Uveiitin hoito

Uveiittitapauksissa varhainen etiologinen diagnoosi, etiotrooppisen ja patogeneettisen hoidon oikea-aikainen aloittaminen immunokorrektiivisilla aineilla ja korvaava immunoterapia ovat tärkeitä uveiitin kroonisen etenemisen, kahdenvälisten silmävaurioiden ja uusiutumisen ehkäisemiseksi.

Uveiitin hoidossa tärkeintä on ehkäistä näönmenetystä uhkaavien komplikaatioiden kehittymistä ja hoitaa patologisten muutosten taustalla olevaa sairautta (jos mahdollista). Lääkkeitä on kolmea ryhmää: mydriatikot, steroidit ja systeemiset immunosuppressiiviset lääkkeet. Tarttuvan etiologian uveiitin hoitoon käytetään myös antimikrobisia ja antiviraalisia lääkkeitä.

Mydriatiikka

Lyhytvaikutteiset lääkkeet

• Tropikamidi (0,5 % ja 1 %), vaikutuksen kesto jopa 6 tuntia.
• Syklopentoli (0,5 % ja 1 %), vaikutuksen kesto jopa 24 tuntia.
• Fenyyliefriini (2,5 % ja 10 %), vaikutuksen kesto jopa 3 tuntia, mutta ilman sykloplegistä vaikutusta.

Pitkävaikutteinen: 1 % atropiinilla on voimakas syklopleginen ja mydriaattinen vaikutus, vaikutuksen kesto on noin 2 viikkoa.

Käyttöaiheet

1. Epämukavuuden lievittämiseksi, sädelihaksen ja sulkijalihaksen kouristusten poistamiseksi käytetään atropiinia, mutta sitä ei suositella käytettäväksi yli 1-2 lääkettä. Jos ilmenee merkkejä tulehdusprosessin heikkenemisestä, on tarpeen korvata tämä lääke lyhytvaikutteisella mydriatiikalla, kuten tropikamidilla tai syklopentolaatilla.
2. Lyhytvaikutteisia mydriatikkoja käytetään estämään takaosan synekioiden muodostumista. Kroonisessa anteriorisessa uveiitissa ja kohtalaisessa tulehduksessa niitä tiputetaan kerran yössä akkommodaatiohäiriöiden välttämiseksi. Takaosan synekioita voi kuitenkin muodostua myös pitkäaikaisen pupillin laajentumisen yhteydessä. Lapsilla pitkäaikainen atropinaatio voi aiheuttaa amblyopian kehittymistä.
3. Muodostuneiden adheesioiden repeämiseksi käytetään mydriaattien (atropiini, fenyyliefriini) tai niiden subkonjunktivaalisten injektioiden (adrenaliini, atropiini ja prokaiini) intensiivistä tiputtamista.

Steroidilääkkeet uveiitin hoidossa

Steroidit ovat uveiitin hoidon pääkomponentti. Antovaihtoehdot ovat: paikallinen, tippojen tai voiteiden muodossa, parabulbaariset injektiot, lasiaisen sisäiset injektiot, systeeminen. Aluksi, antotavasta riippumatta, steroideja määrätään suurina annoksina, joita myöhemmin vähennetään asteittain tulehdusprosessin aktiivisuuden mukaan.

Paikallinen steroidihoito uveiittiin

Steroideja määrätään paikallisesti etummaisen uveiitin hoitoon, koska niiden terapeuttinen pitoisuus muodostuu linssin edessä. Fluorometolonin sijaan on parempi käyttää vahvoja steroidilääkkeitä, kuten deksametasonia, betametasonia ja prednisolonia. Lääkeliuokset tunkeutuvat sarveiskalvoon paremmin kuin suspensiot tai voiteet. Voidetta voidaan kuitenkin levittää yöllä. Silmätippojen tiputuksen tiheys riippuu tulehdusprosessin vakavuudesta ja voi vaihdella yhdestä tipasta viiden minuutin välein yhteen tippaan kerran päivässä.

