Munuaisensiirto

Munuaisensiirto on yleisin elinsiirtotyyppi; sen pääasiallinen käyttöaihe on loppuvaiheen munuaissairaus. Absoluuttisia vasta-aiheita ovat siirteen eloonjäämistä mahdollisesti vaarantavat liitännäissairaudet (esim. vaikea sydänsairaus, pahanlaatuinen kasvain) ja ne voidaan havaita arvioinnissa. Suhteellinen vasta-aihe on huonosti hallinnassa oleva diabetes, joka voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan. Yli 60-vuotiaat potilaat voivat olla ehdokkaita elinsiirtoon, jos he ovat yleisesti ottaen terveitä, toiminnallisesti itsenäisiä, heillä on hyvä sosiaalinen tuki, suhteellisen hyvä eloonjäämisennuste ja jos munuaissiirron odotetaan parantavan merkittävästi elämänlaatua ilman dialyysihoitoa. Myös tyypin 1 diabetesta sairastavat potilaat voivat olla ehdokkaita elinsiirtoon, edellyttäen, että heille on tehty samanaikainen haima-munuaissiirto tai haima-munuaissiirto.

Yli puolet luovuttajien munuaisista on peräisin terveiltä, aivokuolleilta yksilöiltä. Noin kolmasosa näistä munuaisista on marginaalisia, ja niissä on fysiologisia tai toimenpiteisiin liittyviä vammoja, mutta niitä käytetään suuren tarpeen vuoksi. Loput luovuttajien munuaiset ovat peräisin eläviltä luovuttajilta; koska elinten tarjonta on rajallista, käytetään yhä enemmän aplotransplantaatioita huolellisesti valituilta eläviltä, toisiinsa liittymättömiltä luovuttajilta.

Terminaalivaiheen kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden tärkeimmät hoitomenetelmät ovat ohjelmoitu hemodialyysi ja munuaisensiirto. Jatkuvien hemodialyysihoitojen tarve vieroitushoitoa varten pakottaa potilaan käymään erikoistuneessa klinikassa kahden tai kolmen päivän välein, ja siihen liittyy usein merkittäviä iatrogeenisiä komplikaatioita (verenvuoto, anemia, huimaus, pyörtyminen, virushepatiitti-infektion mahdollisuus jne.). Samalla munuaisensiirto voi antaa radikaalisti parempia tuloksia onnistuneen leikkauksen yhteydessä ja tarjota lähes optimaalisen elämänlaadun. Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus ja elinajanodote elinsiirron jälkeen eroavat merkittävästi hemodialyysipotilaiden vastaavista indikaattoreista. Siksi merkittävä osa aikuisista, joilla on terminaalivaiheen munuaissairaus, on ehdolla munuaisensiirtoon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Virtsatiejärjestelmän anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet ja patofysiologiset muutokset terminaalisessa munuaisten vajaatoiminnassa

Loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaan on monia syitä: diabeettinen nefropatia, eri syistä johtuva glomerulonefriitti, polykystinen munuaissairaus, krooninen pyelonefriitti, obstruktiivinen uropatia, Alportin oireyhtymä, lupusnefriitti ja muut, mukaan lukien tapaukset, joiden etiologia on tuntematon. Munuaisten vajaatoiminta riippumatta siitä, onko se etiologiasta, johtaa lopulta ureemisen oireyhtymän kehittymiseen. Uremiassa potilaat eivät pysty säätelemään kehon nesteiden määrää ja koostumusta, mikä johtaa nesteen kertymiseen elimistöön, happamuuteen ja elektrolyyttien, kuten kaliumin, fosforin, magnesiumin ja kalsiumin, epätasapainoon. Muissa kehon järjestelmissä ilmenee merkkejä etenevästä sekundaarisesta toimintahäiriöstä. Myös hemodialyysihoitoa saavilla potilailla voi esiintyä perifeeristä neuropatiaa, perikardiaalista tai pleuraeffuusiota, munuaisten osteodystrofiaa, ruoansulatuskanavan ja immunologisia toimintahäiriöitä.

[ 6 ], [ 7 ]

Esilääkitys

Diatsepaami 10–20 mg lihakseen kerran 25–30 minuuttia ennen potilaan viemistä leikkaussaliin tai midatsolaami 7,5–10 mg lihakseen kerran 25–30 minuuttia ennen potilaan viemistä leikkaussaliin

Kloropyramiini 20 mg IM kerran 25–30 minuuttia ennen potilaan viemistä leikkaussaliin

Simetidiini IM 200 mg, kerran 25-30 minuuttia ennen potilaan viemistä leikkaussaliin

+

Betametasoni IM 4 mg, kerran 25-30 minuuttia ennen potilaan viemistä leikkaussaliin.

