Sappirakon ja sappiteiden patologian ultraäänimerkit

Ei-visualisoitava sappirakko

On useita syitä, miksi sappirakkoa ei näy ultraäänellä:

1. Potilasta ei tutkita tyhjällä vatsalla: uusintatutkimus vaaditaan 6 tunnin kuluttua ruoasta ja vedestä pidättäytymisestä.
2. Sappirakon epänormaali sijainti.
   • Skannaa vatsasi oikeaa puolta alas lantion alueelle.
   • Skannaa keskiviivan vasemmalle puolelle potilaan ollessa oikealla kyljellään makuuasennossa.
   • Skannaa kylkiluun yläpuolelta.
3. Sappirakon synnynnäinen hypoplasia tai agenesis.
4. Sappirakon kutistuminen, jossa ontelo on täysin täytetty kivillä ja siihen liittyvä akustinen varjo.
5. Sappirakko on poistettu kirurgisesti: yritä löytää arpia iholta tai kysy potilaalta (tai potilaan sukulaisilta).
6. Tutkijalla ei ole riittävää koulutusta tai kokemusta: pyydä kollegaa tutkimaan potilas.

Vain muutamat patologiset tilat (synnynnäisen ageneesin tai kirurgisen poiston lisäksi) johtavat sappirakon visualisoinnin toistettavaan epäonnistumiseen ultraäänessä.

Kliinistä diagnoosia ei voida tehdä ilman sappirakon visualisointia, edes eri asennoissa tutkittaessa.

Suurentunut (venytetty) sappirakko

Sappirakko katsotaan suurentuneeksi, jos sen leveys (poikittainen halkaisija) on yli 4 cm.

Normaalisti sappirakko näyttää laajentuneelta, kun potilas on nestehukkainen, noudattaa vähärasvaista ruokavaliota tai parenteraalista ravitsemusta tai kun potilas on jonkin aikaa immobilisoituna. Jos kolekystiitin ja sappirakon seinämän paksuuntumisen kliinisiä oireita ei ole, anna potilaalle rasvainen ateria ja toista tutkimus 45 minuutin tai tunnin kuluttua.

Jos lyhennettä ei ole, etsi:

1. Kivi tai muu syy maksatiehyen tukkeutumiseen. Tässä tapauksessa maksa- ja sappitiehyet ovat normaalit. Jos sisäistä tukkeumaa ei ole, tukkeuman voi aiheuttaa tiehyen ulkopuolelta tuleva puristus imusolmukkeiden vaikutuksesta.
2. Kivi tai muu tukoksen aiheuttaja yhteisessä sappitiehyessä. Maksan yhteinen tiehyt on laajentunut (>5 mm). Tutki yhteistä sappitiehyttä sukkulamatojen varalta: poikkileikkauksissa näkyy putkimainen rakenne toisen putkimaisen rakenteen sisällä, "kohde"-merkki. Etsi sukkulamatoja mahalaukusta tai ohutsuolesta. Tukoksen voi aiheuttaa haiman pään kasvain (kaikumainen massa) tai endeemisillä alueilla kystiset kalvot yhteisessä sappitiehyessä, jos ekinokokkia esiintyy. (Tutki myös maksa ja vatsa kystojen varalta ja ota rintakehän röntgenkuva.)
3. Jos sappirakko on laajentunut ja täynnä nestettä, ja sen seinämät ovat paksuuntuneet yli 5 mm, voi esiintyä empyema: painettaessa tuntuu paikallista kipua. Tee potilaalle kliininen tutkimus.
4. Jos sappirakkosi on laajentunut ja täynnä nestettä, ja sen seinämät ovat ohuet, sinulla saattaa olla mukokeele. Mukokeele ei yleensä aiheuta paikallista kipua painettaessa.

Akuutti kolirakystiitti

Kliinisesti akuuttiin kolekystiittiin liittyy yleensä kipua vatsan oikeassa yläneljänneksessä ja paikallista arkuutta, kun anturia liikutetaan (varovasti) sappirakon projektiossa. Yksi tai useampi kivi voidaan havaita, ja kiven esiintyminen sappirakon kaulassa tai sappirakon tiehyessä on mahdollinen. Sappirakon seinämät ovat yleensä paksuuntuneet ja turvonneet, vaikka sappirakko ei välttämättä ole venynyt. Jos sappirakko on puhjennut, sen lähelle havaitaan nesteen kertymistä.

