Siirron jälkeiset komplikaatiot

Elinsiirron vasta-aiheet

Elinsiirron absoluuttisia vasta-aiheita ovat aktiivinen infektio, kasvaimet (lukuun ottamatta maksaan rajoittuvaa maksasolukarsinoomaa) ja raskaus. Suhteellisia vasta-aiheita ovat yli 65 vuoden ikä, vaikea toiminnallinen ja ravitsemuksellinen heikentyminen (mukaan lukien vaikea lihavuus), HIV-infektio, useiden elinten vajaatoiminta, aineenvaihduntahäiriöt ja suuri siirteen hyljinnän riski. Päätös elinsiirtopotilaille, joilla on suhteellisia vasta-aiheita, vaihtelee keskuksittain; HIV-tartunnan saaneilla potilailla, joille on tehty elinsiirto, immunosuppressantit ovat turvallisia ja tehokkaita.

[ 1 ], [ 2 ]

Hylkäys elinsiirron jälkeen

Kiinteiden elinten hylkiminen voi olla fulminanttia, kiihtyvää, akuuttia tai kroonista (myöhäistä). Nämä hylkimistavat ovat ajallisesti jossain määrin päällekkäisiä, mutta histologinen kuva eroaa toisistaan. Hylkimisen oireet vaihtelevat elimestä riippuen.

Fulminantti hyljintäreaktio alkaa 48 tunnin kuluessa elinsiirrosta, ja sen aiheuttavat ennestään olemassa olevat komplementtia sitovat vasta-aineet siirteen antigeeneille (esiherkistyminen). Kun elinsiirtoa edeltävä seulonta on tehty, tällainen hyljintä on melko harvinaista (1 %). Hyperakuutille hyljintäreaktiolle on ominaista pienten verisuonten tromboosi ja siirteen infarkti. Mikään hoito ei ole tehokasta lukuun ottamatta siirteen poistoa.

Nopeutettu hyljintä alkaa 3–5 päivää elinsiirron jälkeen, ja sen aiheuttavat ennestään olemassa olevat, komplementtia sitomattomat vasta-aineet siirteen antigeeneille. Nopeutettu hyljintä on myös melko harvinainen. Histopatologisesti sille on ominaista soluinfiltraatit, joihin voi liittyä verisuonimuutoksia. Hoitona käytetään suuriannoksista pulssiglukokortikoidihoitoa tai, jos verisuonimuutoksia on, antilymfosyyttilääkkeitä. Plasmafereesiä käytetään poistamaan kiertäviä vasta-aineita nopeammin.

Akuutti hyljintä on siirteen tuhoutumista kuudennen päivän ja kolmannen kuukauden välillä elinsiirron jälkeen, ja se on seurausta T-solujen välittämästä viivästyneestä yliherkkyysreaktiosta allograftin histokompatibiliteettiantigeeneille. Tämä komplikaatio muodostaa puolet kaikista 10 vuoden kuluessa tapahtuvista hyljintätapauksista. Akuutille hyljinnälle on ominaista mononukleaaristen solujen infiltraatio, johon liittyy vaihtelevaa verenvuotoa, turvotusta ja nekroosia. Verisuonten eheys säilyy yleensä, vaikka ensisijainen kohde on verisuonten endoteeli. Akuutti hyljintä voidaan usein kumota intensiivisellä immunosuppressiivisella hoidolla (esim. pulssiglukokortikoidihoito ja ALG). Hylkimisreaktion tukahduttamisen jälkeen siirteen merkittävästi vaurioituneet osat korvautuvat fibroosialueilla, siirteen jäänteet toimivat normaalisti, immunosuppressanttien annokset voidaan pienentää alhaisiksi ja allograftti voi selviytyä pitkään.

