Synnytyksen jälkeiset märkivät septiseemiset sairaudet - Diagnoosi

Laboratoriotulokset osoittavat voimakasta leukosytoosia, kaavan siirtymistä vasemmalle, anemiaa ja lisääntynyttä ESR:ää. Maksan proteiininmuodostustoiminnassa havaitaan muutoksia (kokonaisproteiinin väheneminen, dysproteinemia albumiinin puutteella, albumiini-globuliinikertoimen jyrkkä lasku - 0,6:een). Väliainemolekyylien taso on 3-4 kertaa normaalia korkeampi.

Märkivän prosessin pitkittynyt kulku vaikuttaa munuaisten toimintaan - lähes kaikilla potilailla on proteinuriaa (enintään 1%), leukosyturiaa (enintään 20 näkökentässä), hematuriaa ja sylindruriaa.

Yksi informatiivisimmista diagnostisista menetelmistä keisarileikkauksen jälkeisten komplikaatioiden havaitsemiseksi on ultraäänitutkimus. Myöhäisistä keisarileikkauksen komplikaatioista kärsivien potilaiden kaikukuvausten analysointi mahdollisti useiden yhteisten tyypillisten oireiden tunnistamisen kaikilla potilailla, jotka viittaavat endometriittiin ja korjausprosessien häiriintymiseen kohdun ompeleen tai arven alueella:

• kohdun subinvoluutio;
• kohdun ontelon laajentuminen ja laajeneminen;
• erikokoisten ja kaikukykyisten sulkeumien esiintyminen kohdun ontelossa (intrakavitaarinen seroosineste, mätä); lineaaristen kaikupositiivisten rakenteiden esiintyminen kohdun seinämillä (jaksottaisen tai jatkuvan ääriviivan muodossa), mikä heijastaa fibriinin kertymistä;
• myometriumin heterogeenisuus (arven, kohdun etu- ja takaseinien alueella);
• paikalliset muutokset myometriumin rakenteessa ompeleiden alueella perhosen tai kartion muotoisina, vähentyneen kaikuisuuden alueilla (infiltraatiovyöhyke);
• paikallinen verenkiertohäiriö arven alueella, joka ilmaistaan tilavuudellisen verenkierron vähenemisenä ja verisuonten resistenssi-indeksien nousuna.

Ultraäänitutkimuksen pääindikaattori, joka on tyypillinen vain potilaille, joilla on epäpätevä kohdun ommel, oli arven alueen ontelon muodonmuutos (sekä ulkoiset että sisäiset ääriviivat), paikallinen vetäytyminen määritettiin ja leikkauksen jälkeisen arven alueella visualisoitiin "syvennys".

Potilailla, joilla on märkiviä keisarileikkauksen komplikaatioita, seuraavalla diagnostisella kompleksilla on suotuisa ennuste:

• kohdun ontelon suurentuminen ja laajeneminen 0,5 - 1,0 cm;
• ontelon muodonmuutos arven alueella (paikallisen vetäytymisen esiintyminen enintään 0,5 cm syvyydessä);
• erikokoisten ja kaikukykyisten sulkeumien esiintyminen kohdun ontelossa (intrakavitaarinen seroosineste, mätä); lineaaristen kaikupositiivisten rakenteiden esiintyminen kohdun seinämillä (jaksottaisen tai jatkuvan ääriviivan muodossa), joiden paksuus on 0,2–0,3 cm, mikä heijastaa fibriinin laskeutumista;
• paikalliset muutokset myometriumin rakenteessa, jolloin ompeleiden alueella (infiltraatiovyöhyke) on vähentynyt kaikukuvaus, ja niiden koko on enintään 1,5–4,5 cm;
• paikallinen verenkiertohäiriö arven alueella, joka ilmenee volumeellisen verenvirtauksen vähenemisenä ja verisuonten resistanssi-indeksien nousuna S/D-arvoihin 3,5–4,0, IR-arvoihin 0,7–0,85 (paikallisen iskemian merkkejä), S/D-indeksien ollessa 2,2–2,8, IR-arvot 0,34–0,44 kohdun etuseinän yläosan ja takaseinän alueella.

