Portaalihypertension ultraäänimerkit

Portaalihypertensio kehittyy verenkierron häiriön seurauksena missä tahansa porttilaskimon osassa. Yksi tärkeimmistä syistä porttilaskimon hypertension kehittymiselle on porttilaskimoveren virtauksen estyminen maksassa tai porttilaskimojärjestelmän verisuonissa. Näin ollen erotetaan toisistaan: ekstrahepaattinen portaalihypertensio (subhepaattinen ja suprahepaattinen), intrahepaattinen ja sekamuotoinen. Lisäksi maksalaskimoiden ja porttilaskimon välisen painegradientin perusteella erotetaan toisistaan: presinusoidaalinen katkos, sinusoidaalinen katkos ja postinusoidaalinen katkos.

Ekstrahepaattinen portaalihypertensio kehittyy, kun portaalin verenkiertoelimistön laskimoiden avoimuus on heikentynyt. Yleisimmät laskimoiden tromboosin, itämisen tai ekstravasaalisen puristuksen syyt ovat maksakasvaimet ja haiman sairaudet. Kroonisessa haimatulehduksessa porttilaskimoon vaikuttaa vain 5,6 %:ssa tapauksista; pernan laskimon muutokset ovat yleisempiä. Yksittäinen pernan laskimon vaurio aiheuttaa vasemmanpuoleista portaalihypertensiota. Haimasyöpä (18 %), haimatulehdus (65 %), pseudokystat ja haimanpoisto ovat suuria tekijöitä sen kehittymisessä. Ekstrahepaattisen portaalihypertension syitä ovat vammat, hyperkoagulaatiotila, suun kautta otettavien ehkäisyvälineiden pitkäaikainen käyttö, infektiot ja synnynnäiset poikkeavuudet. Tutkimusten mukaan pahanlaatuisissa maksakasvaimissa porttilaskimoiden tukkeutumista tromboosin tai ekstravasaalisen puristuksen vuoksi havaittiin 52 %:ssa tapauksista. Samanlainen kuva 6 %:ssa tapauksista johtui hemangioomien esiintymisestä ja 21 %:ssa tapauksista maksakystoista. Haimakasvaimia sairastavilla potilailla samanlaisia muutoksia rekisteröitiin 30 %:lla tapauksista ja kroonisen haimatulehduksen etenemisestä johtuvia muutoksia 35 %:lla tapauksista.

Metodologisesti portaalihypertension ultraäänitutkimukseen kuuluu seuraavien tutkiminen: vatsaontelon elimet standardimenetelmin; porttilaskimojärjestelmän (PV) päälaskimot: ylempi suoliliepeen, pernan ja porttilaskimot; alemman onttolaskimojärjestelmän (IVC) päälaskimot: maksan laskimot, IVC; keliakian runko ja sen haarat; sivusuonet.

Hemodynaamisesti merkittävän porttilaskimojärjestelmän tukkeuman ja ehjien maksan laskimoiden tapauksessa maksan koko, kaikukuvaus, rakenne ja ääriviivat (edellyttäen, ettei samanaikaisia sairauksia ole) pysyvät B-mooditutkimuksessa normaalirajoissa; fokaalisen maksavaurion tapauksessa saamme tietoa muodostuman koosta, muodosta, sijainnista ja luonteesta. Splenomegaliaa ja askitesta havaitaan usein. Akuutissa porttilaskimotromboosissa askites ilmenee varhain ja voi hävitä sivukierron kehittyessä.

Ekstrahepaattisen portaalihypertension tärkein ultraäänitutkimusmerkki on verenkierron estyminen porttilaskimojärjestelmässä ja sen luonteen, vaurioasteen ja lokalisoinnin määrittäminen. Okklusiiviselle tromboosille on ominaista kaikuja tuottavien massojen esiintyminen ja verenkierron puuttuminen suonen luumenissa. Parietaalisen tromboosin tai osittaisen kasvaimen kasvun suonen luumeniin ultraäänitutkimuksessa havaitut merkit ovat:

• parietaalisten ekogeenisten massojen läsnäolo, jotka osittain täyttävät aluksen luumenin;
• lumenin epätäydellinen värjäytyminen ja koodatun virtauksen intensiteetin lisääntyminen väri-Doppler-kuvantamistilassa leesion kohdassa;
• verenkierron turbulenttisen tai propulsiivisen luonteen rekisteröinti triplex-tilassa.

