Maksan tietokonetomografia

Maksan segmenttinen rakenne

Maksan biopsiaa tai sädehoitoa suunniteltaessa on tiedettävä tarkalleen, missä segmentissä patologinen muodostuma sijaitsee. Vaakasuunnassa porttilaskimon päähaaraa pitkin maksa jakautuu kallon ja peräsuolen osiin. Kallon osassa segmenttien reunat ovat maksan päälaskimot. Maksan oikean ja vasemman lohkon välinen raja ei kulje hampaankolon nivelsidettä pitkin, vaan keskimmäisen maksalaskimon ja sappirakon kuopan välistä tasoa pitkin.

Vasen lohko	I häntälohko II sivusegmentti, kallon osa III sivusegmentti, pyrstöosa IV nelikulmainen lohko (a: kallon, b: kaudaalinen)
Oikea osake	V:n etuosa, pyrstöosa VI takaosa, pyrstöosa VII takaosa, kallon osa VIII etuosa, kallon osa

Ikkunan valinta

Perinteisessä (ei-spiraalimaisessa) TT-kuvauksessa maksaa arvioidaan ilman varjoaineen tehostamista erityisessä maksaikkunassa. Sen leveys on 120–140 HU. Tämä erityinen kavennettu ikkuna auttaa erottamaan patologiset muodostumat normaalista maksakudoksesta selkeämmin, koska se tarjoaa paremman kuvakontrastin. Jos rasvamaksaa ei ole, maksan sisäiset suonet määritellään hypodenseiksi rakenteiksi. Rasvamaksasairaudessa, kun kudoksen imeytymiskyky on heikentynyt, laskimot voivat olla isodensejä tai jopa hyperdensejä suhteessa varjoaineen tehostamattomaan maksakudokseen. Keuhkobulenssin laskimonsisäisen annon jälkeen käytetään noin 350 HU:n levyistä ikkunaa, joka tasoittaa kuvakontrastia.

Varjoaineboluksen läpikulku

Spiraalikuvaus suoritetaan varjoaineen annostelun kolmessa vaiheessa. Erotetaan varhainen valtimovaihe, porttilaskimovaihe ja myöhäinen laskimovaihe. Jos alustavaa kuvausta ei tehty, viimeisen vaiheen kuvausta voidaan käyttää tehostamattomana vertailuun muiden vaiheiden kanssa. Hypervaskularisoituneet patologiset muodostumat erottuvat paljon paremmin varhaisessa valtimovaiheessa kuin myöhäisessä laskimovaiheessa. Myöhäiselle laskimovaiheelle on ominaista valtimoiden, porttilaskimoiden ja maksalaskimoiden käytännössä identtiset tiheydet (tasapainotila).

CT-portografia

Patologisten maksamuodostelmien (esim. etäpesäkkeiden) leviämisen todellinen laajuus on paljon paremmin määritettävissä porttilaskimovaiheessa tehdyllä skannauksella sen jälkeen, kun varjoainetta on valikoivasti annettu ylempään suoliliepeen valtimoon tai pernan valtimoon. Tämä johtuu siitä, että useimpien etäpesäkkeiden ja kasvainten verenkierto tapahtuu maksavaltimosta. Varjoaineen tehostaman hyperdenssin, muuttumattoman maksakudoksen taustalla patologiset muodostumat muuttuvat hypodenseiksi. Verrattuna saman potilaan varhaisen valtimovaiheen leikkeeseen on selvää, että ilman varjoaineportografiaa etäpesäkkeiden leviäminen aliarvioidaan merkittävästi.

Maksakystat

Maksakystat sisältävät seroosia nestettä, ne on selvästi rajattu ohuen seinämän avulla ympäröivistä kudoksista, niillä on tasainen rakenne ja tiheys lähellä vettä. Jos kysta on pieni, sillä ei yksityisen tilavuuden vaikutuksesta ole selkeitä rajoja ympäröivään maksakudokseen. Epäselvissä tapauksissa on tarpeen mitata kystan sisäinen tiheys. On tärkeää asettaa kiinnostuksen kohdealue tarkalleen kystan keskelle, poispäin sen seinämistä. Pienissä kystoissa keskimääräinen tiheysarvo voi olla melko korkea. Tämä johtuu ympäröivän maksakudoksen pääsystä mitatulle alueelle. Huomaa kystan tehostumisen puute varjoaineen laskimonsisäisen annon jälkeen.