Sappikivet eivät aina anna kliinisiä oireita: on myös tarpeen sulkea pois muut sairaudet, vaikka sappirakosta löytyisi kiviä.

Sisäiset kaikurakenteet sappirakon ontelossa

Siirrettävät sisäiset kaikurakenteet akustisella varjolla

1. Sappikivet määritellään sappirakon luumenissa oleviksi kirkkaiksi, hypereekogeenisiksi rakenteiksi, joissa on akustinen varjo. Kivet voivat olla yksittäisiä tai useita, pieniä tai suuria, kalkkeutuneita tai kalkkeutumattomia. Sappirakon seinämät voivat olla paksuuntuneet tai paksuuntuneet.
2. Jos kiviä epäillään, mutta ne eivät ole selvästi näkyvissä rutiinitutkimuksessa, toista kuvaus potilaan ollessa kallistuneena tai pystyasennossa. Useimmat kivet vaihtavat paikkaansa potilaan liikkuessa.
3. Jos epäilyksiä on edelleen, aseta potilas kontalleen. Kivien tulisi liikkua eteenpäin. Tämä potilaan asento voi olla hyödyllinen, jos suolistossa on voimakasta ilmavaivaa.

Ultraäänitutkimus mahdollistaa sappikivien havaitsemisen suurella luotettavuudella.

Ultraäänitutkimus ei aina paljasta selvästi sappiteiden kiviä.

Sappikivet eivät aina aiheuta kliinisiä oireita: on tarpeen sulkea pois muut sairaudet, vaikka sappikiviä havaittaisiinkin.

Liikkuvat sisäiset kaikurakenteet ilman varjoa

Skannaus tulisi tehdä eri asennoissa. Useimmiten tällaiset kaikurakenteet näkyvät seuraavien tekijöiden seurauksena:

1. Sappikivet. Muista, että jos kivet ovat hyvin pieniä (pienempiä kuin ultraäänen aallonpituus), akustista varjoa ei havaita.
2. Hyperekogeeninen sappi (sedimentti). Tämä on sakeutunutta sappinestettä, joka luo selkeästi määritellyn kaikurakenteen, joka liikkuu hitaasti potilaan asennon muuttuessa, toisin kuin kivet, jotka liikkuvat nopeasti.
3. Pyogeeninen suspensio.
4. Verihyytymät.
5. Lois-kystan tytärsolut. Kystojen havaitsemiseksi on myös tarpeen tehdä maksatutkimus.
6. Suolinkaiset ja muut loiset. Sappirakkoon pääsee harvoin matoja, kuten sukkulamatoja, useammin niitä voi esiintyä sappiteissä. Klonorkiaasissa maksatiehyet laajenevat, kiertyvät ja niiden luumeniin muodostuu suspensio.

Liikkumattomat sisäiset kaikurakenteet akustisella varjolla

Yleisin syy on sappirakon seinämään juuttunut kivi: etsi muita kiviä. Sen voi aiheuttaa myös sappirakon seinämän kalkkeutuminen: jos seinämä on paksuuntunut, kyseessä voi olla akuutti tai krooninen kolekystiitti, mutta samanaikaisen syövän poissulkeminen voi olla vaikeaa.

Liikkumattomat sisäiset kaikurakenteet ilman varjoa

1. Yleisin tällaisen rakenteen syy on polyyppi. Joskus polyypin varsi voidaan havaita skannaamalla eri projektioissa. Akustista varjoa ei havaita, potilaan kehon asennon muutos ei siirrä polyyppiä paikaltaan, mutta sen muoto voi muuttua. Pahanlaatuinen kasvain voi näyttää polyypiltä, mutta siihen liittyy usein sappirakon seinämän paksuuntumista eikä sillä ole vartta. Pahanlaatuinen kasvain muuttaa muotoaan paljon harvemmin potilaan liikkuessa.
2. Sappirakon taipumisella tai supistumisella ei yleensä ole kliinistä merkitystä.
3. Pahanlaatuinen kasvain.