Potilaille voidaan antaa immunosuppressantteja ennen leikkausta. Hoitovaihtoehtoja on useita, mutta yleisimmin käytettyjä ovat siklosporiini, atsatiopriini ja kortikosteroidit. Metyyliprednisolonia annetaan usein laskimoon anestesian induktion yhteydessä tai juuri ennen verenkierron palautumista siirteeseen. Immunosuppressanteilla on monia sivuvaikutuksia, mutta erityistä huomiota on kiinnitettävä muromonabi-CD3:een (monoklonaalinen vasta-aine T-lymfosyyttejä vastaan), joka voi aiheuttaa keuhkopöhöä ja kohtauksia.

Leikkausta edeltävä valmistelu ja potilaan tilan arviointi ennen leikkausta

Elävän luovuttajan elinsiirroissa yksityiskohtainen luovuttajan tutkimus on käytännössä ajallisesti rajoittamatonta, ja se on tehtävä huolellisesti ja rutiininomaisesti.

Ruumiinmunuaisen saaneet potilaat voidaan kutsua kiireellisesti sairaalaan, kun sopiva elin on saatavilla, ja heitä hoidetaan sitten päivystysleikkauksen aikana. Keskeisiin perustutkimuksiin kuuluvat:

• hemoglobiinin, kreatiniinin, urean ja elektrolyyttitasojen määritys;
• EKG;
• rintakehän röntgenkuvaus.

Nestetasapainosta ja aineenvaihduntatilasta riippuen potilaat voivat saada hemodialyysin ennen leikkausta hyperkalemian ja happo-emästasapainon häiriöiden korjaamiseksi. Dialyysin jälkeen on tärkeää selvittää potilaiden nestetilavuus, lopullinen hematokriitti, elektrolyytti- ja bikarbonaattitasot sekä se, onko hepariinista jäljellä olevaa vaikutusta. Plasman kalium- ja kalsiumpitoisuuksien tulee olla normaalit rytmihäiriöiden, sydänsairauksien ja kohtausten esiintymisen poissulkemiseksi. Hypovolemiaa tulee välttää, koska hypotensio lisää akuutin tubulusnekroosin (ATN) mahdollisuutta siirrännäisessä.

Vaikeaa uremiaa sairastavilla potilailla, jopa dialyysihoidossa olevilla, hematokriittiarvo on 6–8 g/dl. Protrombiiniaika ja osittainen tromboplastiiniaika ovat yleensä normaalit, mutta dialyysin jälkeen jäljellä oleva hypokoagulaatio on korjattava ennen leikkausta. On muistettava, että uremia johtaa vuotoajan pidentymiseen.

Monilla potilailla oli vaikea anemia ennen rekombinanttien erytropoietiinien käyttöä, ja he tarvitsivat usein perioperatiivisia verensiirtoja. Nykyään erytropoietiinihoitoa käytetään hemoglobiinin pitämiseen 9,5 g/dl:ssa rasituksen sietokyvyn parantamiseksi. Erytropoietiinit voivat kuitenkin pahentaa verenpainetautia ja johtaa veren hyytymisen lisääntymiseen.

Jos pleura- tai perikardiumeffuusiot aiheuttavat toiminnanvajausta, ne saattavat vaatia hoitoa. Koska monilla aikuisilla potilailla on diabetes, samanaikaisen iskeemisen sydänsairauden esiintyminen määritetään yleensä rasituskokeella ja tarvittaessa sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella.

Munuaisensiirtopotilailla esiintyy tyypillisesti viivästynyttä mahan tyhjenemistä diabeteksen, perifeerisen neuropatian ja leikkausta edeltävän ahdistuksen vuoksi. H2-reseptoriantagonistien, antiemeettien, metoklopramidin tai natriumsitraatin käyttö preoperatiivisesti voi olla sopivaa. Anksiolyyttien, kuten midatsolaamin tai diatsepaamin, esilääkitys voi olla tarpeen. Kuten kaikissa hätätilanteissa, potilaan nopea induktio ja intubaatio on välttämätöntä.

Anestesian perusmenetelmät

Tällä hetkellä munuaissiirrossa käytetään erityyppisiä yleisiä yhdistettyjä anestesiamenetelmiä, joiden komponentteihin voivat kuulua:

• IA;
• IV-anestesia;
• RAA.

Yleisen yhdistelmäanestesian, luotettavan kivunlievityksen, lihasten rentoutumisen ja neurovegetatiivisen suojan avulla varmistetaan mekaanisen hengityksen hallinta, mikä on erityisen tärkeää kirurgisten manipulaatioiden aikana pallean lähellä, joten OA on yleensä valittu menetelmä.