Akuutin anteriorisen uveiitin hoito riippuu tulehdusprosessin vakavuudesta. Aluksi hoito suoritetaan 15 minuutin välein useiden tuntien ajan, ja sitten annosta vähennetään vähitellen 4 kertaan päivässä useiden päivien ajan. Jos tulehdusprosessin aktiivisuus laantuu, tiputusten tiheyttä vähennetään yhteen tippaan viikossa ja tiputus lopetetaan 5-6 viikon kuluttua. Fibriinisen eritteen liuottamiseksi ja glaukooman kehittymisen estämiseksi pupillitukoksella kudosplasminogeeniaktivaattoria (12,5 mikrog 0,1 ml:ssa) ruiskutetaan etukammioon neulan avulla.

Kroonisen anteriorisen uveiitin hoito on melko monimutkaista, koska tulehdusprosessi kestää useita kuukausia ja joskus vuosia. Prosessin paheneessa (soluja etukammion nesteessä +4) hoito suoritetaan kuten akuutissa anteriorisessa uveiitissa. Kun prosessi rauhoittuu (soluja nesteessä +1), tiputusten määrä vähennetään yhteen tippaan kuukaudessa, minkä jälkeen hoito lopetetaan.

Hoidon lopettamisen jälkeen potilas on tutkittava muutaman päivän kuluessa sen varmistamiseksi, ettei uusiutuvan uveiitin merkkejä ole.

Steroidien käytön komplikaatiot

• glaukooma;
• sekä paikallisten että systeemisten steroidilääkkeiden käytön aiheuttama kaihi. Kaihin kehittymisen riski riippuu lääkkeen annoksesta ja hoito-ohjelmasta;
• Sarveiskalvon komplikaatiot ovat harvinaisia ja niihin kuuluvat sekundaariset bakteeri- tai sieni-infektiot, herpes simplex -viruksen aiheuttama keratiitti ja sarveiskalvon sulaminen kollageenisynteesin estymisen vuoksi;
• Pitkäaikaisen huumeidenkäytön aiheuttamat systeemiset komplikaatiot ovat yleisiä lapsilla.

Parabulbaariset steroidi-injektiot

Edut paikalliseen käyttöön verrattuna:

• Ne auttavat saavuttamaan terapeuttisen keskittymisen linssin takana.
• Lääkkeiden vesiliuokset eivät pysty tunkeutumaan sarveiskalvoon paikallisesti levitettäessä, mutta ne tunkeutuvat transskleraalisesti parabulbaarisiin injektioihin annettaessa.
• Pitkäaikainen vaikutus saavutetaan antamalla lääkkeitä, kuten triamsinoloniasetonidia (kenalog) tai metyyliprednisoloniasetaattia (denomedroni).

Käyttöaiheet

• Vaikea akuutti anteriorinen uveiitti, erityisesti selkärankareumaa sairastavilla potilailla, joilla on fibriininen erite etukammiossa tai hypopyonissa.
• Lisähoitona krooniseen anterioriseen uveiittiin, jos paikallisesta ja systeemisestä hoidosta ei ole saatu positiivista dynamiikkaa.
• Perifeerinen uveiitti.
• Potilaan suostumuksen puute paikallisen tai systeemisen hoidon käyttöön.
• Kirurginen toimenpide uveiitin hoidossa.

Sidekalvon puudutus

• paikallispuudutteen, kuten ametokaiinin, tiputtaminen minuutin välein 5 minuutin välein;
• Pieni, ametokaiiniliuokseen tai muuhun aineeseen kastettu vanutuppo asetetaan injektiopuolen sidekalvopussiin viideksi minuutiksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Etuosan sub-tenon-injektio

• 1 ml steroidilääkettä vedetään 2 ml:n ruiskuun ja työnnetään 10 mm pitkä neula;
• potilasta pyydetään katsomaan pistoskohtaan nähden vastakkaiseen suuntaan (yleensä ylöspäin);
• Tartu anatomisilla pinseteillä sidekalvoon ja nosta se Tenonin kapselilla;
• jonkin matkan päässä silmämunasta neula työnnetään sidekalvon ja Tenonin kapselin läpi niiden kiinniottokohtaan;
• 0,5 ml lääkettä ruiskutetaan hitaasti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Takaosan sub-tenon-injektio

