen. Joidenkin kirjoittajien mukaan pallomuotoisten tekosydänventtiilien käyttö on kuitenkin perusteltua mitraaliläppäasennossa, jos vasemman kammion tilavuus on suuri ja kalkkeutuminen vaikeaa, tai aortta-asennossa - aortan tyven halkaisija on yli 30 mm - niiden kestävyyden, mekaanisen luotettavuuden ja tyydyttävien hemodynaamisten ominaisuuksien vuoksi yli 30 vuoden käytön jälkeen. Siksi on liian aikaista poistaa pallomuotoisia tekosydänventtiilejä sydänkirurgisesta käytännöstä.

Kun aorttaläpän asennossa on 5.–25. elinvuoteen mennessä pyöriväkiekkoiset tekoläpät (Lix-2 ja Emix (Mix), Björk-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster ja Medtromc-Hall), potilaiden vakuutusmatemaattinen eloonjäämisaste on hieman korkeampi kuin palloventtiileillä ja vaihtelee 89 prosentista 44 prosenttiin, ja mitraaliläpän asennossa 87 prosentista 42 prosenttiin. Pyöriväkiekkoiset tekoläpät, erityisesti Medtromc-Hall, jolla on suurin avautumiskulma ja joka kilpailee hemodynaamisessa tehokkuudessa kaksiliuskaisten mekaanisten sydänventtiilien kanssa, erottuvat tunnetuista eduista palloventtiileihin verrattuna paremman hemoyhteensopivuuden, tekoläppäventtiilien tromboosin ja tromboembolisten komplikaatioiden vähenemisen, pienempien verenvirtausenergiahäviöiden ja -vastuksen, nopean vasteen, pienen koon ja painon sekä paremman verenvirtausrakenteen suhteen.

Sydänläpän korvaaminen kiertoläppäventtiileillä parantaa merkittävästi sydämen morfofunktionaalisia parametreja verrattuna palloventtiileihin. Niiden hemodynaamisella edulla on suotuisa vaikutus välittömän ja pitkän leikkauksen jälkeisen ajan kulkuun, erityisesti eteisvärinäpotilailla, ja akuutti sydämen vajaatoiminta ja "alhaisen sydämen minuuttitilavuuden oireyhtymä" vähenevät kaksi kertaa palloventtiileihin verrattuna.

Potilailla, joille oli asennettu kaksiliuskaiset tekoläpät (Medinge-2, Carbonix-1, St. Jude Medical, Carbomedics, Sonn Bicarbon; ATS) sekä mitraali- että aorttaläpän asennoissa suhteessa kiertoläppäventtiileihin ja erityisesti palloventtiileihin, havaittiin huomattava hemodynaaminen etu venttiilin painegradientin, efektiivisen venttiilipinta-alan, venttiilin suorituskyvyn, sydänkammioiden tilavuuksien vähenemisen, sydänlihaksen massan sekä eloonjäämis- ja vakausvakuutusmatemaattisten indikaattoreiden osalta: hyvät tulokset olivat 93 %:sta 52 %:iin mitraaliläpän asennossa ja 96 %:sta 61 %:iin aorttaläpän asennossa.

American Thoracic Societyn yhteinen STS/AATS-asiakirja määrittelee tiettyjä ei-fataalisia läppään liittyviä komplikaatioita, jotka ovat ei-infektiivisiä ja infektiivisiä ja johtavat vakuutusmatemaattisen eloonjäämisasteen laskuun, elämänlaadun heikkenemiseen ja toimintakyvyn lisääntymiseen. Ei-infektiivisiin läppään liittyviin komplikaatioihin kuuluvat rakenteelliset läpän toimintahäiriöt – kaikki implantoidun läpän toiminnan muutokset, jotka johtuvat sen kulumisesta, rikkoutumisesta, läppäläppäjen jumittumisesta tai ompeleen repeämisestä ja jotka johtavat ahtaumaan tai vuotoihin. Ei-rakenteellisiin läpän toimintahäiriöihin kuuluvat kaikki läpän toimintahäiriöt, jotka eivät liity sen rikkoutumiseen: läpän ja ympäröivien rakenteiden koon välinen ero, paravalvulaarinen fistula, joka johtaa ahtaumaan tai vuotoihin.

