Nivelrikon fysioterapia

Fysioterapia nivelrikon hoidossa auttaa:

• nivelten ympärillä olevien lihasten surkastumisen ehkäisy tai poistaminen (esimerkiksi reisilihaksen nelipäisen reisilihaksen surkastuminen gonartroosipotilailla ),
• nivelten epävakauden ehkäisy tai poistaminen,
• nivelkivun väheneminen, sairastuneiden nivelten toiminnan paraneminen,
• hidastaa nivelrikon etenemistä edelleen,
• painon alentaminen.

Harjoitukset liikeradan lisäämiseksi

Niveljäykkyyden syitä nivelrikkopotilailla voivat olla:

• nivelkapselin laajeneminen nivelnesteen määrän kasvun seurauksena,
• nivelkapselin, niveltä ympäröivien nivelsiteiden ja jänteiden vetäytyminen takaisin
• nivelruston menetyksen aiheuttama vaihtelevan vaikeusasteen nivelen fibroosinen ankyloosi,
• nivelpintojen epäjohdonmukaisuus, mekaanisen lohkon esiintyminen (osteofyytit, nivel"hiiret")
• lihaskouristus,
• nivelkipu.

Lisäksi hoitavan lääkärin tulee ottaa huomioon, että yhden nivelen liikeradan pieneneminen vaikuttaa vierekkäisten distaalisten ja proksimaalisten nivelten biomekaniikkaan. Esimerkiksi S. Messier ym. (1992) ja D. Jesevar ym. (1993) mukaan iäkkäillä gonartroosipotilailla liikeradan pieneneminen oli pienentynyt kaikissa suurissa nivelissä molemmissa alaraajoissa (lonkka, polvi ja nilkka) verrattuna kontrolliryhmään, jolla ei ole nivelsairauksia. Vaurioituneen nivelen biomekaniikan heikentyminen johtaa muutoksiin raajojen normaaleissa liikkeissä, lisää nivelten kuormitusta, lisää energiankulutusta liikkeen aikana sekä lisää kipua ja nivelten epävakautta. Lisäksi alaraajojen nivelten liikeradan rajoittaminen muuttaa kävelyn normaalia kinematiikkaa. Esimerkiksi gonartroosipotilaalla on pienentynyt polvinivelen kulmanopeus ja liikeradan, mutta lonkkanivelen kulmanopeus on kompensoivasti kasvanut verrattuna kontrolliryhmään, jolla ei ole nivelrikkoa, iän, sukupuolen ja painon suhteen vastaavia henkilöitä. Lisäksi gonartroosipotilailla on lisääntynyt kuormitus terveessä raajassa. Nykyään on yleisesti hyväksyttyä, että pitkäaikaisilla passiivisilla liikkeillä on troofinen vaikutus nivelrustoon ja ne voivat edistää sen korjaantumista. Siksi toiminnallisen liikeradan palauttaminen vaurioituneissa nivelissä on tärkeä tehtävä nivelrikon lääkkeettömässä hoidossa ja kuntoutuksessa.

Tällä hetkellä nivelten liikeradan palauttamiseksi käytetään erilaisia fyysisiä harjoituksia:

• passiivinen (terapeutti tai hänen avustajansa mobilisoi nivelen),
• puoliaktiivinen (potilas suorittaa itsenäisesti liikkeitä nivelessä, metodologi/avustaja auttaa vain kunkin liikkeen lopussa maksimaalisen volyymin saavuttamiseksi),
• aktiivinen (potilas suorittaa itsenäisesti liikkeitä niin paljon kuin mahdollista).

Ennen harjoituskompleksia voidaan suorittaa hierontaa tai fysioterapiaa (infrapuna-, lyhytaalto-, mikroaaltosäteily, ultraääni) jäykkyyden vähentämiseksi vaurioituneissa nivelissä ja harjoitusten suorittamisen helpottamiseksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Harjoitukset nivelten ympärillä olevien lihasten vahvistamiseksi