Seuraavat kaksi keisarileikkauksen komplikaatioita sairastavien potilaiden kaikukuvaustietojen sarjaa ovat ennusteellisesti epäsuotuisia, mikä osoittaa paikallisen tai täydellisen panmetriitin esiintymisen ja kirurgisen hoidon tarpeen.

Paikalliselle panmetriitille on ominaista:

• kohdun subinvoluutio;
• kohdun ontelon suurentuminen ja laajeneminen 1,0:stä 1,5 cm:iin;
• ontelon muodonmuutos arven alueella, "lokeron" läsnäolo, jonka syvyys on 0,5–1,0 cm (osittainen kudosvika);
• useiden heterogeenisten kaikupositiivisten sulkeumien (märkivän sisällön) esiintyminen kohdun ontelossa, lineaaristen, 0,4–0,5 cm paksujen kaikurakenteiden esiintyminen kohdun ontelon seinämillä; paikalliset muutokset myometriumin rakenteessa arven alueella 2,5 x 0,5 cm:n kokoisella alueella useiden, pienentyneen kaikutiheyden omaavien sulkeumien muodossa, joilla on sumeat ääriviivat;
• paikallinen verenkiertohäiriö arven alueella - verenkierron diastolisen komponentin puuttuminen, mikä osoittaa kudoksen verenkierron jyrkkää häiriintymistä, mikä johtaa sen fokaaliseen nekroosiin.

Seuraava kaikukuvausdiagnostiikkakompleksi osoittaa täydellisen panmetriitin:

• kohdun subinvoluutio;
• kohdun ontelon laajeneminen koko pituudeltaan yli 1,5 cm;
• arven alueen ontelon terävä muodonmuutos: määritetään kartiomainen "lokero", jonka kärki ulottuu kohdun etuseinän ulkoreunaan (ompeleiden täydellinen ero);
• useita heterogeenisiä kaikupositiivisia rakenteita määritetään kohdun ontelossa, kohdun ontelon seinämillä - kaikupositiiviset rakenteet, joiden paksuus on yli 0,5 cm;
• kohdun etuseinän myometriumin rakenteessa on diffuusi muutos useiden vähentyneen kaikuisuuden sulkeumien muodossa, joilla on epäselvät ääriviivat (mikroabsessioalueet);
• kohdun etuseinän ja virtsarakon välisen arven alueella voidaan määrittää heterogeeninen muodostuma, jossa on tiheä kapseli (hematooma tai paise);
• kohdun etuseinän verenkierto vähenee jyrkästi (veren virtausnopeuskäyriä ei ole mahdollista visualisoida), ja veren virtaus takaseinän alueella S/D-suhteen ollessa alle 2,2 ja IR-suhteen yli 0,5;
• Hematoomien, paiseiden tai infiltraattien kaikukuvausmerkkejä parametriumissa, lantiossa ja vatsaontelossa voidaan määrittää.

Kohdun ontelon lisäkontrastin menetelmä kaikukuvauksen aikana mahdollistaa kaikukuvauksen täydentämisen.

Tutkimuksen suorittamiseksi kohtuonteloon työnnetään katetri, jonka päässä on lateksikumipallo. Kohdun oikaisemiseksi palloon ruiskutetaan katetrin kautta ultraääniohjauksessa sen tilavuudesta riippuen 5–50 ml steriiliä liuosta. Menetelmä on yksinkertaisuudessaan, helppokäyttöisyydessään ja turvallisuudessaan verrattavissa aiemmin tunnettuihin menetelmiin (hysteroskopia, hysterosalyyttigrafia), koska kohdunontelossa oleva steriili neste on suljetussa tilassa (pallossa). Jos leikkauksen jälkeisessä ompeleessa on vika, nesteen takaisinvirtaus infektoituneen ontelon ulkopuolelle estetään eli infektion yleistymismahdollisuus estetään.

Kohdun ompeleen pettämisen yhteydessä kohdun seinämän alaosan alueella havaitaan aukko, jonka mitat vaihtelevat 1,5 x 1,0 cm:stä aina ompeleiden täydelliseen hajaantumiseen kohdussa, koska pallo työntyy kohdun ontelon ulkopuolelle virtsarakkoa kohti. On huomattava, että ultraäänikuvien laatu on aina parempi, koska "kiinnostuksen kohdealue" – kohdun etuseinä – sijaitsee kahden nestemäisen väliaineen – täytetyn virtsarakon ja kohtuontelossa nestettä sisältävän pallon – välissä, ja jopa yksittäiset sidokset kohdun ompeleen alueella visualisoidaan. Menetelmä mahdollistaa luotettavasti leikkausindikaatioiden määrittämisen.