Mekaanisten venttiilien rakenteellisten toimintahäiriöiden vakuutusmatemaattiset ja lineaariset luvut ovat vastaavasti 90–95 % ja 0–0,3 % potilasvuosista. Potilaiden, joilla on pallomaiset mekaaniset venttiilit MKCh, AKCh, Starr-Edwards, sekä pyörivälevyiset mekaaniset venttiilit Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall ja kaksiliuskaiset mekaaniset venttiilit Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics ja muut, pitkäaikaisseuranta on osoittanut, että nämä venttiilit ovat erittäin kestäviä rakenteellisille vaurioille. Useilla mekaanisilla proteeseilla, joita ei tällä hetkellä käytetä, kuten Björk-Shiley Convexo-Concave, oli hauras iskunvaimennin ja ne suljettiin pois kliinisestä käytännössä. Toisin kuin mekaanisten venttiilien, bioproteesien rakenteellinen rappeutuminen on sitä vastoin yleisin ei-fataali läppäriippuvainen komplikaatio. Näin ollen nykyisin käytössä olevien toisen sukupolven runkobioproteesien, mukaan lukien sian Medtronic Hankock II:n ja sydänpussin Carpenter-Edwardsin, pitkäaikainen tarkkailu osoitti, että aortta-asennossa rakenteellinen rappeutuminen ei kehity yli 90 %:ssa bioproteeseista 12 vuoden kuluessa, kun taas mitraaliläpän asennossa se tapahtuu paljon aikaisemmin proteesin läppäliuskoihin kohdistuvien voimakkaampien systolisten kuormitustensa vuoksi.

Proteettisen endokardiitin kehittyminen tai kuiturenkaan massiivinen kalkkeutuminen sekä tekniset virheet venttiilin implantoinnin aikana voivat edistää paravalvulaarisen fistulan muodostumista leikkauksen jälkeisessä alku- tai loppuvaiheessa.

Hemodynaamisesti merkittävät paravalvulaariset fistelit aiheuttavat tyypillisesti refraktaarista hemolyyttistä anemiaa, toisin kuin kliinisesti merkityksetön krooninen intravaskulaarinen hemolyysi, jota esiintyy käytännössä kaikkien mekaanisten venttiilien, erityisesti pallo- ja kääntölevyventtiilien, implantaation jälkeen.

Liian suurten rakojen muodossa olevat tekniset virheet ompeleiden välissä edistävät hypostaasialueiden muodostumista ilman tiivistä kosketusta läpän kuiturenkaaseen, mikä ajan myötä johtaa fistulan muodostumiseen. Jos paravalvulaarinen fistula on hemodynaamisesti merkittävä ja aiheuttaa hemolyysiä, johon liittyy anemiaa ja joka vaatii verensiirtoja, fistula ommellaan tai läppä proteesoidaan uudelleen.

Kirurgisten tekniikoiden parantumisen seurauksena paravalvulaaristen fistelien ilmaantuvuus on viime aikoina vähentynyt ja on lineaaristen indikaattoreiden mukaan 0 prosentista 1,5 prosenttiin potilasvuosista sekä mekaanisilla läppillä että bioproteeseilla. Jotkut kirjoittajat ovat havainneet paravalvulaaristen fistelien lisääntyneen mekaanisten kaksiliuskaisten läppien asennuksen jälkeen verrattuna bioproteeseihin ja uskovat, että tämä johtuu eversioompeleen käytöstä ja kapeammasta ompelukauluksesta.

Kirurgisten tekniikoiden, leikkauksen jälkeisen hoidon ja antibioottiprofylaksian parantumisesta huolimatta tekonurmen sisäkalvontulehdus on edelleen yksi sydänkirurgian ratkaisemattomista ongelmista ja esiintyy jopa 3 prosentissa sydänläpän vaihdon jälkeisistä komplikaatioista. Huolimatta siitä, että mekaanisten tekoläppämateriaalien on oltava tromboresistenttejä, infektion lähde voi olla proteesin kiinnittävät ompeleet.

Sydänkudokset, joissa muodostuu ei-bakteerinen tromboottinen endokardiaalinen tromboembolia

Ohimenevän bakteremian aikana infektoituvat vauriot. Aorttaläpän proteesin vaurioituessa sen pettäminen tapahtuu useimmiten (67 %), ja mitraaliläppäproteesin vaurioituessa sen tukkeutuminen (71 %). Kuituisen renkaan paiseita esiintyy 55 %:ssa proteettisen endokardiitin tapauksista. Bioproteettisten läppien infektiivinen endokardiitti aiheuttaa paitsi läppien kärkien tuhoutumisen myös ompelureukan paiseita, jotka kehittyvät useammin leikkauksen jälkeisen ensimmäisen vuoden aikana kuin myöhemmin - 27 %).