Kirjallisuudessa on useita raportteja polven nivelrikon ja nelipäisen reisilihaksen heikkouden/hypertrofian välisestä yhteydestä. Näiden tutkimusten tulokset osoittavat, että gonartroosia sairastavilla potilailla nivelkipu voi olla seurausta niveltä ympäröivien lihasten heikkoudesta ja niiden epäsymmetrisestä toiminnasta, mikä johtaa nivelen epävakauteen. Epästabiilin nivelen kuormitus aiheuttaa hermotettujen kudosten venymistä ja provosoi kipua, mikä estää luustolihasten refleksiaktiivisuutta ja rajoittaa siten raajan toimintaa; näin ollen "noidankehä" sulkeutuu. Potilailla, joilla on ilmeinen polvinivelen nivelrikko, havaitaan usein nelipäisen reisilihaksen heikkoutta, jonka suorana syynä on kipu, joka rajoittaa nivelen tahdonalaisia liikkeitä ja johtaa niveltä ympäröivien lihasten surkastumiseen. Tätä ilmiötä kutsutaan "arthrogenic muscle inhibition" (AMI). P. Geborek ym. (1989) raportoivat lihastoiminnan estämisestä normaaleissa ja nivelrikosta kärsivissä polvinivelissä, johon liittyy nivelnesteen määrän kasvu ja hydrostaattisen paineen nousu. Toisessa tutkimuksessa havaittiin, että nivelten ympärillä olevien lihasten maksimaalinen isometrinen voima heikkenee merkittävästi effuusion läsnä ollessa, ja ylimääräisen nesteen aspiraatio johtaa sen lisääntymiseen. Samanaikaisesti AUM:a havaitaan potilailla, joilla ei ole kipua tai niveleffuusiota, mikä viittaa muihin sen kehittymismekanismeihin. Histokemiallisen tutkimuksen mukaan leikkausta (artroplastiaa) odottavilla vaikeaa koksartroosia sairastavilla potilailla tyypin II fibrillien suhteellisen määrän ja tyypin I ja II fibrillien halkaisijoiden väheneminen keskimmäisessä pakaralihaksessa on havaittu verrattuna kontrolliryhmään. Tyypin I fibrillien määrän suhteellinen lisääntyminen voi aiheuttaa lihasjäykkyyttä ja edistää nivelrikon kehittymistä. On huomattava, että joillakin potilailla, joilla ei ole reisilihaksen hypotrofiaa, voi esiintyä tämän lihaksen heikkoutta. Tämä havainto osoittaa, että lihasheikkous ei aina johdu nivelten ympärillä olevien lihasten surkastumisesta tai nivelkivusta ja niveleffuusiosta, vaan useammin lihasten toimintahäiriöstä. Jälkimmäinen voi johtua raajan epämuodostumasta, lihasväsymyksestä tai proprioseptorien muutoksista. Reiden nelipäisen reisilihaksen elektromyografinen analyysi isometrisen supistuksen aikana polven koukistuksella 30° ja 60° kulmassa osoitti merkitsevästi suurempaa aktiivisuutta (pääasiassa suorassa reisilihaksessa) polvinivelen varus-deformiteettia sairastavilla potilailla kuin terveillä henkilöillä. Nämä tiedot selittävät nivelrikkopotilaiden suuremman energiantarpeen ja nopean väsymyksen pitkittyneen motorisen aktiivisuuden aikana.

Joidenkin tutkijoiden mukaan reisilihaksen heikkous on ensisijainen polvinivelten nivelrikon etenemisen riskitekijä. O. Madsenin ym. (1997) mukaan pieni lihasvoiman kasvu (19 % miehillä ja 27 % naisilla keskiarvosta) voi johtaa nivelrikon etenemisen riskin vähenemiseen 20–30 %.

Tutkimuksessa arvioitiin kvantitatiivisesti polven ojentaja- ja koukistajalihasten liikkeitä gonartroosipotilailla: sekä isometrinen että isotoninen nelipäisen reisilihaksen supistuminen oli polven nivelrikkopotilailla vähäisempää kuin terveillä vapaaehtoisilla. L. Nordersjon ym. (1983) mukaan polven koukistajalihaksen supistumisaktiivisuus oli myös normaalia heikompaa, mutta vähäisemmässä määrin kuin ojentajalihaksen. Isokineettisessä tutkimuksessa havaittiin, että gonartroosipotilailla polven ojentajalihaksen heikkous on yleisempää kuin koukistajalihaksen heikkous.

