Tuberkuloosin kirurgiset tutkimusmenetelmät

Ftisiologian kirurgiset tutkimusmenetelmät ovat erilaisia invasiivisia manipulaatioita tai "pieniä" leikkauksia, joissa käytetään erityisiä kirurgisia instrumentteja, laitteita ja diagnostisia laitteita.

Kotimaisten ftisiologien laajasta kliinisestä kokemuksesta ja diagnostisten menetelmien moninaisuudesta huolimatta joissakin tapauksissa on tarpeen käyttää tutkimusmenetelmiä, jotka vaativat kirurgisen henkilöstön erityisolosuhteita ja -taitoja.

Kirurgisten tutkimusmenetelmien tarkoituksena on selvittää tai selventää tuberkuloosin diagnoosia, prosessin esiintyvyysastetta ja aktiivisuutta sekä komplikaatioiden esiintymistä tai puuttumista. Joissakin tapauksissa kirurgisia tutkimusmenetelmiä voidaan käyttää samanaikaisten tai samanaikaisten sairauksien selvittämiseen.

Kirurgisten tutkimusmenetelmien tavoitteet:

• patologisen materiaalin hankkiminen sytologisia, bakteriologisia tai morfologisia tutkimuksia varten;
• keuhkojen, keuhkopussin, välikarsinan, imusolmukkeiden ja muiden elinten suora tutkimus ja tunnustelu (mukaan lukien instrumentaalinen);
• diagnostisten aineiden tai lääkkeiden vieminen onteloihin ja fistulakanaviin.

Kaikki kirurgiset diagnostiset menetelmät (ottaen huomioon käytettyjen keinojen invasiivisuuden aste ja toteutusmenetelmät) jaetaan kolmeen pääryhmään: neulamenetelmät, "pienet" diagnostiset toimenpiteet ja endosurgiset toimenpiteet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Neulamenetelmät tuberkuloositestaukseen

Neulatutkimusmenetelmiin kuuluvat pleurapunktio ja transthorakaalinen neulabiopsia.

Neulan vieminen tutkittavaan elimeen tai kudokseen edellyttää topografisten ja anatomisten suhteiden alustavaa arviointia ja pistoskohdan tarkan sijainnin määrittämistä säteilydiagnostiikkamenetelmillä: moniasentoinen fluoroskopia, radiografia, TT ja ultraääni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Keuhkopussin ontelon punktio

Keuhkopussin punktio on neulan työntäminen rintakehän pehmytkudosten läpi pleuraonteloon nesteen tai ilman ottamiseksi ja poistamiseksi.

Pääasialliset käyttöaiheet: eksudatiivinen tai kapseloitunut pleuriitti, pleuraalinen empyema, keuhkopussinsisäinen verenvuoto, ilmarinta, hydropneumotoraksi.

Jokaisen tuberkuloosilääkärin on tiedettävä pleurapunktion tekniikka. Potilaan erityistä valmistelua ei tarvita. Pleurapunktio tehdään potilaan istuessa (jos potilaan tila sallii). Kylkiluiden välisten tilojen laajentamiseksi olkapäätä liikutetaan ylös- ja eteenpäin. Manipulaatio suoritetaan rintakehän ihon ja pehmytkudosten paikallispuudutuksessa. Jos pleuraontelossa on vapaata nestettä, klassinen rintakehän punktiopaikka on seitsemäs tai kahdeksas kylkiväli keskikainaloiden ja lapaluiden välissä. Kapseloidun nesteen punktio suoritetaan ottaen huomioon röntgen- tai ultraäänitutkimuksen tiedot. Ilmarintatapauksessa punktio tehdään pleuraontelon etu-yläosaan.

Keuhkopussin punktio tehdään eri pituisilla ja paksuisilla standardineuloilla, jotka on yhdistetty ruiskuun siirtymäventtiilillä tai silikoniletkulla (estämään ilman pääsy pleuraonteloon). Neula työnnetään kylkivälin läpi alla olevan kylkiluun yläreunaa pitkin. Pistoksen aikana on toivottavaa poistaa kaikki pleuraontelon sisältö kokonaan tiiviyden saavuttamiseksi. Välikarsinan elinten asteittaisen siirron saavuttamiseksi on poistettava suuri määrä nestettä hitaasti. Joissakin tapauksissa (märkivä pleuriitti, jatkuva pleuraalinen verenvuoto, keuhkokudoksen tiiviyden puute) pleurapunktio viimeistellään torakosenteesillä, jossa ontelo huuhdellaan antiseptisillä liuoksilla ja drenaoidaan. Pistoksen aikana saadusta nesteestä otetaan näytteet steriileihin koeputkiin bakteriologista tutkimusta varten, nesteen suhteellisen tiheyden, solukoostumuksen, proteiinin ja glukoosin määrän määrittämiseksi.