Kehitysvaiheesta riippuen proteettisen endokardiitti jaetaan yleensä varhaiseen (60 päivän kuluessa leikkauksesta) ja myöhäiseen (yli 60 päivää). Varhaista proteettista endokardiittia esiintyy 35–37 %:ssa tapauksista, ja se on yleensä seurausta bakteerien pääsystä läpän sisään joko leikkauksen aikana implantaation aikana tai hematogeenisesti leikkauksen jälkeisenä aikana haavasta tai laskimokatetrista laskimoinfuusioiden aikana. Yleisimmät bakteerit tässä vaiheessa ovat epidermaalinen ja kultainen stafylokokki (28,1–33 % ja 17–18,8 % tapauksista), enterokokki – 6,3 %, vihreä streptokokki – 3,1 %, gramnegatiiviset bakteerit ja sienikasvusto. Viruksen aiheuttamaa infektioendokardiittia on kuvattu, vaikka useimmissa tapauksissa myöhäinen proteettinen endokardiitti (esiintyvyys 60–63 %) liittyy ei-sydänperäiseen septikemiaan.

D. Horstkotte ym. (1995) mukaan myöhäinen proteettisen endokardiitin kehittyy useimmiten komplikaationa hammashoitojen (20,3 %), urologisten toimenpiteiden ja urosepsiksen (13,9 %), pysyvien laskimokatetrien tehohoidon (7,4 %), keuhkokuumeen ja keuhkoputkentulehduksen (6,5 %), hengitysteiden manipuloinnin (5,6 %), ruoansulatuskanavan fibroskooppisen tutkimuksen (4,6 %), trauman, haavainfektion (4,6 %), vatsakirurgian (3,7 %) ja synnytyksen (0,9 %) jälkeen. Joissakin tapauksissa sen voi aiheuttaa sairaalainfektio, jonka aiheuttaa matalan virulenssin patogeeni, suun epidermaalinen stafylokokki.

Aorttaläpän asettamisessa proteettisen endokardiitin vakuutusmatemaattinen ja lineaarinen ilmaantuvuus on vastaavasti 97–85 % ja 0,6–0,9 % potilasvuotta, mikä on hieman korkeampi aorttaläpän asettamisessa kuin mitraaliläpän asettamisessa. Viiden vuoden vapaus bioproteettisesta endokardiitista on useimpien laajojen tutkimusten mukaan yli 97 %. Proteesiendokardiitin kehittymisen riski mekaanisilla läppillä on hieman suurempi kuin bioproteeseilla.

Kehyksettömien bioproteesien ja allograftien aiheuttama proteettisen endokardiitin esiintyminen on harvinaisempaa, joten nämä venttiilit voivat olla hyödyllisempiä mekaanisen proteesin korvaamisessa proteettisen endokardiitin uusintaleikkauksessa. Suonensisäinen antibakteerinen hoito määrätään veriviljelyherkkyyden valvonnassa, ja se tulee aloittaa mahdollisimman pian. Kokemus osoittaa, että matalan virulenssin omaavien mikro-organismien (yleensä streptokokkien) aiheuttamassa infektiossa useimmat proteettisen endokardiitin potilaat voidaan parantaa konservatiivisesti. Tätä hoitoa, erityisesti erittäin virulenttien mikrobien (stafylokokkien, sieni-infektioiden) aiheuttamassa infektiossa, tulisi kuitenkin täydentää antiseptisten aineiden käytöllä ja elimistön immuunitilan korjaamisella. Proteettinen endokardiitti vaatii usein kiireellistä ja joskus jopa kiireellistä leikkausta.

Vaarallisin komplikaatio pitkäaikaisessa seurantajaksossa potilailla, joille on tehty tekoläppäremontti, on sen uudelleeninfektio. Proteesin uudelleeninfektion todennäköisyys toistuvien leikkausten jälkeen riippuu elimistön reaktiivisuudesta ja kirurgin kyvystä poistaa kaikki infektiopesäkkeet kokonaan ensisijaisen leikkauksen aikana. Proteesiendokardiitin hoitotuloksia on parannettava. Paravalvulaaristen infektioiden ilmaantuvuus proteettista endokardiittia sairastavilla potilailla voi olla jopa 40 %. Kuolleisuus varhaisessa proteettisessa endokardiitissa on 30–80 % ja myöhäisessä 20–40 %.