Luonnollisina iskunvaimentimina nivelen ympärillä olevat lihakset suorittavat suojaavan tehtävän. Vaikka useat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet nelipäisen reisilihaksen vahvistamiseen tarkoitettujen harjoitusten vaikutuksen nivelrikon oireisiin gonartroosipotilailla, ennen harjoitusten aloittamista on tarpeen lievittää kipua ja pehmytkudosten turvotusta sekä poistaa nivelnestettä, jotta AUM-ilmiö, joka estää tehokkaan kuntoutuksen, voidaan mahdollisimman tehokkaasti poistaa. Lisäksi polvinivelen koukistajalihaksen toiminnan aiheuttama paine nesteen kerryttämisen yhteydessä vaikuttaa nivelnesteen mikrokiertoon puristamalla kapillaareja.

Periartikulaaristen lihasten vahvistamiseen tarkoitetut harjoitukset voidaan jakaa kolmeen ryhmään:

• isometrinen (lihaksen supistuminen ilman pituuden muutosta): lihaksen supistuminen kestää 6 sekuntia, minkä jälkeen seuraa rentoutuminen, harjoitus toistetaan 5-10 kertaa; antagonistilihasten yhteisaktivointia suositellaan rinnakkain. S. Himeno ym. (1986) havaitsivat, että kuormitus jakautuu tasaisesti polvinivelen TFO:n pinnalle, jos agonistilihasten voima tasapainottuu antagonistilihasten voimalla, mikä puolestaan vähentää nivelpinnan kokonaiskuormitusta ja estää paikallisia vaurioita;
• isotoninen (raajan liikkeet nivelessä lisävastuksella tai ilman, joissa nivelen ympärillä olevat lihakset lyhenevät tai pidentyvät); isotoniset harjoitukset tulisi suorittaa ylittämättä olemassa olevaa liikerataa ja submaksimaalisella vastuksella;
• isokineettinen (nivelliikkeet suoritetaan täydellä volyymilla vakionopeudella); isokineettisen dynamometrin avulla vastusta säädetään siten, että lihasvoiman kasvu lisää vastusta eikä liikkeen nopeutta, ja päinvastoin.

O. Miltner ym. (1997) raportoivat isokineettisen liikunnan vaikutuksesta hapen osapaineeseen (pO2 ₎ nivelten sisäisissä kudoksissa nivelrikon potilailla: 60°:n liikerata 1 sekunnissa johti nivelen sisäisen pO2 _:n laskuun levossa havaitun tason alapuolelle, kun taas 180°:n liikerata 1 sekunnissa paransi nivelten sisäisten rakenteiden aineenvaihduntaa. Tiedetään, että nivelen sisäisen pO2 _:n patologisella laskulla on tuhoisia seurauksia kondrosyyttien aineenvaihdunnalle. Vaarallisin on kuitenkin kudosten reoksigenaatio, joka tapahtuu hypoksian seurauksena. D. Blaken ym. (1989) tutkimuksen tulokset osoittavat, että polvinivelvaurioissa (eri etiologioista johtuva niveltulehdus, mukaan lukien nivelrikon niveltulehdus, monimutkainen synoviitti) fyysinen liikunta aiheuttaa aktiivisten happiradikaalien välittämiä vaurioita. Synoviaalisen iskemian-reperfuusion mekanismi tunnetaan nykyään hyvin. Gonartroosissa pO2:n keskimääräinen arvo _levossa on merkittävästi laskenut. Liikunta niveltulehduksen yhteydessä polvinivelessä johtaa nivelpaineen huomattavaan nousuun, kapillaarien perfuusiopaineen liialliseen nousuun ja joissakin tapauksissa systolisen verenpaineen nousuun, mikä aiheuttaa kudoshypoksiaa. Tänä kohonneen nivelpaineen aikana nivelnesteen pO2 _laskee. Levossa nivelpaine laskee ja tapahtuu reperfuusio. Nivelrikon vaurioituneen nivelen pääasialliset happiradikaalien lähteet, jotka muodostuvat hypoksia-reoksigenaatioilmiön seurauksena, ovat kapillaariendoteelisolut ja kondrosyytit. Happiradikaalit aiheuttavat vaurioita kaikille rustomatriisin komponenteille ja vähentävät nivelnesteen viskositeettia. Lisäksi hypoksia indusoi endoteelisolujen IL-1:n, nivelruston hajoamisesta vastaavan sytokiinin, synteesiä ja vapautumista.