Yleisin pleurapunktion komplikaatio on keuhkopunktio, johon liittyy ilmarinta tai verenvuoto. Ilmarinta poistuu toistuvilla pleurapunktioilla, ja verenvuoto yleensä pysähtyy itsestään tai hemostaattisten lääkkeiden ottamisen jälkeen. Komplikaatioiden ehkäisy: pistoskohdan ja neulan suunnan huolellinen määrittäminen sekä pistostekniikan tarkka noudattaminen.

Neulabiopsia

Neulabiopsia on joskus ainoa menetelmä, joka mahdollistaa tarkan morfologisen diagnoosin keuhkojen, pleura-, ääreis- ja rintakehän imusolmukkeiden vaurioissa. Biopsian ottamiseen käytetään erityisneuloja. Käytettävissä on useita menetelmiä: pinnallisten vaurioiden tavanomainen punktio, transbronkiaalinen, transthorakaalinen ja endosurginen lähestymistapa.

Neulan aspiraatiobiopsia on diagnostinen toimenpide, jossa tutkittavaan elimeen tai kudokseen tehdään punktointi solumateriaalin saamiseksi sytologista tutkimusta varten imemällä se neulan luumeniin.

Neulan aspiraatiobiopsian indikaatiot: pinnalliset tai perifeeriset imusolmukkeet, rintakehän seinämän vieressä olevat intratorakaaliset ja intrapulmonaaliset muodostumat.

Pinnallisten muodostumien punktio suoritetaan ottaen huomioon tutkimus- ja palpaatiotiedot, yleensä ilman anestesiaa. Käytetään tavallisia neuloja lihaksensisäisiin injektioihin kertakäyttöruiskusta tulevalla kanyylillä.

Jos patologinen muodostuma sijaitsee syvällä (keuhkopussin tai keuhkojen sisällä), tutkimus suoritetaan paikallispuudutuksessa, läpivalaisussa tai tietokonetomografian ohjauksessa. Käytetään ohuita, 10–16 cm pitkiä neuloja. Pistoskohta määritetään lyhimmän etäisyyden perusteella tutkittavaan kudosalueeseen. Neula työnnetään keuhkoon pinnallisesti sisäänhengityksellä, minkä jälkeen potilasta pyydetään hengittämään pinnallisesti eikä yskimään. Jotta ihon epidermiksen alueet tai rintakehän pehmytkudokset eivät tukkisi neulan luumenia, neula työnnetään sisään tuurnalla. Neulan sijaintia kudoksessa seurataan läpivalaisulla tai tietokonetomografialla. Tämä mahdollistaa tarkimman mahdollisen määrityksen ja tarvittaessa sijainnin muuttamisen. Turna poistetaan, neula liitetään ruiskuun ja sisältö imetään pois. Neulan sisältö imetään rasvattomalle lasilevylle ja valmistetaan näyte sytologista tutkimusta varten, joka suoritetaan välittömästi punktion aikana (tarvittaessa kudosnäytteenotto voidaan toistaa välittömästi).

Sytologisen diagnoosin varmentamisen tehokkuus neulanäytteillä on korkein kasvainprosessien diagnosoinnissa ja saavuttaa 97%. Ei-kasvainsairauksissa tekniikka on vähemmän tehokas, koska tarkka diagnoosi vaatii histologisen tutkimuksen.

Aspiraatiobiopsian komplikaatioita esiintyy yleensä vain rintakehän läpi tehtävän punktion yhteydessä. Yleisimmät komplikaatiot ovat verenvuoto ja ilmarinta. Näiden komplikaatioiden välttämiseksi älä punktoi syviä juurivaurioita. Biopsia tulee suorittaa mahdollisimman nopeasti, mutta tutkimuksen aikana ei saa hengittää liikaa.

Transthorakaalisen aspiraatiobiopsian vasta-aiheita ovat veren hyytymishäiriöt, vaikea emfyseema, vaikeat samanaikaiset sydän- ja verisuonisairaudet sekä valtimoverenpainetauti.