Ultraäänitutkimuksessa havaitut ekstravasaalisen hemodynaamisesti merkittävän verisuonten puristuksen merkit ovat:

• verisuonen luumenin kaventuminen;
• koodatun virtauksen intensiteetin lisääminen CDC-tilassa kapenevalla alueella;
• verenkierron turbulenttisen tai propulsiivisen luonteen rekisteröinti triplex-tilassa skannattaessa.

Tällaisessa tilanteessa havaitaan usein porttilaskimon ja ylemmän suoliliepeen laskimon sivujoita, jotka ovat laajentuneet 3–5 mm:n läpimittaisiksi, mutta joita ei normaalisti havaita ultraäänellä. Useimmissa tapauksissa tukkeuman lähellä oleva päälaskimo on laajentunut.

Verenkierron tukkeuma portaalijärjestelmän päälaskimoissa edistää sivusuonten kehittymistä. Portokavaalisten sivusuonten toiminnan tarkoituksena on alentaa painetta portaalijärjestelmässä, kun taas portoportaalisten sivusuonten tarkoituksena on palauttaa verenkierto maksaan ohittamalla se. Sivusuonten havaitseminen CDS:n aikana vahvistaa prostaglandiinin läsnäolon. Ultraäänitutkimus antaa tietoa sivusuonten olemassaolosta ja määrittää niiden sijainnin ja anatomisen kulun. Portoportaalisten sivusuonten diagnosoimiseksi tutkitaan sappirakon alue, PV-rungon alue ja sen lohkohaarojen alue sekä maksan vasen lohko. Portokavaalisten sivusuonten havaitsemiseksi tutkitaan splenorenal-alue, vasen palleanalainen alue, napanuoran laskimon anatomista sijaintia vastaava maksan pyöreän ligamentin alue ja maha-ruokatorven alue. Jos pientä vatsapahkaa tutkittaessa havaitaan muita suonia, on suositeltavaa käyttää mahalaukun täyttötekniikkaa sen määrittämiseksi, kuuluvatko nämä suonet mahalaukun seinämään ja/tai pieneen vatsapahkaan. Sivusuonten halkaisija on 2–4 mm, LSC on 10–30 cm/s.

Erityisen kiinnostavaa on myös kysymys hemodynaamisesti merkittävän esteen vaikutuksesta porttilaskimojärjestelmässä laskimo- ja valtimokierron toiminnalliseen tilaan ja verenkierron jakautumiseen tässä monimutkaisessa anatomisessa järjestelmässä. Niinpä S. I. Zhestovskaya havaitsi porttilaskimojärjestelmän laskimoiden tromboosia sairastavia lapsia tutkiessaan kompensatorisen verenvirtauksen keskimääräisen lineaarinopeuden kasvun yhteisessä maksavaltimossa, suonikohjujen muodonmuutoksen ja pernan laskimon halkaisijan kasvun, verenvirtauksen kasvun maksan laskimoissa negatiivisen faasin kasvun vuoksi, joka on mekanismi maksan perfuusion varmistamiseksi retrogradisen verenvirtauksen avulla porttilaskimon heikentyneen avoimuuden yhteydessä. Lisäksi kirjoittaja diagnosoi erilaisia hemodynaamisia tiloja porttilaskimon distaalisissa osissa. Niinpä kavernoosimuutoksen yhteydessä havaittiin verenvirtausnopeuden kasvu ja tromboosin yhteydessä lasku verrattuna kontrolliryhmän indikaattoreihin.

Tämän ongelman yhteydessä on syytä tutkia portaalin verenkierron toiminnallista tilaa potilailla, jotka ovat ehdolla hemihepatektomiaan. Porttikierron tila liittyy suoraan maksan toimintaan. Niinpä potilailla, joille on tehty laaja hemihepatektomia ja haima-pohjukaissuolen resektio, vertaileva analyysi porttilaskimon verenvirtausnopeudesta ja maksavaltimon perifeerisen resistenssin indeksistä veren kokonaisbilirubiinipitoisuuteen osoitti, että korkeilla bilirubiiniarvoilla havaitaan verenvirtauksen lasku porttilaskimossa ja IPR:n nousu yli 0,75 maksavaltimossa. Normaalilla bilirubiiniarvojen alueella ei havaittu merkittäviä muutoksia hemodynaamisissa parametreissa.