Munuaisensiirroissa käytetään onnistuneesti RAA-menetelmiä - epiduraali- ja selkäydinpuudutusta - osana yleistä yhdistelmäanestesiaa. Neurologisten komplikaatioiden riski, jos katetri on pitkään epiduraalitilassa, voi kuitenkin lisääntyä mahdollisen hypotension ja hypokoagulaation yhdistelmän vuoksi, erityisesti hemodialyysin jälkeisen alun perin liiallisen heparinisaation taustalla. RAA voi vaikeuttaa suonensisäisen tilavuuden arviointia ja tilannetta tilavuuden esikuormituksen kanssa. Anestesian induktio: Heksobarbitaali IV 3-5 mg/kg, kerta-annos tai Tiopentaalinatrium IV 3-5 mg/kg, kerta-annos

+

Fentanyyli IV 3,5–4 mikrog/kg, kerta-annos

+

Midatsolaami IV 5-10 mg, kerta-annos miljoonaa

Propofoli laskimoon 2 mg/kg, kerta-annos

+

Fentanyyli laskimoon 3,5–4 mikrog/kg, kerta-annoksena.

Lihasten rentoutuminen:

Atrakuriumbesylaatti laskimoon 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), kerta-annos tai pipekuroniumbromidi laskimoon 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), kerta-annos tai cisatrakuriumbesylaatti laskimoon 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), kerta-annos. Anestesian induktio voidaan suorittaa propfolilla, tiopentaalilla tai etomidaatilla hemosyyttiparametreja seuraten. Lääkkeitä, joilla on suuri affiniteetti proteiineihin (esim. tiopentaali), tulee antaa pienemmillä annoksilla. Propofolia on käytetty onnistuneesti transienttiseen anestesiaan (TIVA), ja sen etuna pidetään leikkaushoidon jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) oireyhtymän vähenemistä.

Jos epäillään mahalaukun epätäydellistä tyhjenemistä (etenkin gastroesofageaalisen refluksin tai perifeerisen neuropatian yhteydessä), nopea induktio ja intubaatio ovat aiheellisia.

Koska useimmilla näistä potilaista on verenpainetauti, bentsodiatsepiineja (midatsolaami 5–15 mg) ja fentanyyliä 0,2–0,3 mg käytetään laajalti kurkunpään tähystyksen ja henkitorven intubaation aiheuttaman stressivasteen vähentämiseksi.

Ei-depolarisoivia lihasrelaksantteja (atrakuriumbesylaatti ja cisatrakuriumbesylaatti) käytetään pääasiassa intubaatioon. Niiden käyttö on perusteltua, koska näiden lääkkeiden erittyminen ei riipu munuaisten toiminnasta ja ne tuhoutuvat Hoffmanin eliminaation kautta. Atrakuriumbesylaatti ja cisatrakuriumbesylaatti ovat ensisijaisia lihasrelaksantteja, koska ne ovat vähiten riippuvaisia munuaismetaboliasta, vaikka laudanosiini, atrakuriumin metaboliitti, voi kertyä potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta. Laudanosiini lisää halotaanin MAC-arvoa laboratorioeläimillä, mutta ei aiheuta samanlaista kliinistä tulosta ihmisillä. Vaste vekuroniumbromidille voi olla arvaamaton munuaissairaudessa, ja neuromuskulaarista seurantaa suositellaan munuaisten metabolisen toiminnan toipumisen aikana elinsiirron jälkeen. Pipekuroniumbromidin ja pankuroniumbromidin käyttöä on parasta välttää, koska niiden vaikutus voi pitkittyä, koska 80 % näistä lääkkeistä poistuu munuaisten kautta.

Munuaisensiirrossa käytetään vain vähän depolarisoivia lihasrelaksantteja. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla intubaatioannoksena annettu suksametoniumkloridi voi lisätä plasman kaliumia keskimäärin 0,5 mmol/l (enintään 0,7 mmol/l). Sydänpysähdystä ja kuolemaa on raportoitu potilailla, joilla on ennestään hyperkalemia, kun suksametoniumkloridia annetaan uudelleen. Äskettäin tehdyllä hemodialyysillä saavutetut normaalit plasman kaliumpitoisuudet eivät ole vasta-aihe suksametoniumkloridin käytölle. Sitä ei tule antaa potilaille, joiden plasman kaliumpitoisuus on yli 5,5 mmol/l, tai potilaille, joilla on ureeminen neuropatia. Näissä olosuhteissa peräkkäisen nopean induktion tekniikkaa muutetaan eikä suksametoniumkloridia käytetä.