Neulan punktiobiopsia (trepanaatiobiopsia) on tutkittavan patologisen muodostuman diagnostinen punktio kudosmateriaalin saamiseksi sen histologista tutkimusta varten erityisten neulojen avulla.

Neulan punktiobiopsian indikaatiot ftisiologian käytännössä: pyöreät keuhkomuodostumat (pois lukien muodostuman kasvainluonne), pinnallisesti sijaitsevat keuhkojen sisäiset infiltraatit tai pesäkkeiden ryhmät, epäselvän alkuperän krooninen toistuva pleuriitti, johon liittyy pleuran jyrkkä paksuuntuminen.

Vasta-aiheet - samankaltaisia kuin aspiraatiobiopsian vasta-aiheet. Rintaontelon lävistävä punktiobiopsia suoritetaan käyttämällä erilaisia erityisiä biopsianeuloja. Neulojen tärkeimmät vaatimukset: käytön luotettavuus, atraumaattinen luonne ja turvallisuus potilaalle, kyky saada histologiseen tutkimukseen riittävä kudospala.

Useimpien koepalaneulojen rakenne on sama: ne koostuvat itse neulasta ja styletistä, jota käytetään materiaalin keräämiseen. Manipulaation aikana stylet poistetaan neulasta, kudosnäytteestä otetaan talteen ja leikataan irti, ja se vedetään sitten neulan luumeniin. Biopsian talteenotto- ja katkaisumekanismi riippuu styletin rakenteesta: useimmiten käytetään halkaistuja, koukkumaisia ja rei'itettyjä stylettejä. Joissakin tapauksissa materiaalin keräämiseen käytetään poraa, mukaan lukien ultraääniporaa.

Rintaontelon lävistävä punktiobiopsia on traumaattisempi kuin imubiopsia. Tässä suhteessa neulan osumistarkkuus tutkittavaan kudokseen on tärkeää, ja sitä kontrolloidaan radiologisilla diagnostisilla menetelmillä. Tarkimpia menetelmiä ovat tietokonetomografia ja polypositionaalinen ultraäänitutkimus punktiosovittimia käyttäen.

Punktiobiopsialla saatua kudosleikettä voidaan tutkia sytologisilla, histologisilla, bakteriologisilla, immunohistokemiallisilla ja elektronimikroskooppisilla menetelmillä, mikä lisää merkittävästi diagnostiikan tehokkuutta ja luotettavuutta. Diagnoosin varmentaminen transthorakaalisen neulabiopsian avulla on mahdollista 80–90 %:ssa tapauksista. Menetelmän tehokkuus pahanlaatuisten kasvainten diagnosoinnissa on korkeampi kuin tulehdussairauksien diagnoosin varmistamisessa.

Rintakehän ja keuhkopussin pehmytkudosten tutkimuksessa esiintyvät komplikaatiot ovat erittäin harvinaisia. Keuhkopunktiobiopsi on vaarallisempi toimenpide, ja joissakin tapauksissa siihen voi liittyä ilmarinta, keuhkoverenvuoto, pleuriitti, hemotoraksi, implantaatiometastaasit ja ilmaembolia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Avoimet diagnostiset toiminnot

Avoimet diagnostiset leikkaukset suoritetaan, kun tarvitaan sekä pinnallisesti sijaitsevien että rintaontelon sisäisten muodostelmien biopsia. Fytisiokirurgisessa käytännössä tehdään perifeeristen imusolmukkeiden biopsia, parasternaalinen mediastinotomia, diagnostinen torakotomia keuhkojen ja keuhkopussin avoimen biopsian kanssa.

Perifeerisen imusolmukkeen biopsia

Perifeeristen imusolmukkeiden biopsia on aiheellista tapauksissa, joissa aiemmat manipulaatiot eivät ole mahdollistaneet diagnoosin tekemistä; useimmiten tutkitaan kaulan, kainalon ja nivusien imusolmukkeet. Leikkaus suoritetaan paikallispuudutuksessa tai laskimonsisäisessä anestesiassa.

Preskaleenibiopsia (transservikaalikoe) on kaulan etummaisen skaleenilihaksen pinnalla sijaitsevien kudos- ja imusolmukkeiden kirurginen poisto. Koepalaan tehdään 3–5 cm:n viilto solisluun suuntaisesti sen yläpuolella. Histologista tutkimusta varten kudos imusolmukkeineen poistetaan. Komplikaatiot: solislaskimon tai ulomman kaulalaskimon vaurio, pleuraontelon avautuminen ja ilmarinnan kehittyminen.

