Synnytyksen jälkeiset märkivä-septiset sairaudet - Syyt ja patogeneesi

Synnytyksen jälkeisten märkivien-septisten sairauksien syyt

Tällä hetkellä ei ole epäilystäkään siitä, että märkivien synnytyksen jälkeisten sairauksien aiheuttaja on anaerobisen ja aerobisen flooran yhdistelmä. Jokaisella potilaalla on 2–7 taudinaiheuttajaa. Keisarileikkauksen jälkeisen endometriitin aiheuttajat ovat useimmiten Enterobacteriaceae-heimon gramnegatiivisia bakteereja (Escherichia, Klebsiella, Proteus), joista E. coli on vallitseva, ja sen eristämisen tiheys vaihtelee 17–37 %:n välillä.

Grampositiivisista kokeista enterokokit eristetään useimmiten assosiaatiossa (37-52%), mikä selittyy näiden mikro-organismien kyvyllä tuottaa beetalaktamaasia. Perinteiset taudinaiheuttajat - grampositiiviset stafylo- ja streptokokit, esimerkiksi Staphylococcus aureus, ovat harvinaisia - 3-7%. Obligaattien, itiöitä muodostamattomien anaerobien eristämisen tiheys kohdun ontelosta endometriitissa keisarileikkauksen jälkeen on joidenkin lähteiden mukaan 25-40%. Useimmiten löydetään bakteeroideja ja grampositiivisia kokkeja - peptokokkeja, peptostreptokokkeja, fusobakteereja.

Merkittävä rooli prosessin kehityksessä on tällä hetkellä opportunistisella flooralla. Yleisempiä ovat gramnegatiivisten opportunististen mikro-organismien ja itiöitä muodostamattomien anaerobien aiheuttamat sairaudet sekä niiden yhteys muihin opportunistisen flooran edustajiin.

Tarttuvien infektioiden rooli on kiistanalainen eikä sitä täysin ymmärretä. Jälkimmäisten taudinaiheuttajat eristetään usein assosiatiivisessa floorassa yhdessä muiden taudinaiheuttajien kanssa, ja niiden todellista merkitystä on tällä hetkellä vaikea arvioida objektiivisesti.

Sukupuolielinten mykoplasmojen havaitsemisprosentti kohdun sisällössä on erittäin korkea ja saavuttaa 26 % Mycoplasma hominis -bakteerin ja 76 % Ureaplasma urealiticum -bakteerin tapauksessa. Useimmissa tapauksissa matalapatogeeniset mykoplasmat eristetään endometriitin aikana keisarileikkauksen jälkeen yhdessä muiden, paljon virulenttimpien mikro-organismien kanssa, joten on vaikea sanoa, ovatko ne taudinaiheuttajia vai vain loisia.

Chlamydia trahomatis -bakteerin havaitsemisaste on 2–3 %, ja sen roolia varhaisessa synnytyksen jälkeisessä kohdun limakalvon tulehduksessa monet kirjoittajat kyseenalaistavat. Samaan aikaan myöhäisessä synnytyksen jälkeisessä kohdun limakalvon tulehduksessa klamydiainfektion merkitys kasvaa jyrkästi.

Viime aikoina useat kirjoittajat ovat tunnistaneet Gardnerella vaginaliksen kohdun ontelossa 25–60 %:lla synnytyksen jälkeistä endometriittia sairastavista potilaista.

Tutkimustietojen mukaan 68,5 prosentilla keisarileikkauksen myöhäisistä (viivästyneistä) komplikaatioista kärsivistä potilaista havaittiin aerobisen ja anaerobisen flooran yhteyksiä, joita edustavat Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa ja Bacteroides.

Esiintymistiheyden mukaan leikkauksen jälkeisten märkivien-septisten komplikaatioiden aiheuttajat jakautuivat seuraavasti: 67,4 %:ssa tapauksista aiheuttajina olivat epidermaaliset ja saprofyyttiset stafylokokit, 2,17 %:ssa Staphylococcus aureus, 15,2 %:ssa ei-hemolyyttinen streptokokki, 17,4 %:ssa Escherichia coli, 28,3 %:ssa enterobakteereja, 15,2 %:ssa Klebsiella, samalla taajuudella - 4,3 % - havaittiin Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; 26,1 %:lla potilaista löydettiin hiivamaisia sieniä ja 19,6 %:lla klamydiaa.

Synnytyksen jälkeisten märkivien-septisten sairauksien patogeneesi

Valtaosassa tapauksista kohdunontelon kontaminaatio tapahtuu nousevasti synnytyksen aikana tai synnytyksen jälkeisenä aikana. Keisarileikkauksen aikana bakteerien suora pääsy kohdun vereen ja imusuonistoon on myös mahdollista. Pelkkä tartuntataudinaiheuttajan läsnäolo ei kuitenkaan riitä laukaisemaan tulehdusprosessia. Mikro-organismien kasvun ja lisääntymisen varmistamiseksi tarvitaan suotuisat olosuhteet.

Kohdun limakalvon epitelisaatio ja uudistuminen alkavat yleensä synnytyksen 5.–7. päivänä ja päättyvät vasta 5–6 viikkoa synnytyksen jälkeen. Kohdun ontelossa synnytyksen jälkeen sijaitsevat lochiat, verihyytymät, nekroottisen desiduakudoksen jäänteet ja raskauden limakalvo luovat erittäin suotuisan ympäristön mikro-organismien, erityisesti anaerobisten, lisääntymiselle. Keisarileikkauksessa edellä mainittuihin altistaviin tekijöihin liittyvät tekijät, jotka liittyvät kohdun kudosten lisätraumaan leikkauksen aikana, erityisesti ompelualueen kudosten turvotus, iskemia ja tuhoutuminen, mikrohematoomien, seroomojen muodostuminen ja suuri määrä vierasta ommelmateriaalia.

