Erittäin voimakkaat opioidit ja krooninen kipu

Aiemmin todettiin, että kroonisesta patologisesta kivusta voi tulla itsenäinen sairaus, jolla on vakavia seurauksia monille elimille ja järjestelmille. Patologinen kipu menettää suojaavat toimintonsa, sillä on elimistölle haitallinen ja patologinen merkitys. Ylitsepääsemätön, voimakas, patologinen kipu aiheuttaa henkisiä ja emotionaalisia häiriöitä, keskushermoston hajoamista, usein itsemurha-ajatuksia, rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia ja vaurioita sisäelimissä ja sydän- ja verisuonijärjestelmässä, dystrofisia kudosmuutoksia, autonomisten toimintojen ja umpieritysjärjestelmän häiriintymistä sekä sekundaarista immuunipuutosta. Kroonisen kivun hoitoon on olemassa laaja valikoima ei-narkoottisia kipulääkkeitä. Mutta tilanteissa, joissa niiden käyttöä rajoittavat sivuvaikutukset (gastro-, nefro- ja maksatoksisuus) tai niiden kipua lievittävä potentiaali on ehtynyt, herää kysymys voimakkaiden opioidikipulääkkeiden käytöstä kroonisen ei-onkologisen kivun hoidossa. Lääkärit ymmärsivät, että oikeudellisesta ja eettisestä näkökulmasta kroonisesta kivusta kärsiviltä potilailta ei voida evätä maksimaalista kivunlievitystä tarjoavia opioidikipulääkkeitä; opioideja alettiin käyttää nivelreuman, selkäkivun ja neuropatiakivun hoitoon.

Opioidisten (narkoottisten) kipulääkkeiden määrääminen ei-onkologiseen kipuun on mahdollista vain, jos lääkäreillä on korkea teoreettinen koulutus ja vakava kliininen kokemus kroonisten kipuoireyhtymien hoidosta. Lääkärin on kyettävä selkeästi määrittämään kivun luonne ja syy, harkittava ja käytettävä kaikkia lääkkeellisten ja lääkkeettömien hoitomenetelmien arsenaaleja tietylle potilaalle, mukaan lukien kirurgiset.

Opioidikipulääkkeet ovat tärkein hoitomuoto kohtalaisen ja voimakkaan somaatogeenisen kivun oireyhtymiin lääketieteen eri aloilla. Kipua lievittävän vaikutuksen suhteen ne ylittävät merkittävästi kaikki tunnetut ei-opioidikipulääkkeet. Opioidikipulääkkeillä on keskeinen vaikutusmekanismi, joka toteutuu vuorovaikutuksessa opioidireseptorien kanssa keskushermoston eri osissa.

Nykyaikaisten opioidikipulääkkeiden luokkaan kuuluu lääkkeitä, joilla on erilainen kipua lievittävä vaikutus ja erilainen kirjo muita lisäominaisuuksia, mikä on erittäin tärkeää opioidin oikean valinnan kannalta tietyissä kliinisissä tilanteissa. Eri opioidien ominaisuuksien erot johtuvat niiden erilaisista suhteista opioidireseptoreihin:

1. affiniteetti tietyn tyyppiseen reseptoriin (mu-, kappa-, sigma-reseptorit),
2. reseptoriin sitoutumisen aste (vaikutuksen voimakkuus ja kesto),
3. kilpailukyky (antagonismi) tietyn tyyppistä reseptoria kohtaan.

Näin ollen opioidit voivat olla tiettyjen reseptorien agonisteja tai stagonisteja, mikä määrää kullekin opioidille ominaisten ominaisuuksien kirjon.

Eri ryhmien opioidit eroavat toisistaan tällaisten erityisten ominaisuuksien ilmentymisasteen, kuten kyvyn aiheuttaa toleranssia ja riippuvuutta.

Toleranssi eli vastustus opioidikivutukselle liittyy reseptorien "tottumukseen" käytettyyn opioidiannokseen ja kipua lievittävän vaikutuksen heikkenemiseen pitkäaikaishoidon aikana (morfiinin kohdalla toleranssi alkaa ilmetä 2-3 viikon kuluttua), mikä edellyttää opioidin kipua lievittävän annoksen asteittaista lisäämistä.

Lääkeriippuvuus (fyysinen ja/tai henkinen) voi kehittyä eri aikoina hoidon alusta. Fyysinen riippuvuus ilmenee, kun lääkkeen käyttö lopetetaan äkillisesti, ja sille ilmenee tyypillinen vieroitusoireyhtymä (psykomotorinen agitaatio, vilunväristykset, vatsakrampit, pahoinvointi, oksentelu, syljeneritys jne.) ja se vaatii erityishoitoa. Psyykkiselle riippuvuudelle (addiktiolle tai huumeaddiktiolle) on ominaista vastustamaton psykologinen tarve saada lääke (myös ilman kipua), jotta vältetään vakavia emotionaalisia kokemuksia ja voimakasta epämukavuutta lääkkeen käytön lopettamisen yhteydessä.