Kainaloiden imusolmukkeiden koepalaa suoritettaessa kainalon kuoppaan tehdään 3–5 cm:n viilto. Suurentuneita imusolmukkeita ei ole aina helppo eristää suuren ihonalaisen rasvan määrän vuoksi. Ne tulee poistaa varovasti, jotta kainaloiden verisuonet ja hermot eivät vaurioidu.

Helpommin saavutettavissa ovat nivusimusolmukkeet, jotka sijaitsevat aivan ihon alla ja jotka voidaan poistaa suhteellisen helposti pienen viillon kautta.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Avoin keuhkobiopsia

Avoin koepala - keuhkojen, keuhkopussin tai imusolmukkeiden koepalan ottaminen avaamalla rintaontelo tai välikarsina. Menetelmää käytetään diffuuseihin ja levinneisiin keuhkosairauksiin, pleuriittiin ja tuntemattoman alkuperän omaavaan rintakehän sisäiseen imusolmukkeiden imusolmukkeiden muodostukseen sekä tapauksissa, joissa aiemmin tehdyt manipulaatiot eivät ole mahdollistaneet diagnoosin tekemistä.

Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa kylkiluiden välistä tai parasternaalista yhteyttä käyttäen. Leikkauksessa käytetään tavanomaisia kirurgisia instrumentteja. Pienellä viillolla (mini-torakotomia) käytetään joskus videolaitteita ja endosurgiallisia instrumentteja (video-avusteiset leikkaukset) pleuraontelon paremman tutkimisen ja keuhkojen syvällä sijaitsevien alueiden tai hilarimusolmukkeiden biopsian parantamiseksi. Diffuusien tai disseminoitujen keuhkovaurioiden yhteydessä suoritetaan keuhkoalueen marginaalinen resektio. Pleuravaurioiden yhteydessä tehdään pihtibiopsia useista pleuran osista. Imusolmukevaurioiden yhteydessä tehdään yhden tai useamman keuhkojuuren ja välikarsinan imusolmukkeen imusolmukkeiden poisto.

Avoimen biopsian edut: korkea luotettavuus, mahdollisuus ottaa suuria biopsioita yhdestä tai useammasta alueesta keuhkopussia, keuhkoja tai imusolmukkeita. Saatu materiaali laitetaan tunnistettuihin astioihin ja käytetään erilaisiin tutkimuksiin (morfologisiin, bakteriologisiin, immuunitutkimuksiin). Leikkauksen jälkeen silikonidreneerausputki jätetään keuhkopussin onteloon 1-2 päiväksi. Avoimen biopsian komplikaatiot ovat samanlaisia kuin tavanomaisten keuhkoleikkausten komplikaatiot (ilmarinta, hydrothorax, hemotoraksi, hengitysvajaus, infektio), mutta ne ovat paljon harvinaisempia (alle 1 % tapauksista).

Endosurgiset leikkaukset

Endosurgisia leikkauksia käytetään laajalti diagnostiikassa. Ne suoritetaan pistoilla tai pienillä viilloilla, joiden kautta valaisimia ja optisia laitteita, televisiokameraa ja erityisiä endosurgisia instrumentteja viedään pleuraonteloon tai mediastinumiin. Ftisiologiassa käytetään yleisimmin torakoskopiaa (pleuroskopiaa) ja mediastinoskopiaa.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Thorakoskopia

Thoracoskopia mahdollistaa keuhkopussin ontelon minkä tahansa osan yksityiskohtaisen tutkimisen ja (tarvittaessa) koepalaiden ottamisen keuhkopussin, keuhkojen ja välikarsinan eri alueilta.

Videotorakoskopiaa varten käytetään eri katselukulmilla varustettuja torakoskooppeja, videokameraa, valaisinta, värikuvanäyttöä, tallennuslaitteita ja muita kirurgisia laitteita erilaisten lääketieteellisten manipulaatioiden suorittamiseen.