Krooninen hyljintä on allogeenisen siirteen toimintahäiriö, joka usein ei aiheuta kuumetta ja alkaa yleensä kuukausia tai vuosia elinsiirron jälkeen, mutta joskus muutaman viikon kuluessa. Syyt ovat moninaiset ja niihin kuuluvat varhainen vasta-aineiden välittämä hyljintä, iskemia elinsiirron ympärillä, reperfuusiovaurio, lääkeainetoksisuus, infektiot ja verisuonisairaudet (kohonnut verenpaine, hyperlipidemia). Krooninen hyljintä muodostaa toisen puolen kaikista hyljintätapauksista. Lisääntyvä neointima, joka koostuu sileistä lihassoluista ja solunulkoisesta matriisista (siirteen ateroskleroosi), tukkii vähitellen suonen luumenin ajan myötä, mikä johtaa siirteen laikulliseen iskemiaan ja fibroosiin. Krooninen hyljintä etenee vähitellen immunosuppressiivisesta hoidosta huolimatta; tehokkaan hoidon ei ole olemassa.

Infektiot

Immunosuppressantit, elinvaurioihin liittyvät sekundaariset immuunipuutokset ja kirurgiset toimenpiteet altistavat potilaita infektioille. Harvemmin siirretyt elimet ovat infektion lähde (esim. sytomegalovirus).

Yleisoireisiin kuuluu kuume, usein ilman paikallista oiretta. Kuume voi olla oire akuutista hyljinnästä, mutta siihen liittyy yleensä merkkejä siirteen toimintahäiriöstä. Jos näitä oireita ei ole, lähestymistapa on sama kuin muiden tuntemattomasta syystä johtuvien kuumeiden kohdalla; oireiden alkamisaika ja objektiiviset merkit elinsiirron jälkeen auttavat erotusdiagnoosissa.

Ensimmäisen kuukauden aikana elinsiirron jälkeen useimmat infektiot johtuvat sairaalafloorasta ja sienistä, jotka tartuttavat muita kirurgisia potilaita (esim. Pseudomonas sp, joka aiheuttaa keuhkokuumetta, grampositiivinen floora, joka aiheuttaa haavainfektioita). Varhaisen infektion kannalta suurinta huolta aiheuttavat ne mikro-organismit, jotka voivat tartuttaa siirteen tai sen verisuoniston ompelukohdassa, mikä johtaa sieniperäisen aneurysman tai ompeleen aukon kehittymiseen.

Opportunistisia infektioita esiintyy 1–6 kuukautta elinsiirron jälkeen (hoito, katso hakuteos). Infektiot voivat olla bakteeri-infektioita (esim. listerioosi, nokardioosi), virusinfektioita (sytomegaloviruksen, Epstein-Barr-viruksen, varicella zoster -viruksen, hepatiitti B- ja C-virusten aiheuttaman infektion vuoksi), sieni-infektioita (aspergilloosi, kryptokokkoosi, Pneumocystis jiroveci -infektio) tai loisinfektioita (strongyloidiaasi, toksoplasmoosi, trypanosomiaasi, leishmaniaasi).

Infektioriski laskee väestön yleiselle tasolle 6 kuukauden kuluttua noin 80 %:lla potilaista. Noin 10 %:lla potilaista ilmenee varhaisinfektioiden komplikaatioita, kuten siirteen virusinfektio, metastaattisia infektioita (sytomegaloviruksen aiheuttama retiniitti, koliitti) tai viruksen aiheuttamia kasvaimia (hepatiitti ja maksasolukarsinooma, ihmisen papilloomavirus, tyvisolukarsinooma). Loput potilaat kehittävät kroonisen hyljinnän, joka vaatii suuria immunosuppressiivisia annoksia (5–10 %), ja opportunististen infektioiden riski pysyy jatkuvasti korkeana.

Elinsiirron jälkeen useimmat potilaat saavat antibiootteja infektioriskin vähentämiseksi. Lääkkeen valinta riippuu yksilöllisestä riskistä ja elinsiirron tyypistä; hoitoon kuuluu trimetopriimi-sulfametoksatsoli 80/400 mg suun kautta kerran päivässä 4–12 kuukauden ajan Pneumocystis jiroveci -infektion tai virtsatieinfektioiden ehkäisemiseksi munuaisensiirtopotilailla. Neutropeniapotilaille annetaan kinoloniantibiootteja (levofloksasiini 500 mg suun kautta tai laskimoon kerran päivässä) gramnegatiivisten infektioiden ehkäisemiseksi. Inaktivoitujen rokotteiden anto elinsiirron jälkeen on turvallista; elävien, heikennettyjen rokotteiden antamisen riskit on punnittava mahdollisiin hyötyihin nähden, erityisesti potilailla, jotka saavat pieniä annoksia immunosuppressiivisia lääkkeitä.