Mahan suonikohjut ovat erityisen selkeitä ekstrahepaattisessa portaalihypertensiossa. Ruokatorven suonikohjuihin liittyy lähes aina mahalaukun laskimoiden laajeneminen. Portaalihypertension yleisimmät komplikaatiot ovat ruoansulatuskanavan verenvuoto ja maksaenkefalopatia, joka kehittyy melko usein, yleensä verenvuodon, infektion tms. jälkeen.

Intrahepaattinen portaalihypertensio kehittyy, kun:

• Skistosomiaasi 5–10 %:ssa tapauksista johtuu porttilaskimon pienten haarojen vaurioista. Ultraäänitietojen mukaan periportaalikudoksiin leviävän tulehdusprosessin mukaan sairaudesta erotetaan kolme astetta. Asteessa I periportaalikudoksen hyperekogeeniset alueet sijaitsevat porttilaskimon haarautumisalueella ja sappirakon kaulassa; asteessa II prosessi leviää porttilaskimon haaroja pitkin; aste III sisältää I ja II vaurioasteen muutoksia. Lisäksi kaikissa tapauksissa havaitaan splenomegaliaa, ja sappirakon koon kasvua havaitaan 81–92 %:ssa tapauksista. Portaali- ja pernan laskimoiden halkaisijan kasvua sekä portosysteemisten sivusuonten läsnäoloa voidaan havaita;
• synnynnäinen maksafibroosi, joka johtuu luultavasti porttilaskimon terminaalihaarojen riittämättömästä määrästä;
• myeloproliferatiiviset sairaudet, joissa tietty rooli on porttilaskimon suurten ja pienten haarojen tromboosilla, portaalihypertensio liittyy osittain hematopoieettisten solujen tunkeutumiseen portaalivyöhykkeisiin;
• Maksan primaarisessa sappirarkroosissa portaalihypertensio voi olla taudin ensimmäinen ilmentymä ennen nodulaarisen uudistumisen kehittymistä; ilmeisesti portaalivyöhykkeiden vaurioituminen ja poskionteloiden kaventuminen vaikuttavat portaalihypertension kehittymiseen;
• myrkyllisten aineiden, kuten arseenin, kuparin, vaikutus;
• maksan porttilaskimoiden skleroosi, jolle on ominaista splenomegalia ja porttilaskimon hypertensio ilman portti- ja pernan laskimoiden tukkeutumista. Tässä tapauksessa porttilaskimokuvauksessa havaitaan porttilaskimon pienten haarojen kaventumista ja niiden lukumäärän vähenemistä. Maksan laskimoiden varjoainetutkimus vahvistaa verisuonimuutokset ja havaitaan venovenoosiset anastomoosit.

Ultraäänellä määritettyjä diffuusin maksavaurion merkkejä kirroosissa havaitaan 57–89,3 %:ssa tapauksista. Koska rasvamaksadystrofiassa havaitaan vääriä positiivisia tapauksia ja taudin alkuvaiheessa vääriä negatiivisia tapauksia, maksakirroosi on mahdollista erottaa luotettavasti muista ei-kirroottisista kroonisista sairauksista vain tunnistamalla maksakirroosille ominaiset portaalihypertension merkit.

Tähän mennessä on kertynyt huomattavaa kokemusta maksakirroosipotilaiden portaalihypertension diagnosoinnin tutkimisesta väri-Doppler-skannauksen avulla. Perinteisesti portaalihypertensio diagnosoidaan analysoimalla halkaisija, poikkileikkauspinta-ala, lineaarinen ja tilavuudeltaan vaihteleva verenvirtausnopeus ja laskemalla myöhemmin indeksit, sekä kirjaamalla veren virtaussuunta porttilaskimossa, harvemmin pernan ja ylemmän suoliliepeen laskimoissa, ja arvioimalla veren virtausta maksan ja pernan valtimoissa. Huolimatta tutkittujen parametrien kvantitatiivisen arvioinnin heterogeenisyydestä, useimmat kirjoittajat ovat yksimielisiä siitä, että tutkitut porttilaskimojärjestelmän parametrit riippuvat sivuvirtausreittien olemassaolosta ja tasosta sekä taudin vaiheesta. Maksavaltimoiden heikentyneen läpikulun seuraukset riippuvat paitsi niiden kaliiperista, porttilaskimoveren virtauksen tilasta, myös ulosvirtauksen mahdollisuudesta maksan laskimoiden kautta. Veren virtaushäiriön seurauksena ei ole ainoastaan porttilaskimopaine, vaan myös maksan parenkyymin surkastuminen. Pienen kirroottisen maksan läsnä ollessa ei voida sulkea pois maksan laskimoiden veno-okklusiivisia muutoksia.