Videotorakoskopian suorittamisen edellytyksenä on pleura-adheesioiden puuttuminen ja keuhkon kokoonpainuminen 1/2 - 1/3 tilavuudesta. Leikkaus suoritetaan useimmiten yleisanestesiassa erillisellä keuhkoputki-intubaatiolla ja toisen keuhkon sulkemisella ventilaation ulkopuolelle. Jos rinnassa on pysyvä jäännösontelo, jäykkä keuhko puristetaan puristukseen ja tutkimus suoritetaan paikallispuudutuksessa. Optinen torakoskooppi työnnetään pleuraonteloon trokaarin (thoracoport) kautta. Se yhdistetään videokameraan ja pleuraontelo tutkitaan. Erilaisten kirurgisten toimenpiteiden suorittamiseksi työnnetään 2-3 lisämanipulaatiotrokaaria, joiden kautta otetaan koepala tai suoritetaan tarvittavat terapeuttiset toimenpiteet (adheesioiden erottaminen, ontelon puhdistus, patologisten muodostumien poistaminen) erityisillä endosurgisilla instrumenteilla. Pleuraontelon torakoskooppinen kuva valokuvataan tai tallennetaan digitaaliselle videokameralle.

Videotorakoskopiaa käytetään laajalti erilaisten eksudatiivisen pleuriitin ja epäselvän etiologian omaavien levinneiden keuhkovaurioiden diagnosoinnissa.

Eksudatiivisen pleuriitin yhteydessä videotorakoskopia tehdään milloin tahansa. Taudin alkuvaiheessa (enintään 2 kuukautta) sillä on vain diagnostinen arvo. Myöhemmissä vaiheissa (2–4 kuukautta), kun eksudaatin muodostuminen ja fibriinikerrostuminen ovat alkaneet, kiinnikkeitä on kehittynyt ja ontelot ovat kapseloituneet, videotorakoskopiaa käytetään pleuraontelon desinfiointiin osittaisen pleurektomian ja keuhkojen kuorinnan avulla.

Diseminoituneissa keuhkovaurioissa ei ole tarkkaa kuvaa taudista, joten tällaisille potilaille tehdään usein keuhkobiopsia. Videotorakoskoopilla voidaan tutkia mitä tahansa pleuraontelon ja keuhkojen "epäilyttävää" aluetta suurennuksella. Pinnallisten leesioiden tapauksessa yksinkertaisin ja tehokkain menetelmä on pihdeillä tehtävä keuhkobiopsia. Keuhkoissa sijaitsevien leesioiden tapauksessa on aiheellista tehdä marginaalinen resektio. Videotorakoskoopilla valitaan keuhkoalue ja resektoidaan se endonitojalla.

Komplikaatiot: verenvuoto, ihonalainen emfyseema, pitkittynyt aerostaasin puuttuminen. Komplikaatioiden esiintymistiheys, kun toimenpiteen suorittaa laajasti kokenut asiantuntija, ei ylitä 1 %. Videotorakoskopian vasta-aiheet: hengitysvajaus ja pleuraontelon obliteraatio. Menetelmän haitat: keuhkojen erillisen ventilaation tarve ja keuhkojen ja muiden rintaontelon rakenteiden palpaatiokyvyttömyys.

Mediastinoskopia

Mediastinoskopia on diagnostinen toimenpide, jossa etummaista välikarsinan aluetta tutkitaan mediastinoskoopilla tai videomediastinoskoopilla, joka on kytketty monitoriin.

Mediastinoskopia suoritetaan yleisanestesiassa. Kaulan etupinnalta, rintalastan kahvan reunalta, leikataan kaulan iho ja pehmytkudokset henkitorven etuseinämään asti. Pretrakeaaliseen tilaan muodostetaan sormella tunneli, johon asetetaan mediastinoskooppi ja silmämääräisesti kontrolloidusti punktio tai poistetaan paratrakeaaliset ja bifurkaatioimusolmukkeet. Videotekniikan edut: kuvan saatavuus paitsi kirurgille myös assistentille, koulutusmahdollisuus, optimaalinen valaistus ja kuvan selkeys, mahdollisuus sen suurentamiseen ja tallentamiseen tietokantaan. Täydellinen työkalu mediastinoskopialeikkauksiin auttaa lisäämään leikkauksen turvallisuutta.

Mediastinoskopiaa käytetään ftisiologiassa selvittämään epäselvän etiologian omaavan mediastinaalisen lymfadenopatian syytä. Sitä tehdään usein sarkoidoosissa, tuberkuloosissa ja lymfogranulomatoosissa. Mediastinoskopian komplikaatioiden esiintyvyys on enintään 1–2 %. Verenvuoto, ilmarinta ja kurkunpään hermojen vauriot ovat mahdollisia.