Munuaisten häiriöt

Glomerulaarisuodatusnopeus laskee 30 prosentista 50 prosenttiin ensimmäisten kuuden kuukauden aikana elinsiirron jälkeen 15–20 prosentilla potilaista. Heille kehittyy yleensä myös verenpainetauti. Nämä poikkeavuudet ovat yleisimpiä suolistosiirteen saaneilla (21 %) ja harvinaisimpia sydän- ja keuhkosiirteen saaneilla (7 %). Kalsineuriinin estäjien munuaistoksiset ja diabetogeeniset vaikutukset sekä siirteen ympärillä oleva munuaisvaurio, munuaisten vajaatoiminta ennen siirtoa tai hepatiitti C ja munuaistoksisten lääkkeiden käyttö epäilemättä vaikuttavat tähän. Alkuvaiheen laskun jälkeen glomerulaarisuodatusnopeus yleensä vakiintuu tai laskee hitaammin; kuolemanriski kuitenkin nelinkertaistuu, ellei seuraavaa munuaisensiirtoa tehdä. Munuaisten vajaatoimintaa elinsiirron jälkeen voidaan ehkäistä lopettamalla kalsineuriinin estäjien käyttö varhaisessa vaiheessa, mutta turvallista vähimmäisannosta ei tiedetä.

Onkologiset sairaudet

Pitkäaikainen immunosuppressiivinen hoito lisää viruksen aiheuttamien kasvainten, erityisesti levyepiteelisyövän ja tyvisolusyövän, lymfoproliferatiivisen sairauden (pääasiassa B-solu non-Hodgkinin lymfooman), anogenitaalisen (mukaan lukien kohdunkaulan) syövän ja Kaposin sarkooman, ilmaantuvuutta. Hoito on sama kuin potilailla, joille ei ole tehty elinsiirtoa; immunosuppressiivisen hoidon vähentämistä tai keskeyttämistä ei yleensä tarvita matala-asteisten kasvainten hoidossa, mutta sitä suositellaan aggressiivisten kasvainten tai lymfoomien hoidossa. Osittain HLA-yhteensopivan sytotoksisen T-lymfosyyttien verensiirtoa tutkitaan parhaillaan mahdollisena hoitona joillekin lymfoproliferatiivisen sairauden muodoille. Näille potilaille suositellaan luuydinbiopsiaa.

Muut elinsiirron komplikaatiot

Immunosuppressantit (erityisesti glukokortikoidit ja kalsineuriinin estäjät) lisäävät luun resorptiota ja osteoporoosiriskiä potilailla, joilla on riski ennen elinsiirtoa (esim. vähentyneen fyysisen aktiivisuuden, tupakan ja alkoholin käytön tai ennestään olevan munuaisten vajaatoiminnan vuoksi). Vaikka D-vitamiinia, bisfosfonaatteja ja muita resorptiota estäviä aineita ei määrätä rutiininomaisesti, ne voivat auttaa ehkäisemään näitä komplikaatioita.

Lasten ongelmana on kasvuhäiriö, joka johtuu pääasiassa pitkittyneestä glukokortikoidihoidosta. Tätä komplikaatiota voidaan hallita vähentämällä glukokortikoidien annosta vähitellen pienimmälle tasolle, joka estää siirteen hylkimisen.

Systeeminen ateroskleroosi voi johtua kalsineuriinin estäjien ja glukokortikoidien käytön aiheuttamasta hyperlipidemiasta; se ilmenee yleensä yli 15 vuotta munuaisensiirron jälkeen.

Käänteishyljintäreaktio (GVHD) ilmenee, kun luovuttajan T-solut aktivoituvat vastaanottajan omia antigeenejä vastaan. GVHD vaikuttaa ensisijaisesti vastaanottajan hematopoieettisiin kantasoluihin, mutta voi vaikuttaa myös vastaanottajan maksaan ja ohutsuolisiirtoon.