Vaikka CDS-tietojen ja ruoansulatuskanavan verenvuodon riskin välillä ei ole suoraa korrelaatiota portaalihypertensiopotilailla, jotkut kirjoittajat huomauttavat yksittäisten ultraäänikriteerien informatiivisuudesta, joiden läsnäolo voi viitata verenvuotoriskin lisääntymiseen tai vähenemiseen. Maksakirroosissa hepatofugaalisen verenvirtaussuunnan rekisteröinti porttilaskimossa osoittaa verenvuotoriskin vähenemistä, kun taas hepatopetaalinen suunta sepelvaltimolaskimossa liittyy tämän komplikaation pieneen riskiin. Suonikohjuissa ja pernan laskimossa olevan verenvirtauksen läsnä ollessa, jonka arvo ylittää porttilaskimon verenvirtauksen, havaitaan taipumus suonikohjujen koon kasvuun ja verenvuotoriskin lisääntymiseen. Korkeilla ruuhkaindeksin (hyperemia, ruuhkaindeksi) arvoilla suonikohjujen varhaisen verenvuodon todennäköisyys on suuri. Ruuhkaindeksi on poikkileikkauspinta-alan suhde verenvirtauksen keskimääräiseen lineaariseen nopeuteen porttilaskimossa. Normaalisti indeksin arvo on välillä 0,03–0,07. Maksakirroosissa indeksi nousee luotettavasti arvoihin 0,171 + 0,075. Korrelaatio havaittiin ruuhkaindeksin ja porttilaskimon painearvon, maksan vajaatoiminnan asteen ja sivuhaavojen vakavuuden sekä maksavaltimon perifeerisen resistanssin indeksin välillä. Porttilaskimon hypertension toisen komplikaation, maksan enkefalopatian, suuri riski liittyy hepatofugaalisen verenkierron esiintymiseen porttilaskimossa, jota havaitaan usein potilailla, joilla on käänteinen verenkierron esiintyminen pernan laskimossa ja portosysteemisten sivuhaavojen esiintyminen.

Maksan enkefalopatian kehittymisen riskin vähentämiseksi suoritetaan portosysteeminen shuntti porttilaskimon paineen alentamiseksi ja maksan verenkierron ylläpitämiseksi. SI Zhestovskayan mukaan kirurgisesti luotuja verisuonten anastomooseja tutkittaessa on suositeltavaa noudattaa seuraavia metodologisia kohtia.

1. Päästä sivuun ulottuvan splenorenal-anastomoosi visualisoidaan potilaan selästä vasemman lapaluun keskilinjaa pitkin sagittaalisella skannauksella vasemman munuaisen pituudelta. Anastomoosi määritellään yhdeksi lisäsuoneksi, joka ulottuu eri kulmissa vasemman munuaislaskimon sivuseinämästä lähempänä munuaisen ylänapaa.
2. Pernan ja munuaisten anastomoosiliitoksen sivuttaiskuvaukselle on ominaista kaksi lisäsuonta, jotka ulottuvat symmetrisesti munuaislaskimosta samassa tasossa. Munuaisen ylänapaa lähempänä oleva viereinen suoni visualisoidaan pernan hilumiin asti. Potilaan selinmakuulla tutkimisen lisäksi tutkimus suoritetaan potilaan ollessa oikealla kylkiasennossa vasemmassa hypokondriumissa etummaisen ja keskimmäisen kainalon linjaa pitkin vinosti skannaamalla. Pernan ja munuaisten anastomoosiliitoksen ultraäänikuva on erotettava kiveslaskimosta. Anastomoosi sijaitsee lähempänä munuaisen ylänapaa, on sileä putkimainen rakenne ja on helpompi visualisoida potilaan selästä. Kiveslaskimo sijaitsee lähempänä munuaisen alanapaa, voi olla mutkitteleva ja on helpompi visualisoida vinosti skannaamalla vasemmasta hypokondriumista.
3. Ileomesenteerisen anastomoosi visualisoidaan vatsan keskiviivan oikealta puolelta mesogastriselta alueelta suolilaskimon siipeen. Tutkitaan alaonttolaskimo. Seuraavaksi anturi asetetaan periumbilikaaliselle alueelle ultraäänisäde kallistettuna vatsan keskiviivaan. Kun anturia viedään suolilaskimon alusta vinosti epigastriseen alueeseen päin, visualisoidaan suolilaskimon ja ylemmän suolilaskimon liitoskohtaa vastaava verisuonianastomoosi.