Anestesian ylläpito:

(yleinen tasapainotettu anestesia isofluraaniin perustuen) Isofluraani inhalaatiolla 0,6–2 MAC I (minimaalivirtaustilassa)

+

Dityppioksidi hapen kanssa hengitysteitse 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyyli laskimonsisäisenä bolusinjektiona 0,1–0,2 mg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan +

Midatsolaami IV-bolus 0,5–1 mg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan tai (TVVA) I Propofoli IV 1,2–3 mg/kg/h

+

Fentanyyli laskimonsisäisenä bolusinjektiona 0,1–0,2 mg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan tai

(yleinen yhdistetty anestesia, joka perustuu pitkittyneeseen epiduraalipuudutukseen)

Lidokaiini 2 % liuos, epiduraali I 2,5–4 mg/kg/h

+

Bupivakaiini 0,5 % liuos, epiduraali 1–2 mg/kg/h

+

Fentanyyli 0,1 mg laskimoboluksena, antoväli määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan

+

Midatsolaami 1 mg laskimonsisäisenä bolusannoksena, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan.

Lihasten rentoutuminen:

Atrakuriumbesylaatti 1–1,5 mg/kg/h tai cisatrakuriumbesylaatti 0,5–0,75 mg/kg/h. Isofluraani on ensisijainen lääke inhalaatioanesteettien joukossa, koska vain 0,2 % tästä lääkkeestä metaboloituu.

Isofluraani tuottaa epäorgaanisia fluoridi-ioneja hyvin pieninä määrinä ja aiheuttaa harvoin sydämen rytmihäiriöitä. Isofluraanilla on myös vähiten vaikutusta CO:hon ja munuaisten verenkiertoon verrattuna muihin inhalaatioanesteetteihin.

Sevofluraani on erittäin lupaava vaihtoehto elinsiirtoihin, koska sillä on minimaalinen vaikutus maksan ja munuaisten toimintaan. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että sitä voidaan käyttää rajoituksetta matalan ja minimaalisen virtauksen omaavissa tuorekaasuvirtaustiloissa.

Enfluraanilla ei ole merkittäviä sivuvaikutuksia siirteen toimintaan, mutta epäorgaanisten fluoridi-ionien pitoisuudet nousevat 75 %:iin munuaistoksisesta tasosta, joten enfluraania ei suositella.

Halotaania käytetään edelleen laajalti, mutta on muistettava, että kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla sen rytmihäiriöitä aiheuttava potentiaali voi lisääntyä.

Dityppioksidi jätetään usein pois kaasupuudutusseoksesta suoliston laajenemisen välttämiseksi, erityisesti lapsilla.

Fentanyyliä käytetään normaaleina annoksina, koska sen erittyminen tapahtuu pääasiassa maksassa tapahtuvan metabolian kautta.

Morfiini voi aiheuttaa munuaisten vajaatoiminnassa pitkittyneitä vaikutuksia, kuten sedaatiota ja hengityslamaa, johtuen sen aktiivisen metaboliitin, morfiini-6-glukuronidin, kertymisestä.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuvanttihoito

Aikuisilla munuainen implantoidaan retroperitoneaalisesti ylälantioon käyttämällä paramediaanista alavatsan lähestymistapaa. Alle 20 kg painavilla lapsilla käytetään yleensä implantaatiota vatsaonteloon. Aikuisilla munuaissiirteen revaskularisaatiossa munuaissuonet anastomoositaan suolilaskimoon ja -valtimoon. Tämä voi vaatia yhteisten suoliluun verisuonten puristamista, mikä johtaa raajan iskemiaan, joka kestää tyypillisesti jopa 60 minuuttia. Kun anastomoosi on valmis, verenkierto siirteessä ja raajoissa palautuu.

Kun verisuonipuristimia on poistettu, munuaissäilytysliuos ja raajasta kertynyt laskimoveri pääsevät yleiseen verenkiertoon. Tämä ulosvirtaava veri on suhteellisen runsaskaliumi- ja happometaboliittien lähde, joilla voi olla voimakas systeeminen verenpainetta alentava vaikutus jopa aikuisilla. Leikkauksen viimeisessä vaiheessa virtsanjohtimen asetetaan virtsan tyhjentämistä varten.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Primaarisen munuaissiirteen toiminnan stimulointi

Munuaisten perfuusion stimuloimiseksi verenpaine pidetään normaalia korkeampana, mikä voidaan saavuttaa joko vähentämällä anestesian syvyyttä tai antamalla kristalloideja bolusinjektiona ja väliaikaisesti dopamiini-infuusiona. Infuusiohoidon pääkomponentit ovat kristalloidit (natriumkloridi/kalsiumkloridi, isotoninen suolaliuos, K+-vapaat tasapainotetut suolaliuokset) ja FFP:

Dopamiini IV 2-4 mikrog/kg/min, annon kesto määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan

+

Natriumkloridi, 0,9 % liuos, laskimoon 6–8 ml/kg/h, annon kesto määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan

+

Tuorepakastettua plasmaa laskimoon 4–6 ml/kg/h, annon kesto määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan.

