Infektiivinen endokardiitti ja munuaisvaurio - Syyt ja patogeneesi

Infektiivinen endokardiitti voi johtua useista mikro-organismeista, kuten sienistä, riketsiasta ja klamydiasta. Bakteerit ovat kuitenkin ensisijainen aiheuttaja. Yleisimmät infektiivisen endokardiitin aiheuttajat ovat streptokokit (50 %) ja stafylokokit (35 %). Muita aiheuttajia voivat olla HASEK-ryhmän bakteerit (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterokokit, pseudomonadit, suolistoryhmän gramnegatiiviset bakteerit jne. Pienellä osalla potilaista (5–15 %) aiheuttajaa ei voida eristää toistuvilla bakteriologisilla verikokeilla. Useimmissa tapauksissa tämä johtuu aiemmasta antibakteerisesta hoidosta. Aiheuttajan ominaisuudet voivat vaikuttaa infektiivisen endokardiitin kulun luonteeseen ja kliinisiin ominaisuuksiin. Vaurioituneiden läppien subakuutti infektiivinen endokardiitti johtuu useimmiten heikosti virulenteisista bakteereista (vihreä streptokokki). Ehjien läppien akuutissa infektiivisessa endokardiitissa pääasiallinen aiheuttaja on Staphylococcus aureus, joka on erittäin virulentti. Viime vuosina on havaittu Staphylococcus aureuksen aiheuttaman infektioendokardiitin esiintyvyyden lisääntymistä, erityisesti suonensisäisten huumeiden käyttäjien keskuudessa. Tämä mikro-organismi aiheuttaa läppien vakavan tulehduksen, joka johtaa niiden nopeaan tuhoutumiseen ja metastaattisten infektiopesäkkeiden syntymiseen muissa elimissä. Sieniendokardiitti kehittyy heikentyneillä potilailla, jotka ovat saaneet pitkäaikaista antibakteerista ja sytostaattista hoitoa, sekä huumeiden käyttäjillä.

Infektiivisen endokardiitin patogeneesissä kolmella tekijällä on tärkeä rooli: elimistön tila, ohimenevää bakteremiaa aiheuttavat olosuhteet ja taudinaiheuttajan ominaisuudet (tropismi ja virulenssi).

• Infektiivisen endokardiitin kehittyminen perustuu endokardiaalisen endoteelin vaurioitumiseen, joka johtuu suurella nopeudella ja paineella liikkuvan turbulenttisen verenvirtauksen vaikutuksesta. Sydämen sisäisen hemodynamiikan muutokset läppävaurion yhteydessä luovat lisäedellytyksiä endoteelivaurion kehittymiselle. Tämän seurauksena verihiutaleiden aktivoituminen tapahtuu endokardin vaurioituneilla alueilla, johon liittyy fibriinin kertymistä ja joka johtaa trombin muodostumiseen – kyseessä on ei-bakteerinen endokardiitti. Verenkierrossa kiertävien mikro-organismien kiinnittyminen vaurioituneeseen endokardiin ja sitä seuraava lisääntyminen yhdessä jatkuvan trombin muodostumisen kanssa johtaa kasvillisuuden muodostumiseen. Endokardiaaliselle infektiolle altisttavia tekijöitä ovat olemassa oleva sydänsairaus ja elimistön reaktiivisuuden muutokset (johtuen samanaikaisista sairauksista, stressistä, hypotermiasta jne.).
• Ohimenevä bakteremia voi johtaa mikro-organismien tunkeutumiseen vaurioituneille endokardiaalisille alueille. Sen syitä on useita: hammashoidon toimenpiteet (hampaan poisto, hammaskiven poisto), korva-, nenä- ja kurkkutaudit (nielurisojen poisto, adenotomia), virtsateiden ja ruoansulatuskanavan diagnostiset ja kirurgiset toimenpiteet (kystoskopia, esofagogastroduodenoskopia, rektoskopia), laskimokatetrien pitkäaikainen käyttö, verisuoniyhteyksien muodostaminen hemodialyysiä varten, laskimoinfuusiot epästeriileissä olosuhteissa, palovammat, märkäiset ihovauriot sekä erilaiset sydämen sisäiset tekijät (läppäviat, läppäproteesit, sydämentahdistimet jne.).
• Bakteerien lisääntyminen muodostuneissa kasvillisuuksissa edistää jälkimmäisten kasvua ja infektion sydämensisäistä leviämistä, mikä johtaa läppien tuhoutumiseen. Toisaalta mikro-organismien lisäkasvu aiheuttaa uusia bakteremiajaksoja, patogeeniantigeenin vapautumista, vasta-aineiden tuotantoa sitä vastaan ja immuunikompleksien muodostumista, joiden toiminta liittyy taudin systeemisten ilmentymien (glomerulonefriitti, sydänlihastulehdus, vaskuliitti) kehittymiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Glomerulonefriitin ominaisuudet infektiivinen endokardiitti

Infektiivisen endokardiitin glomerulonefriitti on klassinen immuunikompleksiglomerulonefriitti. Sen kehittymisen laukaisevana tekijänä on bakteerien antigeenien pääsy verenkiertoon ja niitä vastaan tuottoisten vasta-aineiden tuotanto. Myöhemmin on mahdollista joko kiertävien immuunikompleksien muodostuminen ja niiden kertyminen munuaisten glomeruluksiin tai antigeenien kiinnittyminen glomeruluksiin ja immuunikompleksien muodostuminen in situ. Immuunikompleksien kiinnittyminen munuaisten glomeruluksiin aiheuttaa komplementin aktivoitumisen ja suuren määrän sytokiinien tuotannon sekä glomerulusten omien solujen että monosyyttien, makrofagien ja verihiutaleiden (interleukiini-1 ja -2, TNF-a, PDGF, TGF-b) avulla, mikä johtaa glomerulusten vaurioitumiseen ja glomerulonefriitin kehittymiseen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Munuaisvaurion patomorfologia infektiivisessä endokardiitissa

Infektiivisen endokardiitin kulusta riippuen voi kehittyä fokaalinen tai diffuusi proliferatiivinen glomerulonefriitti.