Läppäriippuvaisiin komplikaatioihin kuuluvat myös krooninen intravaskulaarinen hemolyysi, jonka aiheuttaa toimivan sydänläpän suora mekaaninen vaurio verisoluille, vääristynyt verenvirtausrakenne läpän ympärillä, turbulenssi, repeämävirrat, harvennukset, lisääntynyt fyysinen aktiivisuus, mikä tahansa krooninen infektio, pannus-proliferaatio, bioproteesien rakenteellinen rappeutuminen, tekoläppätromboosi, tekoläppäsatulan kudospinnoitteen ja endoteelivuorauksen vaurio, munuaisten ja maksan vajaatoiminta jne. Tällaisissa tilanteissa homeostaasin muutosprosessi on negatiivinen spiraalikulku, jossa peruuttamattomien muutosten nopea kehittyminen johtaa kroonisen disseminoitunut intravaskulaarisen koagulaatio-oireyhtymän ja monielinvaurion kehittymiseen, jotka ovat tromboottisten komplikaatioiden syy. Kroonisen intravaskulaarisen hemolyysin kehittymiseen vaikuttavat myös autoimmuunimekanismit, aktiivisten happilajien liiallinen esiintyminen ja lipidiperoksidaation aktivoituminen hypoksian aikana. Kroonisen intravaskulaarisen hemolyysin aikana vapautuvat hemoglobiini ja rautaionit ovat itsessään voimakkaita lipidiperoksidaation aktivaattoreita. Kroonisen intravaskulaarisen hemolyysin taso ei muutu riippuen tekoläppäventtiilin istutusajasta sen toimiessa tyydyttävästi; Eteisvärinä ja kroonisen sydämen vajaatoiminnan aste eivät vaikuta kroonisen intravaskulaarisen hemolyysin tasoon. Normaalisti toimivia nykyaikaisia mekaanisia tai kehysrakenteisia biologisia proteeseja käytettäessä hemolyysi on harvinaista. Mekaanisilla tekoläppäpotilailla kroonista intravaskulaarista hemolyysiä esiintyy vakuutusmatemaattisten ja lineaaristen indikaattoreiden mukaan 99,7–99,8 %:ssa ja 0,06–0,52 %:ssa potilasvuosista. Näin merkittävä hajonta kroonisen intravaskulaarisen hemolyysin esiintymistiheydessä ei mahdollista objektiivista arviointia tietyn tekoläppämallin tai bioproteesin eduista. Lisäksi hemolyysin vakavuuden arvioimiseksi ei ole tällä hetkellä olemassa yhtenäisiä ja tarkkoja biokemiallisia testejä.

Krooninen intravaskulaarinen hemolyysi, jopa kliinisesti merkityksettömällä tasolla, johtaa veren reologian häiriöihin, etenevään hemolyyttiseen anemiaan, hemostaasin häiriintymiseen ja trombin muodostumiseen tromboplastiinin kaltaisen materiaalin vapautumisen vuoksi tuhoutuneista punasoluista, maksan pigmenttitoimintaan, munuaisten hemosideroosiin, munuaisten vajaatoimintaan, raudanpuuteanemiaan ja edistää septisen endokardiitin kehittymistä.

Kroonisen intravaskulaarisen hemolyysin hoito tekoläppäpotilailla suoritetaan yksilöllisesti riippuen sen asteesta, kehitysdynamiikasta ja syystä. Dekompensoituneen kroonisen intravaskulaarisen hemolyysin tapauksessa on osoitettu fyysisen aktiivisuuden rajoittamista, erytropoieesin ylläpitämistä ja rautahäviöiden täydentämistä (rautavalmisteet, foolihappo jne.); tokoferolia määrätään punasolukalvojen stabiloimiseksi, steroidihormoneja määrätään potilaille, joilla on positiiviset autoimmuunitestit, ja vaikean anemian tapauksessa - erytropoietiiniverensiirtoja hemoglobiinin, haptoglobiinin ja laktaattidehydrogenaasin indeksien valvonnassa.