Sappirakon seinämän paksuuntuminen Yleinen paksuuntuminen

Sappirakon seinämän normaali paksuus on alle 3 mm ja harvoin ylittää 5 mm. Kun seinämän paksuus on 3–5 mm, on tarpeen korreloida tämä kaikukuva kliinisen kuvan kanssa. Sappirakon seinämän yleistä paksuuntumista voi esiintyä seuraavissa tapauksissa:

1. Akuutti kolekystiitti. Tähän voi liittyä kaiuttoman juovan ilmestyminen seinämään tai paikallinen nestekertymä. Kiviä voi olla läsnä: tutki sappirakon kaula huolellisesti.
2. Krooninen kolekystiitti. Myös kiviä voidaan havaita.
3. Hypoalbuminemia maksakirroosissa. Etsi askites, laajentunut porttilaskimo ja splenomegalia.
4. Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta. Etsi askitesta, pleuraeffuusiota, laajentuneita alaonttolaskimoita ja maksalaskimoa. Tutki potilas.
5. Krooninen munuaisten vajaatoiminta. Tutki munuaisesi ja tee virtsakokeet.
6. Multippeli myelooma. Laboratoriokokeet vaaditaan.
7. Hyperplastinen kolekystoosi. Aschoff-Rokitanskyn poskiontelot havaitaan parhaiten suun kolekystografialla, harvoin ultraäänitutkimuksella.
8. Akuutti hepatiitti.
9. Lymfooma.

Paikallinen paksuuntuminen

Sappirakon seinämän paikallinen paksuuntuminen voi johtua seuraavista syistä:

1. Limakerroksesta muodostuneita supistuksia. Niitä voi olla useita samassa virtsarakossa. Skannaa eri asennoissa: patologinen paksuuntuminen (yli 5 mm kaikilla alueilla) ei katoa potilaan asennon muuttuessa, ja supistukset muuttavat muotoaan ja paksuuttaan.
2. Polyyppi. Ei liiku, kun potilas muuttaa asentoaan, mutta voi muuttaa muotoaan.
3. Primaarinen tai sekundaarinen sappirakon syöpä. Ilmenee paksuna, epäsäännöllisen muotoisena, kiinteänä sappirakon sisäisenä muodostumana, joka on kiinteä eikä muuta asentoaan potilaan kehon asennon muuttuessa.

Pieni sappirakko

1. Potilas todennäköisesti söi rasvaisia ruokia ja sappirakko supistui.
2. Krooninen kolekystiitti: tarkista, onko sappirakon seinämä paksuuntunut ja onko sappirakossa kiviä.

Jos sappirakko on pieni, toista tutkimus 6–8 tunnin kuluttua (antamatta potilaalle ruokaa tai vettä) irronneen (tyhjän) sappirakon ja supistuneen sappirakon erottamiseksi. Normaali sappirakko täyttyy muutamassa tunnissa ja on normaalin kokoinen.

Keltatauti

Kun potilaalla on keltatauti, ultraäänitutkimus voi yleensä auttaa erottamaan ei-obstruktiivisen ja obstruktiivisen keltataudin määrittämällä sappiteiden tukoksen. Joskus keltataudin tarkkaa syytä on kuitenkin vaikea määrittää.

Jos potilaalla on keltatauti, ultraäänitutkimus antaa tietoa sappirakon ja sappitiehyiden kunnosta ja auttaa yleensä erottamaan obstruktiivisen ja ei-obstruktiivisen keltataudin, mutta se ei aina tunnista tarkasti keltataudin syytä.

Jokaisella keltatautia sairastavalla potilaalla tulisi tutkia maksa, sappitiet ja molemmat ylävatsan puoliskot.

Tekniikka

Potilaan tulee maata selällään oikea kylki hieman koholla. Pyydä potilasta hengittämään syvään ja pidättämään hengitystä kuvauksen ajan.

Aikuisille suositellaan 3,5 MHz:n anturia. Lapsille ja hoikille aikuisille suositellaan 5 MHz:n anturia.

Aloita sagittaalisilla tai hieman vinoilla näkymillä: paikanna alaonttolaskimo ja porttilaskimon päärunko edessä. Tämä helpottaa yhteisen maksatiehyen ja yhteisen sappitiehyen tunnistamista, jotka näkyvät laskeutumassa vinosti maksaan nähden eteenpäin porttilaskimosta haimaan.

Kolmasosalla potilaista sappitiehyt näkyy porttilaskimon sivusuunnassa ja on paremmin nähtävissä vinoissa pitkittäisleikkauksissa.