• Akuuttia fulminanttia infektioendokardiittia sairastavilla potilailla morfologiset muutokset ovat samanlaisia kuin akuutissa infektion jälkeisessä glomerulonefriitissä ja ilmenevät diffuusina endokapillaarisena proliferaationa. Valomikroskopia paljastaa kaikkien glomerulusten huomattavan hypersellulaarisuuden, joka on seurausta paikallisten solujen, pääasiassa mesangiosyyttien, proliferaatiosta ja neutrofiilien, monosyyttien/makrofagien ja plasmasolujen infiltraatiosta. Immunohistokemialliset tutkimukset paljastavat IgG- ja C3-komplementtikomponentin, harvemmin IgM:n, kertymiä glomerulaarisen tyvikalvolle, ja elektronimikroskopia paljastaa subendoteliaalisia ja subepiteliaalisia kertymiä.
• Subakuutissa infektiivisessä endokardiitissa havaitaan useimmiten fokaalinen segmentaalinen proliferatiivinen glomerulonefriitti, jossa on kohtalaisia infiltratiivisia muutoksia glomeruluksissa. Huolimatta leesion fokaalisesta luonteesta valomikroskopiassa, immunofluoresenssimikroskopia paljastaa usein laajalle levinneitä ja pääasiassa mesangiaalisia immunoglobuliinikerrostumia.

Tyypillisin glomerulonefriitin morfologinen ilmentymä infektiivisessä endokardiitissa (kuten muissakin sepsiksen muodoissa sekä viskeraalisissa paiseissa, joissa bakteriologinen verikoe on negatiivinen) on endokapillaarisen ja ekstrakapillaarisen proliferaation yhdistelmä, johon liittyy puolikuujen muodostuminen. Jälkimmäisessä tapauksessa immunofluoresenssimikroskopia paljastaa IgG:n ja komplementin C3-komponentin kertymien lisäksi myös fibriinikerrostumia puolikuuissa, mikä osoittaa prosessin nekroottisen luonteen.

Fokusaalisen ja diffuusin proliferatiivisen glomerulonefriitin, jossa on tai ei ole puolikuuta, lisäksi infektiivinen endokardiitti voi aiheuttaa mesangiokapillaarisen glomerulonefriitin (erityisesti taudin stafylokokkiperäisillä infektioilla). Tämä glomerulonefriitin morfologinen variantti on tyypillinen myös "shunttinefriitille". Infektiivisen mesangiokapillaarisen glomerulonefriitin erottuva piirre on lukuisten komplementin C3-komponentin kertymien esiintyminen glomeruluksissa. Kaikissa glomerulonefriitin morfologisissa varianteissa havaitaan tubulointerstitiaalisia muutoksia: lymfoidi-infiltraatiota ja interstitiumin fibroosia, tubulaarista surkastumista. Massiivinen antibakteerinen hoito pahentaa interstitiaalisen vaurion vakavuutta.

Infektiivisen endokardiitin luokittelu

Kurssin kestosta riippuen erotetaan toisistaan akuutti (enintään 2 kuukautta) ja subakuutti (yli 2 kuukautta) infektiivinen endokardiitti.

• Akuutti infektiivinen endokardiitti on erittäin virulenttien mikro-organismien aiheuttama sairaus, joka esiintyy pääasiassa septisinä ilmenemismuotoina, märkivien metastaattisten pesäkkeiden esiintymisenä eri elimissä ja ilman hoitoa johtaa kuolemaan muutamassa viikossa.
• Subakuutti infektiivinen endokardiitti on erityinen sepsiksen muoto, johon liittyy septikemian lisäksi embolia ja immuunijärjestelmän häiriöt, jotka johtavat glomerulonefriitin, vaskuliitin, synoviitin ja polyserosiitin kehittymiseen.

Äärimmäisen harvinainen infektiivinen endokardiitti on tällä hetkellä krooninen, ja se ilmenee, kun tauti kestää yli 1,5 vuotta.

Sydänläppälaitteen aiemmasta kunnosta riippuen erotetaan kaksi suurta infektiivisen endokardiitin ryhmää, joilla kullakin on omat kulkunsa ja hoitonsa ominaispiirteensä.

• Primaarinen infektiivinen endokardiitti, jota esiintyy muuttumattomilla läppillä (20–40 % potilaista).
• Toissijainen infektiivinen endokardiitti, joka kehittyy vaurioituneissa sydänläpissä (mukaan lukien reumaattiset, synnynnäiset, ateroskleroottiset sydänviat, mitraaliläpän prolapsi, sydänleikkauksen jälkeen) (60–80 % potilaista).

Infektiivisen endokardiitin nykyaikaiselle kululle on ominaista sen primaarimuotojen esiintyvyyden lisääntyminen. Viime aikoina on tunnistettu myös seuraavat neljä taudin muotoa:

• luonnollisten läppien infektiivinen endokardiitti;
• tekoläppien infektiivinen endokardiitti;
• tarttuva endokardiitti huumeriippuvaisilla;
• sairaalaperäinen infektiivinen endokardiitti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]