• 1,5 ml steroidilääkettä vedetään 2 ml:n ruiskuun ja työnnetään 16 mm pitkä neula;
• potilasta pyydetään katsomaan pistoskohtaa vastakkaiseen suuntaan: useimmiten - nenää kohti, jos injektio tehdään superotemporaaliseen kvadranttiin;
• bulbar-sidekalvon punktio tehdään silmämunan läheisyydessä, neula on suunnattu kohti orbitaaliholvia;
• Työnnä neulaa hitaasti taaksepäin pitäen sitä mahdollisimman lähellä silmämunaa. Silmämunan vaurioitumisen välttämiseksi tee neulalla kevyitä, katkonaisia liikkeitä ja tarkkaile reunan aluetta: reunan alueen siirtyminen viittaa kovakalvon puhkeamiseen.
• Jos neulan työntäminen pidemmälle on mahdotonta, vedä mäntää hieman itseäsi kohti ja, jos ruiskussa ei ole verta, ruiskuta 1 ml valmistetta. Jos neula on kaukana silmämunasta, steroidiaineen riittävä imeytyminen kovakalvon läpi ei välttämättä tapahdu.

Vaihtoehtoinen menetelmä on viiltää sidekalvo ja Tenonin kapseli ja pistää lääke sokealla sub-Tenonin tai kyynelnesteen kanyylillä.

Intravitreaalinen steroidi-injektio

Steroidi triamsinoloniasetonidin (2 mg 0,05 ml:ssa) silmän lasinsisäistä injektiota tutkitaan edelleen. Lääkettä on käytetty onnistuneesti kystisen makuladeeman hoitoon kroonisessa uveiitissa.

Systeeminen steroidihoito

Systeemiset lääkkeet uveiitin hoitoon:

• prednisoloni 5 mg suun kautta. Potilaille, joilla on lisääntynyt mahahapon happamuus, määrätään kalvopäällysteisiä tabletteja;
• Adrenokortikotrooppisen hormonin injektioita määrätään potilaille, jos lääkkeen ottaminen suun kautta ei vaikuta.

Systeemisen hoidon käyttöaiheet uveiitissa

• Jatkuva anteriorinen uveiitti, joka on resistentti paikallishoidolle, mukaan lukien injektiohoito.
• Perifeerinen uveiitti, joka ei reagoi takaosan sub-Tenon-injektioon.
• Tietyt posteriorisen uveiitin tai panuveiitin jaksot, erityisesti jos ne ovat vaikeasti molemminpuolisesti vaurioituneita.

Yleiset säännöt lääkkeiden määräämiseksi:

• Ne aloittavat suurina lääkeannoksina, vähentäen niitä vähitellen.
• Predisolonin suositeltu aloitusannos on 1 mg painokiloa kohden, kerran aamulla otettuna.
• Kun tulehdusprosessin aktiivisuus vähenee, lääkkeen annosta pienennetään vähitellen useiden viikkojen aikana.
• Kun lääkettä määrätään alle kahden viikon ajaksi, annosta ei tarvitse pienentää vähitellen.

Systeemisen hoidon sivuvaikutukset riippuvat lääkkeen antamisen kestosta:

• Lyhytaikainen hoito voi johtaa dyspeptisiin ja mielenterveyshäiriöihin, elektrolyyttitasapainon häiriintymiseen sekä päänahan ja reisien aseptiseen nekroosiin. Joskus kehittyy hyperosmolaarinen hyperglykeeminen kooma.
• Pitkäaikainen hoito johtaa Cushingoid-tilan kehittymiseen, osteoporoosiin, lasten kasvun hidastumiseen, sairauksien, kuten tuberkuloosin, diabeteksen, myopatian ja kaihien, pahenemiseen.

Immunosuppressiiviset lääkkeet

Immunosuppressiiviset lääkkeet jaetaan: antimetaboliittiin (sytotoksisiin) ja T-solujen estäjiin.

Käyttöaiheet:

1. Uveiitti, johon liittyy näköhäiriöiden uhka, kahdenvälinen, ei-tarttuva etiologia, ja usein pahenemisvaiheita, ilman steroidihoidon vaikutusta.
2. Steroidilääkkeiden käytöstä johtuvat voimakkaat sivuvaikutukset. Kun immunosuppressiivista lääkettä määrätään aluksi oikein valittu annos, anto kestää 6–24 kuukautta. Sitten annosta pienennetään vähitellen ja anto lopetetaan seuraavien 6–12 kuukauden aikana. Jotkut potilaat kuitenkin tarvitsevat pidempää lääkkeen antoa tulehdusprosessin aktiivisuuden seurannan yhteydessä.