Tromboembolia ja läppätromboosi ovat yleisimmät läppään liittyvät komplikaatiot leikkauksen jälkeisenä aikana mekaanisia ja biologisia mitraaliläppäproteeseja käyttävillä potilailla. Ne johtavat elämänlaadun heikkenemiseen ja toimintakyvyn heikkenemiseen. Niitä esiintyy useimmiten mekaanisia läppiä käyttävillä potilailla. Yli 50 %:lla mitraaliläppäleikkauksen jälkeisistä potilaista, joilla on krooninen eteisvärinä ja muita riskitekijöitä (alhainen ejektiofraktio, tromboembolisten komplikaatioiden historia, suuri vasen eteinen, trombi sen ontelossa jne.), on alttiita tromboembolisille komplikaatioille riittävästä antikoagulanttihoidosta huolimatta. Mekaanisen läppätromboosin todennäköisyys on myös lisääntynyt, jos antikoagulanttihoitoprotokollaa muutetaan. Tromboembolia on suhteellisen harvinaista mitraaliläppäleikkauksen jälkeisillä potilailla, joilla on pieni vasen eteisen tilavuus, sinusrytmi ja normaali sydämen minuuttitilavuus. Lisäksi potilailla, joilla on vanhempia proteeseja ja jotka saavat intensiivisempää antikoagulanttihoitoa, voi kehittyä vakava hypokoaguloituva verenvuoto.

Tromboottisten komplikaatioiden lukuisista etiologisista riskitekijöistä tärkeimpiä ovat antikoagulanttihoidon riittämättömyys, reumaattisen prosessin aktiivisuus ja infektiivinen endokardiitti, erityisesti proteettisen endokardiitin aiheuttama suurikasvuisuus; verenkierron hidastuminen ja pysähtyminen, joka liittyy alhaiseen verenkierron minuuttitilavuuteen, hypovolemia, eteisvärinä ja heikentynyt sydänlihaksen supistuvuus. Patokoagulopatia ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatiooireyhtymä, keuhkoverenpainetauti voivat johtaa fibrinogeenin lisääntymiseen, tromboksaanin ja prostasykliinin epätasapainoon, endoteliini-1:een, ja edistää endoteelin toimintahäiriöitä ja trombien muodostumista. Lisäksi paravalvulaariset fistelit ja keinotekoisen sydänläpän vuodot johtavat verenkierron rakenteen vääristymiseen entisestään, jolloin kehittyy lisääntyneitä erotusvirtauksia, leikkausjännityksiä, turbulenssia ja kavitaatiota, mikä aiheuttaa endoteelin toimintahäiriöitä, kroonista intravaskulaarista hemolyysiä ja trombien muodostumista.

Harvinainen ja erittäin vaarallinen komplikaatio on läppäproteesin tromboosi, jonka riski ei ylitä 0,2 % potilasvuosista ja on yleisempi mekaanisia läppiä sairastavilla potilailla. Mekaanisten tekoläppävektorien tromboosin vakuutusmatemaattisten ja lineaaristen indikaattoreiden esiintyvyys vaihtelee 97 %:sta 100 %:iin ja 0 %:sta 1,1 %:iin potilasvuosista, ja mitraaliläpän asennossa nämä indikaattorit ovat korkeammat kuin aortan asennossa. Keinotekoisten sydänläppävektorien tromboosin ja tromboembolisten komplikaatioiden indikaattoreiden merkittävä vaihtelu voidaan selittää erilaisilla alkuperäisillä riskitekijöillä ja potilaiden antikoagulanttihoidon tasolla. Ulkomaisten sydänkirurgisten keskusten monikeskustutkimuksen yhteenvetotietojen mukaan kaikki Carbomedics-tekoläppävektorien tromboositapaukset rekisteröitiin potilailla, joiden antikoagulanttihoito-ohjelma oli rikottu alle suositellun INR-arvon (2,5–3,5) ja protrombiiniajan (1,5), ja joillakin potilailla antikoagulanttihoito keskeytettiin. Tässä suhteessa Carbomedics-tekoläppien kanssa implantoiduilla potilailla läppätromboosien vakuutusmatemaattinen indikaattori oli 97 % viidenteen vuoteen mennessä, lineaarinen indikaattori oli 0,64 % potilasvuosista mitraaliläpän asennossa ja aortan asennossa tekoläppätromboosia ei havaittu. 4000 Lix-2- ja Emix-tekoläppäimplantaatissa tromboosi oli 1 %.