Hysteroskopia

Jos spontaanin ja erityisesti leikkauksen jälkeen havaitaan kliinisiä tai kaikukuvauksessa havaittavia endometriitin merkkejä, kaikille potilaille suositellaan hysteroskopiaa. Hysteroskopian informatiivisuus synnytyksen jälkeisen ja leikkauksen jälkeisen endometriitin diagnosoinnissa on 91,4 % ja se on korkein kaikista tutkimusmenetelmistä, lukuun ottamatta patomorfologisia (100 %).

Hysteroskopiatekniikka on kehitetty ja se voidaan suorittaa jo synnytyksen jälkeisenä toisena päivänä synnytystavasta riippumatta. Tutkimus suoritetaan sarjalaitteella käyttäen nestemäisiä steriilejä väliaineita (5 % glukoosiliuosta, fysiologista liuosta).

Hysteroskopian suorittamisen ominaisuudet synnytyspotilailla:

1. Kohdun etuseinän paremman visualisoinnin varmistamiseksi on suositeltavaa sijoittaa potilas gynekologiselle tuolille, jonka lantionpää on nostettu 40 astetta.
2. Jotta kohdun leikkauksen jälkeinen ompele voidaan tutkia mahdollisimman tarkasti, on käytettävä hystroskooppia, jossa on 70 asteen viistetty optiikka.
3. Ulkoisten sukupuolielinten hoidon jälkeen laskimonsisäisessä anestesiassa kohdunkaula kiinnitetään luotipihdeillä, minkä jälkeen kohdunkaulan kanavaa (tarvittaessa) laajennetaan Hegar-dilataattoreilla (enintään nro 9). Tutkimus ja manipulaatiot suoritetaan jatkuvan nestevirtauksen alla 800-1200 ml:n määrällä. On toivottavaa, ja jos havaitaan tulehduksen merkkejä, on pakollista lisätä antiseptistä ainetta - 1% dioksidiniliuosta 10 ml jokaista 500 ml:aa liuosta kohden.

Hysteroskopian edut: hysteroskopian aikana selvitetään endometriitin diagnoosi ja sen muoto, arvioidaan kohdun ompeleiden kunto, suoritetaan huolellinen kirurginen poisto (mieluiten tyhjiöimu tai kohdennettu biopsia) nekroottisesta kudoksesta, leikatusta ommelmateriaalista, verihyytymistä, istukan kudoksen jäänteistä, kohtuontelo desinfioidaan antiseptisillä liuoksilla (klooriheksidiini, dioksidiini).

Johtavien kotimaisten klinikoiden kokemus, joissa keskitytään potilaisiin, joilla on vakavia märkiviä-septisiä keisarileikkauksen komplikaatioita, on osoittanut, että kohdun seinämien täydellisessä kaavinnassa suojaeste - tyvikalvon granulaatioharjanne - rikkoutuu ja tie avautuu infektion yleistymiselle. Tällä hetkellä hellävaraisin menetelmä tulisi tunnustaa tuhoavan nekroottisen kudoksen, munasolun jäännösten, kohdennetuksi poistamiseksi hysteroskopian valvonnassa.

Nesteen takaisinvirtauksen riski kohdun ontelosta munanjohtimien kautta vatsaonteloon on käytännössä olematon. Tämä johtuu siitä, että nesteen takaisinvirtaus vatsaonteloon tapahtuu kohdun paineen ollessa yli 150 mm H2O. Tällaista painetta on mahdotonta luoda hystroskooppisessa tutkimuksessa, koska nesteen virtaus kohdunkaulan kanavasta ylittää merkittävästi sen sisäänvirtauksen hystroskoopin läpi.