Antimetaboliset aineet

Atsatiopriini

• Käyttöaiheet: Behçetin tauti:
• Annostus: 1-3 mg painokiloa kohden (50 mg:n tabletit) aamulla tai annos valitaan yksilöllisesti;
• sivuvaikutukset: luun kasvun vaimennus, ruoansulatuskanavan ja maksatoksiset komplikaatiot;
• kontrolli: täydellinen verenkuva 4–6 kuukauden välein ja maksan toimintakokeet 12 päivän välein.

Metotreksaatti

• Käyttöaiheet: ryhmä kroonista uveiittia, jolla ei ole tarttuvaa etiologiaa ja joka on resistentti steroidihoidolle;
• Annos: 7,5–25 mg kerran viikossa;
• sivuvaikutukset: luun kasvun heikkeneminen, maksatoksiset ilmenemismuodot, keuhkokuume. Pieninä annoksina lääkettä käytettäessä ne ovat harvinaisia, ruoansulatuskanavan häiriöitä havaitaan useammin;
• valvonta: täydellinen verenkuva ja maksan toimintakokeet 1–2 kuukauden välein.

Mykofenolaattimofetiili

• Käyttöaiheet: Ei täysin tutkittu. Suositellaan käytettäväksi vaihtoehtoisena hoitona;
• Annostus: 1 g 2 kertaa päivässä;
• sivuvaikutukset: ruoansulatuskanavan häiriöt ja luun kasvun heikkeneminen;
• kontrolli: yleinen verikoe aluksi viikoittain neljän viikon ajan, sitten harvemmin.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

T-solujen estäjät

Syklosporiini

• käyttöaiheet: Behçetin tauti, perifeerinen uveiitti, Vogt-Koyanagi-Haradan oireyhtymä, Birdshoin korioretiniitti, sympaattinen oftalmia, verkkokalvon vaskuliitti;
• Annos: 2-5 mg per 1 kg ruumiinpainoa kerran kahdessa annoksessa;
• sivuvaikutukset: hypertensio, hirsutismi, ienkalvon hyperplasia, nefro- ja maksatoksiset häiriöt;
• valvonta: verenpaineen mittaus, täydellinen verenkuva sekä maksan ja munuaisten toiminnan määritys.

Takrolimuusi (FK 506)

• Käyttöaiheet: ei täysin tutkittu. Käytetään syklosporiinien vaihtoehtona, jos niiden käytöstä ei ole positiivista vaikutusta tai vakavien sivuvaikutusten kehittymistä;
• annos: 0,05–0,15 mg painokiloa kohden kerran päivässä;
• sivuvaikutukset: nefrotoksiset ja ruoansulatuskanavan häiriöt, hyperglykemia, neurologiset häiriöt;
• valvonta: verenpaineen ja munuaisten toiminnan seuranta, verensokerin määritys viikoittain, myöhemmin harvemmin.

Uveiitin ehkäisy

Uveiitin ehkäisy on monimutkainen ongelma, joka liittyy epäsuotuisten ympäristötekijöiden vaikutuksen poistamiseen sekä puolustusmekanismien vahvistamiseen. Koska lasten kohdunsisäinen ja varhainen infektio sekä ihmisten krooninen kontaminaatio erilaisilla virus- ja bakteeripatogeeneillä niiden laajan levinneisyyden vuoksi luonnossa ovat mahdollisia, uveiitin ehkäisyyn tärkeimpiin toimenpiteisiin tulisi kuulua:

1. uusien sairauksien ja kroonisten infektioiden (toksoplasmoosi, tuberkuloosi, herpes, sytomegalovirus, vihurirokko, influenssa jne.) pahenemisen ehkäisy raskaana olevilla naisilla, erityisesti perheen ja muiden infektioiden pesäkkeissä;
2. epäsuotuisten ympäristötekijöiden (hypotermia, ylikuumeneminen, ammatilliset vaarat, stressi, alkoholi, silmävammat) vaikutusten poistaminen, erityisesti ihmisillä, jotka kärsivät usein vilustumisesta, kroonisista infektioista, allergioiden erilaisista ilmenemismuodoista, syndroomasairauksista, meningoenkefaliitista;
3. tartuntojen leviämisen ehkäisy alttiille yksilöille ottaen huomioon tartuntalähteet ja -reitit tartuntataudinaiheuttajan tyypin mukaan, erityisesti virus- ja bakteeri-infektioiden epidemian leviämisen aikana lastenryhmissä ja lääketieteellisissä laitoksissa.