Suoria ultraäänitutkimuksia, jotka vahvistavat portosysteemisen shuntin läpinäkyvyyden, ovat shuntin luumenin värjäytyminen väri-Doppler- tai EDC-tilassa ja laskimoveren virtausparametrien tallennus. Epäsuoria merkkejä ovat tiedot porttilaskimon halkaisijan pienenemisestä ja vastaanottavan laskimon laajenemisesta.

Ei-kirroottiset sairaudet, joihin liittyy kyhmyjen muodostuminen maksaan, voivat johtaa portaalihypertensioon. Nodulaarinen regeneratiivinen hyperplasia, osittainen nodulaarinen transformaatio, ovat harvinaisia hyvänlaatuisia maksasairauksia. Maksassa havaitaan portaalimaksasolujen kaltaisia solukyhmyjä, jotka muodostuvat porttilaskimon pienten haarojen tuhoutuessa acinus-tasolla. Näiden muutosten kehittyminen liittyy systeemisten sairauksien, myeloproliferatiivisten häiriöiden, esiintymiseen. Kyhmyjen ultraäänikuvauksella ei ole erityisiä oireita, ja diagnoosi perustuu portaalihypertension oireiden havaitsemiseen, joita havaitaan 50 %:ssa tapauksista.

Budd-Chiari-oireyhtymän perustana on maksan laskimoiden tukos millä tahansa tasolla - efferentistä lobulaarisesta laskimosta siihen kohtaan, jossa alaonttolaskimo tulee oikeaan eteiseen. Tämän oireyhtymän kehittymiseen johtavat syyt ovat erittäin moninaiset: primaariset ja metastaattiset maksakasvaimet, munuais- ja lisämunuaiskasvaimet, hyperkoagulaatioon liittyvät sairaudet, trauma, raskaus, ehkäisypillereiden käyttö, sidekudossairaudet, verisuonikalvot, alaonttolaskimon ahtauma tai tromboosi. Noin 70 %:lla potilaista tämän tilan syy on edelleen epäselvä. B-moodin ultraääni voi paljastaa häntälohkon hypertrofian, muutoksia maksan rakenteessa, askitesta. Maksan kaikukuvaus muuttuu taudin vaiheesta riippuen: hypokeogeenisestä akuutin laskimotromboosin aikana hyperekeogeeniseen taudin loppuvaiheessa.

Kolminkertainen skannaus voi maksan tai alaonttolaskimon vaurion asteesta riippuen paljastaa: verenkierron puuttumisen; jatkuvan (pseudoportaalisen) matalan amplitudin verenvirtauksen; turbulentin; käänteisen verenvirtauksen.

Maksan laskimoiden kaksoisvärjäys väri-Doppler-kuvantamisessa on Budd-Chiari-oireyhtymän patognomoninen merkki. Lisäksi väri-Doppler-kuvantamisen avulla voidaan havaita intrahepaattisia laskimoiden sunttivirtauksia ja rekisteröidä paraumbilikaalisia laskimoita. Intrahepaattisten sivusuonten havaitsemisella on tärkeä rooli Budd-Chiari-oireyhtymän ja maksakirroosin erotusdiagnoosissa.

Tutkimustulokset osoittavat Budd-Chiari-oireyhtymän esiintymisen potilailla, joilla on fokaalisia maksavaurioita, jotka syntyivät yhden tai useamman maksan laskimon invaasion tai ekstravasaalisen puristuksen seurauksena maksasolusyövässä - 54 %:ssa tapauksista, maksametastaaseilla - 27 %:ssa, kystisillä maksavaurioilla - 30 %:ssa ja maksan kavernoottisia hemangioomeja sairastavilla henkilöillä - 26 %:ssa havainnoista.

Veno-okklusiivinen sairaus (VOD) ilmenee maksan laskimoiden obliteroivana endoflebiittinä. Maksan laskimot ovat herkkiä toksisille vaikutuksille, joita kehittyy atsatiopriinin pitkäaikaisen käytön seurauksena munuaisen- tai maksansiirron, sytostaattihoidon ja maksan sädehoidon (kokonaissäteilyannos on 35 g tai enemmän) jälkeen. Kliinisesti VOD ilmenee keltaisuutena, kipuna oikeassa hypokondriumissa, maksan suurenemisena ja askiteksena. Taudin diagnosointi on melko vaikeaa, koska maksan laskimot pysyvät avoimina.