+

Albumiini IV 3 ml/kg, kesto määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan. Yleensä suositellaan suonensisäisen nesteen antoa mahdollisimman vähän leikkauksen aikana potilailla, joilla on loppuvaiheen krooninen munuaisten vajaatoiminta, nesteen kertymisen estämiseksi ja leikkauksen jälkeisen dialyysin tarpeen vähentämiseksi. Munuaisensiirto on tärkeä poikkeus tähän sääntöön. Kun verisuonipuristimia poistetaan, uuden siirretyn munuaisen hyvä perfuusio on välttämätöntä siirteen välittömälle toiminnalle, joka on suoraan riippuvainen riittävästä suonensisäisestä nestetilavuudesta ja hypotension puuttumisesta. Tavoitteena olevan keskushermoston paineen (CVP) tulee olla vähintään 10–12 mmHg tai, jos potilaalla on keuhkovaltimokatetri, diastolisen verenpaineen (PAP) tulee olla vähintään 15 mmHg. Pienemmät arvot liittyvät suurempaan akuuttikilpirauhasvaurion (AKI) riskiin siirretyssä munuaisessa. Suhteellisen hypervolemian saavuttamiseksi saatetaan kuitenkin tarvita huomattavasti suurempia nestemääriä. Tyypilliset nestemäärät joissakin tutkimuksissa ovat olleet 60–100 ml/kg, mikä korostaa CVP-seurannan tarvetta. Useimmat kirjoittajat pitävät suonensisäisen nesteen tyyppiä vähemmän tärkeänä. Isotoninen 0,9 % natriumkloridi on ensisijainen lääke, koska se sisältää runsaasti natriumia (erityisen tärkeää, jos käytettiin mannitolia) eikä sisällä kaliumia tai laktaattia. FFP:tä ja albumiinia siirretään suurina määrinä. Verensiirtoja annetaan vain tarvittaessa. Leikkauksen aikainen verenhukka on yleensä alle 500 ml, mutta äkillistä massiivista verenvuotoa ei voida sulkea pois. Joskus verisuonipuristimien poistaminen johtaa merkittävään verenhukkaan, joka on korvattava nopeasti siirretyn munuaisen perfuusion ylläpitämiseksi.

Diureetteja annetaan siirretyn munuaisen välittömän toiminnan stimuloimiseksi ja virtsanerityksen lisäämiseksi. Furosemidia annetaan kerta-annoksena välittömästi ennen puristimien poistamista palautetusta munuaisvaltimosta ja -laskimosta annoksella 2 mg/kg ja sen jälkeen toistuvasti annoksella 6 mg/kg tunnin aikana perfusorilla. On huomattava, että jos munuainen saadaan onnistuneesti verenkiertoon ja sen täyttyminen verellä on suotuisa ja munuaisen virtsaneritys palautuu nopeasti, toinen furosemidiannos voidaan antaa osittain tai kokonaan. Tämä johtuu polyurian kehittymisriskistä varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa, mikä on erityisen tärkeää samankaltaisissa munuaisensiirroissa.

Samanaikaisesti toisen furosemidiannoksen infuusion kanssa dopamiinia annetaan "munuais"-annoksena 2 mikrog/kg/min perfusoria käyttäen. Dopamiinia käytetään usein kahden tavoitteen saavuttamiseksi. Sen käytölle DA2-reseptoriagonistina annoksella 2-3 mikrog/kg/min munuaisverenkierron varmistamiseksi on teoreettinen peruste. Sen ei kuitenkaan ole osoitettu parantavan siirteen eloonjäämistä, mikä voi johtua siklosporiinin aiheuttamasta vasokonstriktiosta. 5-10 mikrog/kg/min annoksilla beeta-adrenergiset vaikutukset voivat auttaa ylläpitämään normotensiota. Suuremmilla annoksilla dopamiinin alfa-adrenergiset vaikutukset ovat vallitsevia ja verenvirtaus siirretyssä munuaisessa voi itse asiassa heikentyä. Jos hypotensio on edelleen ongelma riittävästä nesteytyksen lisäämisestä huolimatta, suositellaan beeta-agonisteja, kuten dobutamiinia tai dopeksamiinia. Diureesin stimulointi:

Furosemidi laskimoboluksena 2 mg/kg, sitten laskimoon tunnin aikana perfusorilla 6 mg/kg

+

Dopamiinia laskimoon 2 mikrog/kg/min munuaisten verenkierron aloittamisen jälkeen. Antoaika määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan.

Munuaisensiirtotoimenpide

Luovuttajan munuainen poistetaan avoimella tai laparoskooppisella leikkauksella ja perfusoidaan jäähdytetyillä liuoksilla, jotka sisältävät suhteellisen suuria pitoisuuksia huonosti imeytyviä aineita (mannitoli, hetatärkkelys) ja elektrolyyttipitoisuuden, joka lähestyy solunsisäisiä tasoja; munuainen säilytetään pakastetussa liuoksessa. Tällä valmistusmenetelmällä munuaisten toiminta säilyy hyvin, edellyttäen, että munuainen siirretään 48 tunnin kuluessa. Jos munuaista ei käytetä tänä aikana, munuaisen ex vivo -elinkykyä voidaan nostaa 72 tuntiin jatkuvalla pulsoivalla hypotermisellä perfuusiolla hapetetulla, plasmapohjaisella perfuusioliuoksella.