Normaalit sappitiet

1. Ekstrahepaattiset sappitiehyet. Ekstrahepaattisten sappitiehyiden visualisointi voi olla vaikeaa, erityisesti lineaarisella anturilla. Käytä konveksia tai sektorianturia, jos mahdollista. Tapauksissa, joissa ekstrahepaattiset sappitiehyet on visualisoitava, pyri vaihdelemaan skannaustekniikkaa mahdollisimman paljon suorittamalla tutkimus eri potilasasennoissa.
2. Intrahepaattiset sappitiehyet. Intrahepaattiset sappitiehyet näkyvät parhaiten maksan vasemmassa puoliskossa syvän sisäänhengityksen aikana. Normaaleja intrahepaattisia tiehyitä on vaikea visualisoida ultraäänellä, koska ne ovat hyvin pieniä ja ohutseinäisiä. Jos tiehyet ovat kuitenkin laajentuneet, ne näkyvät helposti ja näkyvät useina haaroittuvina mutkittelevina rakenteina maksakudoksen taustalla (on olemassa "haarautuvan puun" vaikutus) lähellä porttilaskimoa ja sen haaroja.

Sappirakko keltaisessa ihossa

1. Jos sappirakko on laajentunut, on todennäköisempää, että sappitiehyessä on tukos (esim. kiven, suolinkaisten, haimasyövän tai akuutin haimatulehduksen vuoksi). Myös maksatiehyet laajenevat.
2. Jos sappirakko ei ole laajentunut tai se on pieni, tukos on epätodennäköinen tai esiintyy sappirakon tiehyen yläpuolella (esim. suurentuneet imusolmukkeet tai kasvain lähellä maksaporttia).

Sappitiet keltaisuudessa

Normaalin sappitiehyen enimmäishalkaisija: alle 5 mm

Normaalin sappitiehyen enimmäishalkaisija: alle 9 mm

Normaalin yhteisen sappitiehyen pieni läpimitta kolekystektomian jälkeen: 10–12 mm

Leikkauksen jälkeen ja yli 70-vuotiailla potilailla sappitiehyt voi joskus olla muutaman millimetrin leveämpi (eli 12–14 mm). Yli 70-vuotiailla potilailla kaikkiin mittoihin lisätään 1 mm jokaista seuraavaa vuosikymmentä kohden.

1. Jos maksan sisäiset tiehyet ovat kohtalaisesti laajentuneet, sappitiehyiden tukkeumaa voidaan epäillä ennen kuin keltaisuuden kliiniset oireet ilmenevät.

Jos sappitiehyiden laajentumista ei havaita keltataudin alkuvaiheessa, toista testi 24 tunnin kuluttua.

2. Jos maksan ulkopuoliset tiehyet ovat laajentuneet, mutta maksan sisäiset tiehyet eivät, tee maksan ultraäänitutkimus. Jos keltaisuutta esiintyy, se voi johtua kirroosista. On kuitenkin myös tarpeen sulkea pois yhteisen sappitiehyen alaosien tukos.

Laajentuneet maksan sisäiset tiehyet näkyvät parhaiten skannaamalla maksan vasemmassa lohkossa olevan xiphoid-lisäkkeen alta. Ne määritellään putkimaisiksi rakenteiksi, jotka ovat yhdensuuntaisia porttilaskimon kanssa, sijaitsevat keskellä ja ulottuvat maksan ääreisosiin.

Jos skannauksen aikana havaitaan kaksi rinnakkaista, koko maksaan ulottuvaa verisuonta, joiden halkaisija on suunnilleen yhtä suuri kuin porttilaskimon halkaisija, on todennäköisintä, että toinen niistä on laajentunut sappitiehyt.

Klonorkiaasi

Klonorkiaasissa yhteinen maksa- ja sappitiehyt ovat laajentuneet, mutkittelevat ja niissä on pussirakenteita, kun taas obstruktiivisessa keltasairaudessa ilman sappitiehyentulehdusta ne ovat tasaisesti laajentuneet ilman pussimuodostelmia. Klonorkiaasissa tiehyissä voidaan havaita sedimenttiä, mutta itse loinen on liian pieni ultraäänellä havaittavaksi.

Jos sekä maksan sisäiset että ekstrahepaattiset sappitiehyet ovat laajentuneet ja maksakudoksessa on suuria kystisiä muodostumia, todennäköisintä on ekinokokkoosin esiintyminen klonorkiaasin sijaan.

Ultraääni auttaa havaitsemaan sappikivet, mutta ei aina sappitiehyiden kiviä. Kliininen arviointi on tarpeen, erityisesti potilaalla, jolla on keltatauti.