Arteriaalisen verenpainetaudin hoito

Munuaisiin liittyvän valtimoverenpainetaudin hoidossa on useita yleisiä säännöksiä, joihin essentiaalisen valtimoverenpainetaudin hoito perustuu ja jotka säilyttävät merkityksensä:

• noudattaa ruokavaliota, jossa on rajoitetusti suolaa ja kolesterolia lisääviä ruokia;
• valtimoverenpainetaudin kehittymistä aiheuttavien lääkkeiden lopettaminen;
• ylimääräisen painon vähentäminen;
• alkoholin kulutuksen vähentäminen;
• lisääntyvä fyysinen aktiivisuus;
• tupakoinnin lopettaminen.

Tiukka natriumin rajoittaminen on erityisen tärkeää munuaispotilaille. Munuaisperäisessä verenpainetaudissa ruokasuolan päivittäinen kulutus tulisi rajoittaa 5 grammaan päivässä. Valmisruokien (leipä, makkarat, säilykkeet jne.) korkean natriumpitoisuuden vuoksi tämä käytännössä poistaa ruokasuolan ylimääräisen käytön ruoanlaitossa. Suolamäärän jonkinasteinen laajentaminen on sallittua vain, jos tiatsidi- ja loop-diureetteja käytetään jatkuvasti.

Valtimoverenpainetaudin eli verenpainelääkityksen hoito edellyttää "tavoitepaineen" saavuttamista. Tässä yhteydessä käsitellään verenpaineen alenemisnopeutta, verenpainelääkityksen taktiikkaa munuaissairauden patogeneettisen hoidon taustalla, optimaalisen lääkkeen valintaa ja verenpainelääkkeiden yhdistelmien käyttöä.

Tällä hetkellä pidetään todistettuna, että korkean verenpaineen kerta-annos ei saisi ylittää 25 % alkuperäisestä tasosta, jotta munuaisten toiminta ei heikentyisi.

Kroonisissa munuaissairauksissa esiintyvän valtimoverenpainetaudin hoitoon liittyy tarve yhdistää verenpainelääkitys ja taustalla olevan sairauden patogeneettinen hoito. Munuaissairauksien patogeneettiset hoitoaineet: glukokortikoidit, siklosporiini, hepariini, dipyridamoli, epoetiini alfa (esim. erytropoietiini) - voivat itsessään vaikuttaa verenpaineeseen, mikä on otettava huomioon, kun niitä määrätään yhdessä verenpainelääkkeiden kanssa.

Potilailla, joilla on 1. ja 2. asteen munuaisvaltimoiden hypertensio, glukokortikoidit voivat lisätä sitä, jos niiden antaminen ei johda voimakkaaseen diureettiseen ja natriureettiseen vaikutukseen, jota yleensä havaitaan potilailla, joilla on aluksi voimakas natriumin kertymä ja hypervolemia. Kohonnut verenpaine on vasta-aihe suurten glukokortikoidiannosten antamiselle, paitsi nopeasti etenevän glomerulonefriittitapauksissa.

Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) samanaikainen käyttö verenpainelääkkeiden kanssa voi neutraloida jälkimmäisten vaikutuksen tai vähentää merkittävästi niiden tehoa.

Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (SCF alle 35 ml/min) hepariinia tulee käyttää varoen yhdessä verenpainelääkkeiden kanssa hypotension riskin vuoksi.

Verenpainelääkkeiden valinta ja sopivimpien lääkkeiden valinta munuaisvaltimon hypertension hoitoon perustuu useisiin periaatteisiin. Lääkkeellä tulisi olla:

• korkea hyötysuhde (valtimoverenpainetaudin kehittymisen keskeisten mekanismien estäminen; sydämen minuuttitilavuuden ja OPS:n normalisointi; suojaava vaikutus kohde-elimiin);
• turvallisuus (vakavien sivuvaikutusten puuttuminen; päävaikutuksen kesto, "vieroitusoireyhtymän" puuttuminen);
• luotettavuus (riippuvuuden puute, perusominaisuuksien säilyminen pitkän ajan kuluessa);
• mahdollisuus yhdistää muihin verenpainelääkkeisiin ja tehostaa niiden vaikutusta.

Verenpainelääkkeet

Tällä hetkellä valtimoverenpainetta hoidetaan seuraavilla verenpainelääkkeiden ryhmillä:

• ACE-estäjät;
• angiotensiini II -reseptorin salpaajat;
• kalsiumkanavan salpaajat;
• beetasalpaajat;
• diureetit;
• alfasalpaajat.

Keskushermostossa vaikuttavilla lääkkeillä (metyylidopa, klonidiini) on avustava rooli, ja niitä käytetään tällä hetkellä harvoin.