Dialyysi voi olla tarpeen ennen elinsiirtoa suhteellisen normaalin aineenvaihdunnan varmistamiseksi, mutta elävän luovuttajan munuaissiirteet selviävät paremmin kuin vastaanottajat, jotka eivät ole olleet pitkäaikaisessa dialyysissä ennen elinsiirtoa. Nefrektomiaa ei yleensä tarvita, ellei alkuperäisissä munuaisissa ole infektiota. Ei tiedetä, onko verensiirrosta hyötyä anemiapotilaille, jotka saavat munuaissiirteen; verensiirto voi herkistää potilaita alloantigeeneille, mutta munuaissiirteen selviytyminen voi olla parempi verensiirron saaneilla, mutta ei herkistetyillä vastaanottajilla; tämä voi johtua siitä, että verensiirto aiheuttaa jonkinlaista toleranssia.

Siirretty munuainen asetetaan yleensä suoliluun kuoppaan. Munuaissuonet yhdistetään suoliluun suoniin, luovuttajan virtsanjohdin kiinnitetään virtsarakkoon tai muodostetaan anastomoosi vastaanottajan virtsanjohtimen kanssa. Vesikoureteraalista refluksitautia havaitaan 30 %:lla vastaanottajista, mutta sillä ei yleensä ole vakavia seurauksia.

Immunosuppressiiviset hoito-ohjelmat vaihtelevat. Tyypillisesti siklosporiinia annetaan laskimoon elinsiirron aikana tai välittömästi sen jälkeen ja sen jälkeen suun kautta annoksina, jotka minimoivat toksisuuden ja hyljintäriskin ja pitävät veren pitoisuudet yli 200 ng/ml. Glukokortikoideja annetaan myös laskimoon tai suun kautta elinsiirtopäivänä; annosta pienennetään minimiin seuraavien 12 viikon aikana.

Immunosuppressanttien käytöstä huolimatta useimmat vastaanottajat kokevat yhden tai useamman hyljintäreaktion. Useimmat tapaukset ovat todennäköisesti lieviä, subkliinisiä, eivätkä siksi koskaan havaita; ne kuitenkin vaikuttavat siirteen hyljimiseen, vaurioitumiseen tai molempiin. Hylkijän merkit vaihtelevat tyypistä riippuen.

Jos diagnoosi on kliinisesti epäselvä, hyljintä voidaan diagnosoida perkutaanisella neulabiopsialla. Biopsia auttaa erottamaan vasta-aineiden ja T-solujen välittämän hyljinnän toisistaan ja tunnistamaan muita siirteen hyljinnän tai vamman syitä (esim. kalsineuriinin estäjän toksisuus, diabeettinen tai hypertensiivinen nefropatia, polyomavirustyypin 1 infektio). Lopullisempia testejä hyljintädiagnoosin selventämiseksi ovat virtsan hyljintävälittäjiä koodaavan mRNA:n mittaus ja biopsianäytteiden geneettisen ilmentymisen profilointi DNA-mikrosirujen avulla.

Krooninen allosiirteen nefropatia johtaa siirteen vaurioon tai epäonnistumiseen kolmen kuukauden kuluessa elinsiirrosta. Useimmat tapaukset johtuvat edellä mainituista syistä. Jotkut asiantuntijat ehdottavat, että termi tulisi varata siirteen vaurioon tai epäonnistumiseen, kun biopsia osoittaa, että krooninen interstitiaalinen fibroosi ja tubulusatrofia eivät johdu mistään muusta syystä.

Intensiivinen immunosuppressiivinen hoito (esim. suurilla annoksilla annettavalla glukokortikoidipulssihoidolla tai antilymfosyyttiglobuliinilla) yleensä kääntää kiihtyneen tai akuutin hyljinnän. Jos immunosuppressantit eivät tehoa, annosta pienennetään ja hemodialyysiä jatketaan, kunnes uusi siirre löytyy. Siirretyn munuaisen nefrektomia on tarpeen, jos hematuriaa, siirteen arkuutta tai kuumetta ilmenee immunosuppressanttien lopettamisen jälkeen.