Keisarileikkauksen jälkeen kohdun ompeleen koko paksuus infektioon tarttuu, ja seurauksena on paitsi endometriitti myös myometritti. Siksi kirjoittaja määrittelee vatsaontelon kautta synnytyksen jälkeisen kohdun tulehdusprosessin selvästi endomyometriitiksi.

Provosoivat tekijät

Merkittäviä riskitekijöitä keisarileikkauksen suorittamisessa ovat:

• leikkauksen kiireellisyys;
• liikalihavuus;
• synnytyksen aktiivisuus ennen leikkausta;
• pitkittynyt vedetön jakso; « tiineyden kesto;
• anemia (hemoglobiinitaso alle 12,0 g/100 ml).

Alla on lueteltu merkittävimmät riskitekijät märkivien-septisten komplikaatioiden kehittymiselle naisilla, joille on tehty keisarileikkaus.

Sukupuolielimet:

• aiempi hedelmättömyyshistoria;
• kroonisen kahdenvälisen salpingo-ooforiitin esiintyminen;
• STI-infektioiden esiintyminen ja niiden aktivoituminen nykyisen raskauden aikana (ureaplasmoosi, klamydia, herpesinfektio), bakteerivaginoosi;
• kierukan käyttö ennen nykyistä raskautta.

Ekstragenitaaliset tekijät:

• anemia;
• diabetes mellitus;
• lipidimetabolian häiriö;
• kroonisten ekstragenitaalisten infektiopesäkkeiden (keuhkoputkien, urogenitaalijärjestelmien) esiintyminen, erityisesti jos ne ovat pahentuneet nykyisen raskauden aikana.

Sairaalaan liittyvät tekijät:

• toistuvat sairaalahoidot raskauden aikana;
• sairaalassaolo (yli kolme päivää) ennen synnytystä.

Synnytyslääketieteelliset tekijät:

• gestoosin esiintyminen, erityisen vaikea;
• pitkittynyt, pitkittynyt synnytys, yli 6 tuntia kestävä vedetön jakso;
• 3 tai useampia emättimen tutkimuksia synnytyksen aikana;
• korioamnioniitin ja endomyometriitin esiintyminen synnytyksen aikana.

Leikkauksen aikaiset tekijät:

• istukan sijainti etuseinässä, erityisesti istukan previa;
• leikkauksen suorittaminen alemman segmentin jyrkän ohenemisen olosuhteissa - kohdunkaulan täydellä avautumisella, erityisesti pään pitkittyneen seisomisen yhteydessä pienen lantion sisäänkäynnin tasossa;
• teknisten virheiden esiintyminen leikkauksen aikana, kuten Gusakovin tekniikan käyttö Derflerin tekniikan sijaan, riittämätön kohdun viillon valinta (kohdunkaulan tai emättimen keisarileikkaus), mikä myötävaikuttaa kohdunkaulan etuhuulen ravinnon jyrkkään häiriintymiseen; karkeiden manuaalisten tekniikoiden käyttö pään poistamiseksi (pään pakotettu poisto kohdun kudoksen repeämän, kohdunpohjan paineen, emättimen apuvälineiden vuoksi), mikä väistämättä johtaa viillon jatkumiseen repeämään siirtyen kohdun kylkiluuhun, kohdunkaulaan (sen osittaisella amputoinnilla) tai virtsarakon seinämään; yleensä tähän liittyy verenvuotoa ja hematoomien muodostumista, mikä vaatii lisää hemostaasia, ja kudosten paraneminen hematooman tai iskemian olosuhteissa (usein esiintyvät, massiiviset ompeleet) tällaisissa tapauksissa lisää jyrkästi ompeleiden pettämisen todennäköisyyttä kohdun kohdussa;
• tunnistamaton intraoperatiivinen vaurio virtsarakolle tai virtsanjohtimille topografian muutosten (toistuvat leikkaukset) tai pään poistotekniikan rikkomisen vuoksi;
• kohdun viillon (repeämän) ompelutekniikan rikkominen, erityisesti kohdun tiheä ompelu, kudosten ompelu massan kanssa; kaikki tämä johtaa alaosan iskemiaan ja nekroosiin;
• riittämättömän hemostaasin toteutuminen, mikä johtaa hematoomien muodostumiseen prevesikaalitilassa ja (tai) parametriumissa;
• jatkuvan ompeleen käyttö kohdun ompeluun, kohdun limakalvon ompeluun (sydänvaikutus), reaktogeenisen materiaalin, erityisesti silkin ja paksun katgutin, käyttö, traumaattisten leikkausneulojen käyttö;
• operaation kesto on yli 2,5 tuntia;
• patologisen verenhukan esiintyminen.

Infektiotekijän ja provosoivien riskitekijöiden lisäksi äitien suoja- ja sopeutumiskyvyn heikkeneminen ei ole vähäinen merkitys synnytyksen jälkeisten komplikaatioiden kehittymisessä. Raskauden aikana, jopa mutkattomana, fysiologisen immuunipuutoksen seurauksena esiintyy ns. ohimenevää osittaista immuunipuutosta, joka kompensoituu emätinsynnytyksen aikana vasta synnytyksen jälkeisenä päivänä 5.-6. päivänä ja keisarileikkauksen jälkeen - 10. päivänä. Raskauden komplikaatiot, ekstragenitaaliset sairaudet, monimutkainen synnytys, vatsaontelon kautta tapahtuva synnytys ja patologinen verenvuoto edistävät naisen elimistön immunologisen reaktiivisuuden entistä suurempaa laskua, mikä voi johtaa märkivien-septisten sairauksien etenemiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]