Glomerulussuodatusnopeuden vähenemisen ja lisääntymisen syyt

Glomerulaarinen suodatusnopeus (GFR) on herkkä munuaisten toiminnallisen tilan indikaattori; sen laskua pidetään yhtenä munuaisten toimintahäiriön varhaisista oireista. GFR:n lasku tapahtuu yleensä paljon aikaisemmin kuin munuaisten keskittymisfunktion heikkeneminen ja typpipitoisten kuona-aineiden kertyminen vereen. Primaarisissa glomerulaarisissa leesioissa munuaisten keskittymisfunktion vajaatoiminta havaitaan GFR:n jyrkänä laskuna (noin 40-50 %). Kroonisessa pyelonefriitissä tubulusten distaalinen osa vaurioituu pääasiassa, ja suodatus heikkenee myöhemmin kuin tubulusten keskittymisfunktio. Munuaisten keskittymisfunktion heikkeneminen ja joskus jopa vähäinen typpipitoisten kuona-aineiden pitoisuuden nousu veressä kroonista pyelonefriittia sairastavilla potilailla on mahdollista ilman GFR:n laskua.

Munuaisten ulkopuoliset tekijät vaikuttavat steraaliseen nesteytykseen (SCF). Siten steraalista nesteytystä (SCF) esiintyy sydämen ja verisuonten vajaatoiminnassa, voimakkaassa ripulissa ja oksentelussa, kilpirauhasen vajaatoiminnassa, virtsan virtauksen mekaanisessa tukkeutumisessa (eturauhaskasvaimet) ja maksavaurioissa. Akuutin glomerulonefriitin alkuvaiheessa steraalista nesteytystä (SCF) aiheuttaa paitsi glomerulusten kalvon läpäisevyyden heikkeneminen, myös hemodynaamiset häiriöt. Kroonisessa glomerulonefriitissä steraalista nesteytystä (SCF) aiheuttaa atsoteeminen oksentelu ja ripuli.

Jatkuva SCF-arvon lasku 40 ml/min:iin kroonisessa munuaispatologiassa viittaa vaikeaan munuaisten vajaatoimintaan, ja lasku 15–5 ml/min:iin osoittaa terminaalisen CRF:n kehittymistä.

Jotkut lääkkeet (esim. simetidiini, trimetopriimi) vähentävät kreatiniinin tubulaarista erittymistä, mikä lisää sen pitoisuutta veressä. Kefalosporiiniantibiootit voivat häiritä toisiaan ja aiheuttaa virheellisesti kohonneita kreatiniinipitoisuuden määritystuloksia.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaiheiden laboratoriokriteerit

Vaihe	Vaihe	Veren kreatiniini, mmol/l	SCF, % odotetusta
I - piilevä	A	Normi	Normi
	B	Jopa 0,18	Jopa 50
II - atsoteeminen	A	0,19–0,44	20–50
	B	0,45–0,71	10–20
III - ureeminen	A	0,72–1,24	5–10
	B	1.25 ja uudemmat	Alle 5

Kroonisessa glomerulonefriitissä, johon liittyy nefroottinen oireyhtymä, verenpainetaudin varhaisvaiheessa havaitaan SCF:n nousua. On muistettava, että nefroottisessa oireyhtymässä endogeenisen kreatiniinipuhdistuman arvo ei aina vastaa SCF:n todellista tilaa. Tämä johtuu siitä, että nefroottisessa oireyhtymässä kreatiniinia erittyy paitsi glomerulusten, myös muuttuneen tubulusepiteelin kautta, ja siksi endogeenisen kreatiniinin K _voi ylittää glomerulaarisen suodoksen todellisen tilavuuden jopa 30 %:lla.

Munuaisten tubulussolujen kreatiniinin eritys vaikuttaa endogeeniseen kreatiniinipuhdistuman arvoon, joten sen puhdistuma voi merkittävästi ylittää SCF:n todellisen arvon, erityisesti munuaissairauspotilailla. Tarkkojen tulosten saamiseksi on erittäin tärkeää kerätä täydellinen virtsanäyte tarkasti määritellyn ajanjakson ajalta; virheellinen virtsankeräys johtaa vääriin tuloksiin.

Joissakin tapauksissa endogeenisen kreatiniinipuhdistuman määrittämisen tarkkuuden lisäämiseksi määrätään H2-histamiinireseptorin antagonisteja ₍ yleensä simetidiiniä annoksella 1200 mg 2 tuntia ennen päivittäisen virtsankeräyksen alkua), jotka estävät kreatiniinin tubulaarisen erityksen. Simetidiinin ottamisen jälkeen mitattu endogeeninen kreatiniinipuhdistuma on lähes yhtä suuri kuin todellinen SCF (jopa potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta).

Tätä varten sinun on tiedettävä potilaan paino (kg), ikä (vuosina) ja seerumin kreatiniinipitoisuus (mg%). Aluksi suora viiva yhdistää potilaan iän ja painon ja merkitsee pisteen viivalla A. Sitten seerumin kreatiniinipitoisuus merkitään asteikolle ja yhdistetään suoralla viivalla viivalla A olevaan pisteeseen, ja sitä jatketaan, kunnes se leikkaa endogeenisen kreatiniinipuhdistuma-asteikon. Suoran viivan ja endogeenisen kreatiniinipuhdistuma-asteikon leikkauspiste vastaa SCF:ää.

Tubulaarinen takaisinimeytyminen. Tubulaarinen takaisinimeytyminen (TR) lasketaan glomerulaarisen suodatuksen ja minuuttidureesin (D) erotuksena ja se lasketaan glomerulaarisen suodatuksen prosenttiosuutena käyttämällä kaavaa: TR = [(SCF-D)/SCF]×100. Normaalisti tubulaarinen takaisinimeytyminen vaihtelee 95–99 %:n välillä glomerulaarisesta suodoksesta.

Tiehytputkimainen takaisinimeytyminen voi vaihdella merkittävästi fysiologisissa olosuhteissa ja laskea 90 %:iin vesikuormituksen myötä. Merkittävä takaisinimeytymisen väheneminen tapahtuu diureettien aiheuttaman pakotetun diureesin yhteydessä. Suurin takaisinimeytymisen lasku havaitaan diabetes insipidusta sairastavilla potilailla. Veden takaisinimeytymisen pysyvä lasku alle 97–95 %:iin havaitaan primaarisessa ja sekundaarisessa munuaisten kutistumisessa sekä kroonisessa pyelonefriitissä. Veden takaisinimeytyminen voi vähentyä myös akuutissa pyelonefriitissä. Pyelonefriitissä takaisinimeytyminen vähenee aikaisemmin kuin nestemäisen nesteen (SCF) lasku. Glomerulonefriitissä takaisinimeytyminen vähenee myöhemmin kuin nestemäisen nesteen (SCF) lasku. Yleensä samanaikaisesti veden takaisinimeytymisen vähenemisen kanssa havaitaan munuaisten keskittymistoiminnan vajaatoiminta. Tässä suhteessa veden takaisinimeytymisen vähenemisellä munuaisten toiminnallisessa diagnostiikassa ei ole suurta kliinistä merkitystä.

Lisääntynyt tubulaarinen reabsorptio on mahdollista nefriitissä ja nefroottisessa oireyhtymässä.