Munuaisensiirto lapsilla

Toisin kuin aikuisilla, lasten munuaissiirroissa elin asetetaan vatsaontelon sisälle. Tämä mahdollistaa aikuisen munuaisen, eli suuren elimen, sijoittamisen hyvin pienen lapsen sisään, mikä lisää potentiaalisten luovuttajien määrää. Jäähdytetyn siirteen asettaminen voi kuitenkin aiheuttaa akuutin hypotermiaa ja viedä suhteellisen suuren määrän verenkierrossa olevaa verta lapselta. Näiden tekijöiden aiheuttama hypotensio ilmenee hetkellä, jolloin tarvitaan riittävää siirteen perfuusiota. Hypotension ja sen välittömänä seurauksena olevan akuutin nefropatian estämiseksi käytetään vasoaktiivisia lääkkeitä verenpaineen pitämiseksi normaaleissa rajoissa. Eläviltä sukulaisilta luovuttajilta otetut munuaiset toimivat yleensä välittömästi, kun taas ruumiinmunuaisille on ominaista viivästynyt toiminta - virtsanerityksen jatkuminen vasta useiden tuntien kuluttua. Tämä on otettava huomioon infuusiohoitoa suoritettaessa. Joka tapauksessa aikuisen munuainen tuottaa aluksi aikuisen virtsamääriä, mikä on otettava huomioon ylläpitoinfuusiohoitoa suoritettaessa.

Rikkomusten korjaaminen

AKI:n aiheuttamaa tilapäistä oliguriaa tai anuriaa esiintyy kolmanneksessa ruumiinsiirroista. Siksi infuusiohoidon määrä tulee laskea siten, että riittävän suhteellisen hypervolemian yhteydessä vältetään leikkauksen jälkeisen ja sen jälkeisen keuhkopöhön riski. Eläviltä sukulaisluovuttajilta saatujen elinten iskemia-aika on minimaalinen, ja virtsaneritys havaitaan yleensä välittömästi (primaarinen siirteen toiminta).

Heräämiseen liittyy usein kipua ja verenpainetautia, jotka ovat erityisen vaarallisia diabeetikoilla ja samanaikaisella sepelvaltimotaudilla. Tällaisissa tapauksissa tulisi käyttää voimakkaita kipulääkkeitä (opioideja, tramadolia tai paikallispuudutteita epiduraalikatetrin kautta) ja verenpainelääkkeitä sydänlihaksen iskemian välttämiseksi.

Muita varhaisen vaiheen leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ovat atelektaasi, verisuonten anastomoosien verenvuoto ja tromboosi, virtsanjohtimen tukos tai vuoto sekä mahalaukun sisällön aspiraatio. Hyperakuuttia hylkimistä voi esiintyä, mikä johtaa anuriaan; lopullinen diagnoosi vaatii munuaisbiopsian. Tästä komplikaatiosta on tullut melko harvinainen sen jälkeen, kun ABO-yhteensopivuustestaus ja vastaanottajan seerumin ja luovuttajan lymfosyyttien sopivuustestaus tehdään rutiininomaisesti.

Immunosuppressio "kolmoishoidolla" (siklosporiini, atsatiopriini, prednisoloni) aloitetaan yleensä ennen elävältä sukulaiselta luovuttajalta tehtyä elinsiirtoa tai ruumiinmunuaisensiirron jälkeen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Munuaisensiirto: vasta-aiheet

Munuaisensiirron tärkeimpiä vasta-aiheita ovat aktiivinen pahanlaatuinen kasvain tai infektio, vaikea sydän- ja verisuonisairaus, äskettäinen sydäninfarkti ja muiden järjestelmien loppuvaiheen sairaudet. Munuaisensiirron suhteellisia vasta-aiheita ovat muun muassa siirretyssä munuaisessa mahdollisesti uusiutuvat tilat, kuten hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä, membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti ja aineenvaihduntahäiriöt, jotka aiheuttavat myrkyllisiä kertymiä munuaisiin (esim. kihti, oksaloosi). Tällaisista ongelmista kärsivät potilaat voivat kuitenkin pysyä hyvässä kunnossa useita vuosia siirron jälkeen, ja tätä vaihtoehtoa pidetään usein sopivana. Diabeettinen nefropatia voi myös uusiutua siirteessä, mutta diabetesta ei enää pidetä siirron vasta-aiheena, ja onnistuneimpia ja lupaavimpia ovat samanaikaiset munuais- ja haimasiirrot. Yhdistetty maksa- ja munuaisvaurio, johon liittyy kliinisiä munuaisten ja maksan vajaatoiminnan oireita, ei myöskään ole enää ylitsepääsemätön este. Onnistuneet kokemukset yhdistetyistä samanaikaisista maksan- ja munuaissiirroista, myös sukulaisluovuttajalta, vakuuttavat tällaisten leikkausten laajoista mahdollisuuksista.

Mikä on munuaisensiirron ennuste?

Suurin osa hyljintäreaktioista ja muista komplikaatioista ilmenee 3–4 kuukauden kuluessa elinsiirrosta; useimmat potilaat palauttavat normaalin terveytensä ja toimintakykynsä, mutta heidän on jatkuvasti otettava ylläpitoannoksia immunosuppressiivisia lääkkeitä.