Huumeriippuvuuden kehittymisen riskin tunnistamiseen voit käyttää CAGE- ja CAGE-AID-kyselylomakkeita. Erot ovat siinä, että ensimmäinen kyselylomake on suunniteltu tunnistamaan alkoholiriippuvuuden riskiä, kun taas toisessa on kysymyksiä huumeriippuvuuden tunnistamiseksi.

Kysymys	Kyllä	Ei
Oletko koskaan halunnut (yleisesti ottaen tai viimeisen kolmen kuukauden aikana) vähentää alkoholin tai lääkkeiden käyttöäsi?
Ovatko lähelläsi olevat ihmiset kommentoineet (yleisesti tai viimeisen kolmen kuukauden aikana) alkoholin tai huumeiden käyttöäsi?
Oletko koskaan tuntenut syyllisyyttä alkoholin tai huumeiden käytöstä?
Oletko koskaan juonut alkoholia tai ottanut lääkkeitä heti aamulla rauhoittaaksesi hermojasi tai parantaaksesi krapulan (yleisesti ottaen tai viimeisen kolmen kuukauden aikana)?

Riippuvuutta aiheuttava kyky (ns. narkoottinen potentiaali) ilmenee eri tavoin eri opioidiryhmien välillä. Joitakin opioideja (gramali, butorfanoli, nalbufiini) ei minimaalisen narkoottisen potentiaalinsa vuoksi luokitella huumausaineiksi, vaan ne ovat ei-narkoottisia kipulääkkeitä. Mu-reseptoriagonisteilla (tramadolia lukuun ottamatta) on suurempi kyky aiheuttaa riippuvuutta. Tämän opioidikipulääkkeiden vaarallisen ominaisuuden suuren yhteiskunnallisen merkityksen vuoksi kaikissa maissa on erityinen huumausaineiden käytön valvontajärjestelmä mahdollisten väärinkäytösten estämiseksi. Eri opioidien narkoottisen potentiaalin erot määräävät niiden kirjanpidon, määräämisen, jakelun ja käytön erityispiirteet.

Kroonista kipua sairastavilla potilailla opioidien käytön yhteydessä psykologisen riippuvuuden riskin minimoimiseksi tarvitaan narkoottisten kipulääkkeiden suositeltujen annosten alustavaa valintaa ja systemaattista seurantaa.

Useimmat opioidit metaboloituvat maksassa ja niiden metaboliitit erittyvät munuaisten kautta, joten opioidien vaikutus voi voimistua potilailla, joilla on näiden parenkyymielinten toimintahäiriö, ja se voi ilmetä keskushermostolamana (sedaatio, hengityslama).

Kaikkien opioidikipulääkkeiden käytön vasta-aiheita ovat: yliherkkyys (intoleranssi) tietylle lääkkeelle, alkoholin tai keskushermostoa lamauttavien lääkkeiden (unilääkkeet, narkoottiset lääkkeet, psykotrooppiset lääkkeet) aiheuttama myrkytys, MAO-estäjien samanaikainen käyttö ja kahden viikon ajanjakso niiden lopettamisen jälkeen, vaikea maksan tai munuaisten vajaatoiminta, epilepsia, vieroitusoireyhtymä, raskaus ja imetys. Varovaisuutta on noudatettava määrättäessä opioideja iäkkäille ja seniileille potilaille (turvallinen kipulääkeannos voi olla 1,5–2 kertaa pienempi kuin keski-ikäisillä).

Viime aikoina lääkkeiden (estrogeenit, androgeenit, lidokaiini) annosteltuun antamiseen tarkoitettuja transdermaalisia terapeuttisia järjestelmiä (TTS) on otettu yhä enemmän käyttöön käytännön lääketieteessä.

TTS mahdollistaa potilaalle lääkkeen antamisen itsenäisesti ilman lääkintähenkilökunnan palveluita; toimenpide on ei-invasiivinen, mikä epäilemättä edistää potilaan parempaa hoitomyöntyvyyttä.

Kaikkien narkoottisten kipulääkkeiden määrääminen tulisi suorittaa vain, jos aiemmin suoritettu etiopatogeeninen hoito on tehotonta tai siedämätöntä ja riippuvuuden kehittymisen riski on alhainen, lääkäri tuntee kaikki määrätyn lääkkeen ominaisuudet, lääkkeiden yhteisvaikutukset ja komplikaatiot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]