Ekinokokkikystoilla (Echinococcus granulosus) on tyypillinen monikammioinen ulkonäkö, usein säteittäisesti eriytyvin väliseinin. Kun loinen kuolee, on kuitenkin joskus vaikea erottaa romahtanut loiskysta muista intrahepaattisista leesioista. Maksan oikea lohko on useimmiten vaurioitunut, vaikka vasen lohko tai perna voi joskus olla vaurioitunut. Leikkeissä, joissa ei ole varjoainetta, kystisen nesteen tiheys on yleensä 10–40 HU. Varjoaineen laskimonsisäisen annon jälkeen havaitaan ulkokapselin suureneminen. Kystan seinämien osittainen tai täydellinen kalkkeutuminen on yleistä. Erotusdiagnoosiin kuuluvat tarttuva E.alveolaris (ei esitetty) ja maksasolukarsinooma, jota on vaikea erottaa muista poikkeavista maksavaurioista.

Maksan etäpesäkkeet

Jos maksassa havaitaan useita fokaalisia leesioita, on otettava huomioon etäpesäkkeet. Useimmiten lähteet ovat paksusuolen, mahalaukun, keuhkojen, rintarauhasten, munuaisten ja kohdun kasvaimet. Morfologiasta ja verisuonituksesta riippuen erotetaan useita maksametastaasien tyyppejä. Spiraalitietokonetomografia varjoaineella suoritetaan prosessin dynamiikan arvioimiseksi sekä varhaisessa valtimo- että molemmissa laskimovaiheissa. Tässä tapauksessa pienimmätkin etäpesäkkeet tulevat selvästi näkyviin, etkä sekoita niitä maksan laskimoihin.

Laskimovaiheessa hypo- ja hypervaskularisoituneet etäpesäkkeet ovat hypodenssejä (tummia), koska varjoaine huuhtoutuu niistä nopeasti pois. Jos spiraalikuvaus ei ole mahdollista, varjoaineettoman ja varjoaineellisen leikkeen vertailu auttaa. Natiivikuvien arvioimiseksi on aina tarpeen lisätä maksakudoksen kontrastia asentamalla erityinen kavennettu ikkuna. Tämä mahdollistaa pientenkin etäpesäkkeiden visualisoinnin. Pienillä maksametastaaseilla, toisin kuin kystoilla, on epäselvät ääriviivat ja korkea tiheys (varjostus) varjoaineen laskimonsisäisen annon jälkeen. Keskimääräinen tiheystaso on 55 ja 71 HU.

Epäselvissä tapauksissa ja hoidon dynamiikan arvioimiseksi on hyödyllistä verrata TT-kuvia ultraäänidatoihin. Aivan kuten TT:ssä, etäpesäkkeiden ultraäänimerkit ovat erilaisia eivätkä rajoitu tyypilliseen hypokeogeeniseen reunukseen. Ultraäänidiagnostiikka voi olla vaikeaa, varsinkin kun etäpesäkkeissä esiintyy kalkkeutumista akustisen varjostuksen kera. Tämä on kuitenkin melko harvinaista, lukuun ottamatta hitaasti kasvavia limakalvosyövän etäpesäkkeitä (esim. suoliston sappirakko), jotka voivat kalkkeutua lähes kokonaan.