Vuoden kuluttua eloonjäämisaste elävältä luovuttajalta tehdyissä munuaissiirteissä on 98 % potilailla ja 94 % siirteillä; ruumiilta tehdyissä munuaissiirteissä nämä luvut ovat 94 % ja 88 %. Tämän jälkeen vuosittainen siirteen menetys on elävältä luovuttajalta tehdyissä munuaissiirteissä 3–5 % ja ruumiilta tehdyissä munuaissiirteissä 5–8 %.

Potilaista, joiden siirteet selviävät yli vuoden, 1/3 kuolee muihin syihin normaalisti toimivan siirteen jäädessä jäljelle; 1/3:lle kehittyy krooninen allosiirteen nefropatia, johon liittyy siirteen toimintahäiriö 1–5 vuoden kuluessa. Myöhäissairauksien esiintyvyys on suurempi mustaihoisilla potilailla kuin valkoihoisilla potilailla.

Munuaisten segmenttivaltimoiden systolisen huippuvirtauksen ja diastolisen loppuvirtauksen Doppler-ultraäänimittaus 3 kuukautta tai enemmän munuaisensiirron kaltaisen toimenpiteen jälkeen voi auttaa arvioimaan ennustetta, mutta "kultainen standardi" on edelleen seerumin kreatiniinin säännöllinen määritys.

Seuranta

Rutiininomainen EKG-seuranta (mieluiten ST-siirtymän seurannalla) tulee aloittaa ennen anestesian induktiota. Myös neuromuskulaarista ja lämpötilan seurantaa (keskus- ja ääreislämpötila) tulee käyttää. Hypotermia johtaa vasokonstriktioon, lisää verenvuotoa ja vaikeuttaa nesteenhallintaa lämmityksen aikana. Normotermia tulee ylläpitää lämmitetyillä patjoilla, ilmanlämmittimillä ja suonensisäisten nesteiden lämmittämisellä.

Keskuslaskimoiden ahtauma on pakollista, koska se on tärkein käytettävissä oleva parametri suonensisäisen tilavuuden arvioinnissa, vaikka keskuslaskimostenoosi on melko yleinen potilailla, jotka saavat dialyysihoitoa keskuslaskimokatetrin kautta. Seuranta keuhkovaltimokatetrin avulla ja verenpaineen invasiivinen mittaus voivat olla tarpeen potilailla, joilla on vakavia sydän- ja verisuonisairauksia. Jatkuva systeemisen verenpaineen seuranta voi varmistaa, että mikään sen dynamiikasta ei jää huomaamatta. Äkilliset ja erittäin nopeat verenpaineen muutokset, jotka ovat tyypillisiä kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille, eivät ole hyväksyttäviä akuutin reperfuusion aikana, koska hypotension aste ja nopeus määräävät suurelta osin akuuttien hypotensioiden esiintyvyyden leikkauksen jälkeisenä aikana. Anestesialääkärin tehtävänä on havaita ensimmäiset hypotension merkit ajoissa ja korjata ne oikea-aikaisesti ja riittävästi.

Potilaan tilan arviointi leikkauksen jälkeen

Leikkauksen kesto (3–5 tuntia) ja pääasiassa ekstrahepaattista aineenvaihduntaa omaavien lääkkeiden käyttö viittaavat mahdollisuuteen varhaisessa ekstubaatiossa leikkauspöydällä. Siksi varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa tulisi kiinnittää huomiota pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn, tehokkaaseen hapetukseen jatkuvalla hapen syötöllä Hudson-maskin kautta, hypotermian kehittymisen edellytysten poistamiseen sekä vilunväristysten ja lihasvapinan ehkäisyyn. Tätä varten käytetään lämmitettyjä patjoja, lämpöpeittoja, potilaan käärimistä peittoihin, folioon jne. Riittävän lämpötilajärjestelmän noudattaminen on erittäin tärkeää, koska varhainen kehonulkoinen vieroitus plasmafereesillä, jota on viime aikoina käytetty hyvin usein munuaissiirroissa, voi alentaa merkittävästi ruumiinlämpöä. Aktiivisesti jatkuvan infuusiohoidon olosuhteissa, erityisesti paradoksaalisen polyurian yhteydessä, volemian jatkuva hallinta on erittäin tärkeää, mikä suoritetaan keskuslaskimopaineen jatkuvalla tai säännöllisellä seurannalla.

On huomattava, että siirretyn munuaisen saaneilla potilailla on taipumus aktivoitua nopeasti. Laajan liikeradan ja kävelykyvyn saavuttaminen leikkauksen jälkeisen ensimmäisen päivän loppuun mennessä edellyttävät potilaiden erittäin huolellista seurantaa henkilökunnan taholta.

[ 23 ], [ 24 ]