Endometriitin hystroskooppinen kuva on tunnettu seuraavista yleisistä oireista:

• kohdun ontelon laajeneminen;
• kohdun ontelon pituuden kasvu, joka ei vastaa synnytyksen jälkeisen involuution normaalia jaksoa;
• samean pesuveden läsnäolo;
• fibriinisten kerrostumien esiintyminen paitsi istukan alueella, myös muilla kohdun alueilla, mukaan lukien arven alueella;
• muodostaen kiinnikkeitä kohdun onteloon.

Erilaisille synnytyksen jälkeisille endometriiteille (endometriitti, endometriiitti, johon liittyy desidualikudoksen nekroosi, istukan kudoksen jäänteiden aiheuttama endometriiitti) on tyypillisiä hystroskooppisia oireita.

Näin ollen fibriinisessä endometriitissa hystroskooppiselle kuvalle on ominaista valkean pinnoitteen läsnäolo kohdun seinämillä, joka on voimakkainta istukan ja ompelualueen alueella, sekä fibriinihiutaleet pesuvesissä ("lumimyrsky"-kuva).

Märkivässä kohdun limakalvon tulehduksessa kohdun ontelossa on mätää, kohdun limakalvo on löysä, vaalea ja muistuttaa hunajakennoa, josta mätää tihkuu; huuhteluvesi on sameaa ja hajuista.

Endometriitille, johon liittyy desidualikudoksen nekroosi, on ominaista pieni määrä verenvuotoista "ichorous" -nestettä kohdun ontelossa; endometriumin alueet ovat tummia tai mustia, ja ne ovat jyrkästi kontrastissa muun endometriumin pinnan kanssa.

Istukan kudoksen pidättymiseen liittyvä endometriitti eroaa edellä kuvatuista, sillä istukan alueella on sinertävän värinen, sienimäinen tilavuusmuodostelma, joka roikkuu kohdun onteloon.

Seuraavat merkit osoittavat ompeleiden pettämisen kohdussa endometriitin taustalla:

• yleisten endometriitin oireiden esiintyminen (kohdun ontelon laajentuminen, fibriininen plakki sen seinillä, kiinnikkeiden muodostuminen, huuhteluveden samea tai märkivä luonne) tai erityiset (ks. edellä) endometriitin oireet;
• arven turvotus, kohdun taipuminen arven suuntaisesti ja seurauksena lochio tai pyometra;
• kaasukuplan kiinnittyminen hitsausvirheen alueelle;
• roikkuvat ligatuurit, roikkuvat solmut kohtuonteloon, lankojen vapaa esiintyminen kohtuontelossa ja huuhteluvedet;
• endometriumin tummien tai mustien alueiden havaitseminen ompelualueella, jyrkästi kontrastissa muun endometriumin pinnan kanssa, mikä on huono ennustearvo, joka osoittaa peruuttamattomia märkiviä-nekroottisia muutoksia alemmassa segmentissä, jotka liittyvät sekä kirurgisen tekniikan rikkomiseen (hyvin matala viilto ilman kohdunkaulan alaosan ravitsemuksen ylläpitämistä, epäsystemaattinen hemostaasi - massiivisten tai usein esiintyvien ompeleiden käyttö, solmujen "vetäminen" haavan reunojen yhteensovittamisessa, kohdun valtimon ligaatio) että nekrobioottisen tulehduksen (anaerobinen tai mädäntynyt kasvisto) seurauksena;
• leikkauksen jälkeisen ompeleen vian visualisointi, joka näyttää "lokerolta" tai "lokeroilta" eli suppilon muotoiselta, erikokoiselta ja -syvyiseltä "vetäytymiseltä"; vika-alue on yleensä aina "peitetty", eli rajattu vapaasta vatsaontelosta virtsarakon takaseinän ja vesikouteriinisen poimun avulla, joten hystroskooppia "lokeroon" työnnettäessä virtsarakon takaseinä tai vesikouteriinisen poimu voidaan visualisoida;
• Joskus määritetään muodostunut fistula-alue (kohdun ja virtsarakon fistulien tapauksessa), jolloin metyleenisinistä ruiskutetaan virtsarakkoon, jälkimmäinen määritetään kohdun ontelossa (ja päinvastoin); kystoskopian suorittaminen määrittää fistulan aukon sijainnin ja koon virtsarakossa (yleensä takaseinä on vaurioitunut) ja sen suhteen virtsanjohtimien suuhun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]