Venytysharjoitusten tarkoituksena on palauttaa lyhentyneiden niveltä ympäröivien lihasten pituus. Lihasten lyhenemisen syitä voivat olla pitkäaikainen lihaskouristus, luuston muodonmuutos ja rajoittunut nivelen liike. Niveltä ympäröivien lihasten lyheneminen puolestaan aiheuttaa nivelen liikeradan rajoittumista. Neljän viikon venyttely- ja isometristen harjoitusten jälkeen J. Falconer ym. (1992) havaitsivat liikeradan kasvua ja kävelyn palautumista nivelrikkopotilailla. G. Leivseth ym. (1988) tutkivat reisiluun loitontajalihaksen passiivisen venytyksen tehokkuutta kuudella koksartroosista kärsivällä potilaalla. Vuorottelevaa venyttelyä (30 sekuntia) ja taukoja (10 sekuntia) toistettiin 25 minuutin ajan viisi päivää viikossa neljän viikon ajan, mikä johti lonkan loitonnuksen liikeradan kasvuun keskimäärin 8,3° ja nivelkivun lievittymiseen. Lihaskudosbiopsia paljasti tyypin I ja II fibrillien hypertrofian ja lisääntyneen glykogeenipitoisuuden.

Venyttelyharjoitukset ovat vasta-aiheisia niveleffuusion yhteydessä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aerobinen liikunta

On jonkin verran näyttöä aerobisten liikuntaohjelmien tarpeesta nivelrikossa. Tiedetään, että polvinivelten nivelrikosta kärsivien potilaiden hapen- ja energiankulutus kävelyn aikana lisääntyy. Tämä johtuu todennäköisesti nivelten ja lihasten normaalin toiminnan muutoksesta, mikä johtaa tehottomaan liikkumiseen. Gonartroosista kärsivät potilaat ovat usein ylipainoisia ja heillä on niveltä ympäröivien lihasten heikkous. M. Ries ym. (1995) totesivat, että gonartroosin vaikeusaste liittyy alhaiseen maksimaaliseen hapenkulutukseen (V0 _max ). Tämä viittaa sydän- ja verisuonijärjestelmän heikentyneeseen kuntoon vaikeaa gonartroosia sairastavilla potilailla fyysisen passiivisuuden vuoksi, johon liittyy voimakasta kipuoireyhtymää ja sairastuneen raajan toiminnan rajoittumista. Suhteellisen tuoreiden tutkimusten tulokset ovat osoittaneet terapeuttisiin aerobisiin liikuntaohjelmiin osallistuneiden nivelrikosta kärsivien potilaiden fyysisen suorituskyvyn paranemista (tietyn matkan kävelyajan lyheneminen jne.).

Yksilöllisiä aerobisia harjoitusohjelmia kehitettäessä on otettava huomioon, mitkä nivelryhmät nivelrikko vaikuttaa. Esimerkiksi pyöräilyä (polkupyöräergometriaa) voidaan suositella gonartroosipotilaille, joilla on normaali polvinivelen koukistusalue ja nivelen PFO:ssa ei ole merkittäviä muutoksia. Uinti ja vesiliikunta vähentävät tehokkaasti ruumiinpainon kuormitusta alaraajojen nivelissä koksartroosissa ja gonartroosissa.

Fysioterapian asiantuntijan tulisi kuitenkin ottaa huomioon, että liiallinen kuormitus edistää nivelrikon kehittymistä ja etenemistä. Vaikka W. Rejeski ym. (1997) mukaan korkean intensiteetin aerobiset harjoitukset ovat tehokkaampia nivelrikon oireiden parantamisessa kuin kohtalaiset ja matalan intensiteetin harjoitukset, on joka tapauksessa potilaalle suosituksia laadittaessa noudatettava perusperiaatetta - harjoittelun tulisi olla enintään 3 kertaa viikossa ja kestää enintään 35–40 minuuttia.

Satunnaistetussa vertailevassa tutkimuksessa, jossa arvioitiin aerobisen liikunnan ja koulutusohjelman tehokkuutta iäkkäillä gonartroosipotilailla, havaittiin merkittävämpää motoristen toimintojen paranemista ja kivun vähenemistä kuntoryhmässä verrattuna potilasryhmään, joka osallistui vain koulutusohjelmaan. Toisessa tutkimuksessa havaittiin, että nivelrikkopotilaat, jotka osallistuivat vain aerobiseen harjoitteluun (aerobinen kävely, vesiharjoitukset) 12 viikon ajan, havaitsivat selkeämmän aerobisen kapasiteetin kasvun, kävelynopeuden kasvun ja ahdistuksen/masennuksen vähenemisen verrattuna kontrolliryhmään, joka suoritti vain passiivisia harjoituksia liikeradan palauttamiseksi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]