Kiinteät maksavauriot

Hemangiooma on yleisin maksan hyvänlaatuinen kasvain. Natiivisissa kuvissa pienet hemangioomat määritellään selkeästi rajautuneiksi, homogeenisiksi, matalatiheyksisiksi vyöhykkeiksi. Varjoaineen laskimonsisäisen annon jälkeen tehoste on tyypillisesti ensin muodostuman reunoilla ja leviää sitten vähitellen keskelle, mikä muistuttaa optisen himmenninkalvon sulkeutumista. Dynaamisessa TT-tutkimuksessa tehosteaineannoksen annon jälkeen tehosteaine etenee sentripetaalisesti. Tässä tapauksessa annetaan varjoaineannos ja skannaus suoritetaan useilla TT-kuvilla muutaman sekunnin välein samalla tasolla. Varjoaineen kertyminen hemangiooman sisään johtaa homogeeniseen tehosteaineeseen myöhäisessä laskimovaiheessa. Suurten hemangioomien tapauksessa tämä voi kestää useita minuutteja, tai tehosteaine on epähomogeeninen.

Maksa-adenooma havaitaan useimmiten 20–60-vuotiailla naisilla, jotka ovat käyttäneet ehkäisypillereitä pitkään. Ne kasvavat maksasoluista ja voivat olla yksittäisiä tai moninkertaisia. Adenoomat ovat yleensä hypodensejä, joskus hypervaskularisoituneita, ja niihin voi liittyä matalatiheyksisiä infarktialueita tai keskusnekroosia ja/tai tiheästi lisääntyneitä alueita, jotka heijastavat spontaania verenvuotoa. Kirurgista poistoa suositellaan merkittävän verenvuodon ja pahanlaatuisen rappeutumisen riskin vuoksi. Sitä vastoin fokaalinen nodulaarinen hyperplasia ei ole altis pahanlaatuisuudelle ja sisältää sappitiehyitä. Natiivisissa kuvissa fokaalisen nodulaarisen hyperplasian alueet määritetään hypodenseiksi, joskus isodenseiksi, mutta selvästi rajautuneiksi muodostelmiksi. Varjoaineen laskimonsisäisen annon jälkeen nodulaarisen hyperplasian alueelle ilmestyy usein epäsäännöllisen muotoinen, tiheä keskusverenkiertoalue. Tämä merkki havaitaan kuitenkin vain 50 %:ssa tapauksista.

Maksasolukarsinooma on yleinen potilailla, joilla on pitkäaikainen maksakirroosi, erityisesti yli 40-vuotiailla miehillä. Yksi kasvain havaitaan kolmanneksella kaikista tapauksista, kun taas lopuissa on multifokaalisia leesioita. Myös porttilaskimon haarojen tromboosia, joka johtuu kasvaimen kasvusta verisuonen luumeniin, esiintyy kolmanneksella potilaista. Maksasolukarsinooman ilmentymät TT-kuvissa ovat hyvin vaihtelevia. Natiivisissa kuvissa kasvain on yleensä hypodense tai isodense. Varjoaineen lisäämisen jälkeen tehostuminen voi olla diffuusia tai rengasmaista, ja siinä on keskeinen nekroosivyöhyke. Jos maksasolukarsinooma kehittyy maksakirroosin taustalla, kasvaimen rajojen määrittäminen voi olla hyvin vaikeaa.

Erotusdiagnoosissa sekundaarinen lymfooma on aina otettava huomioon, koska se voi tunkeutua maksakudokseen ja aiheuttaa diffuusia hepatomegaliaa. Ei tietenkään pidä olettaa, että kaikki hepatomegalia johtuu lymfoomasta. Non-Hodgkinin lymfoomat muistuttavat maksasolukarsinoomaa, koska niillä on samankaltaisuuksia verisuonituksessa ja nodulaarisessa kasvussa.

Diffuusi maksavauriot

Rasvamaksasairaudessa maksakudoksen tiheys (normaalisti noin 65 HU) voi pienentyä niin paljon, että siitä tulee isodensi tai jopa hypodensi verisuoniin verrattuna. Hemokromatoosissa raudan kertyminen johtaa tiheyden kasvuun yli 90 HU:n ja jopa 140 HU:n. Tässä tapauksessa maksakudoksen ja verisuonten välinen luonnollinen kontrasti kasvaa merkittävästi. Kroonisen maksavaurion seurauksena syntyvä kirroosi johtaa elimen diffuusiin nodulaariseen rakenteeseen ja epätasaisiin, epätasaisiin reunoihin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]