Listatuista lääkeryhmistä ensisijaisia lääkkeitä ovat ne, jotka kykenevät estämään angiotensiini II:n muodostumista ja vaikutuksia (ACE:n estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat). Nämä lääkeryhmät täyttävät kaikki verenpainelääkkeille asetetut vaatimukset ja niillä on samanaikaisesti munuaisia suojaavia ominaisuuksia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Angiotensiinikonvertaasin estäjät

Tämän ryhmän lääkkeet estävät ACE:n toimintaa, joka toisaalta muuntaa inaktiivisen angiotensiini I:n voimakkaaksi vasokonstriktoriksi - angiotensiini II:ksi - ja toisaalta tuhoaa kiniinejä - kudosten vasodilataattoreita. Tämän entsyymin farmakologinen esto estää angiotensiini II:n systeemisen ja elimistöllisen synteesin ja edistää kiniinien kertymistä verenkiertoon ja kudoksiin. Kliinisesti nämä vaikutukset ilmenevät valtimopaineen voimakkaana laskuna, joka perustuu yleisen ja paikallisen munuaisten perifeerisen vastuksen normalisoitumiseen; glomerulaarisen hemodynamiikan korjauksena, joka perustuu efferentin munuaisvaltimoiden laajenemiseen, joka on paikallisen munuaisten angiotensiini II:n pääasiallinen vaikutuskohta.

Viime vuosina ACE-estäjien munuaisia suojaava rooli on osoitettu vähentämällä skleroosiin ja fibroosiin vaikuttavien solutekijöiden tuotantoa.

Angiotensiinikonvertaasin estäjät

Kansainvälinen yleisnimi	Kauppanimi	Annostus ja antotiheys
Kaptopriili	Capoten	75–100 mg kolmessa annoksessa
Enalapriili	Renitec	5-10-20 mg 1-2 annoksena
Ramipriili	Tritace	2,5–5 mg kerran
Perindopriili	Prestarium	4–8 mg kerran
Silatsapriili	Inhibaasi	5 mg kerran
Fosinopriili	Monopril	10–20 mg kerran
Kinapriili	Accupro	20–40 mg kerran
Trandolapriili	Hopten	2–4 mg kerran
Lisinopriili	Diroton	10-40-80 mg kerran
Benatsepriili	Lotensin	10-20-40 mg kerran

Elimistöstä poistumisajan mukaan erotetaan ensimmäisen sukupolven ACE-estäjät (kaptopriili, jonka puoliintumisaika on alle 2 tuntia ja hemodynaamisen vaikutuksen kesto 4–5 tuntia). Toisen sukupolven ACE-estäjien puoliintumisaika on 11–14 tuntia; hemodynaamisen vaikutuksen kesto on yli 24 tuntia. Lääkeaineen optimaalisen pitoisuuden ylläpitämiseksi veressä päivän aikana kaptopriilia on otettava 4 kertaa päivässä ja muita ACE-estäjiä kerran (joskus kaksi kertaa päivässä).

Kaikkien ACE-estäjien vaikutus munuaisiin on lähes sama. Alkuvaiheessa säilyneellä munuaisten toiminnalla pitkäaikaisessa käytössä (kuukausia, vuosia) ne lisäävät munuaisten verenkiertoa, eivät muuta tai laskevat vain hieman seerumin kreatiniinipitoisuutta, mikä lisää SCF:ää. Potilailla, joilla on alustava tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta, pitkäaikainen hoito munuaisten vajaatoiminnan asteeseen sovitetuilla lääkkeillä vaikuttaa suotuisasti munuaisten toimintaan (seerumin kreatiniinipitoisuus laskee, SCF nousee, terminaalisen munuaisten vajaatoiminnan alkaminen viivästyy).

Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (SCF <30 ml/min) niiden käyttö vaatii varovaisuutta ja jatkuvaa seurantaa. Seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu yli 30 % lähtötasosta ja hyperkalemian kehittyminen (yli 5,5–6,0 mmol/l) ACE-estäjillä hoidetun valtimoverenpainetaudin hoidossa, jotka eivät häviä annoksen pienentämisen seurauksena, edellyttävät lääkkeen käytön lopettamista.

ACE-estäjillä on ominaisuus korjata munuaisten sisäistä hemodynamiikkaa, vähentää munuaisten sisäistä hypertensiota ja hyperfiltraatiota sekä vähentää proteinurian vaikeusastetta.

ACE-estäjien verenpainetta alentavien ja antiproteinuristen ominaisuuksien ilmentymisen välttämättömänä edellytyksenä pidetään natriumin jyrkkää rajoittamista ruokavaliossa. Lisääntynyt ruokasuolan kulutus johtaa lääkkeiden verenpainetta alentavien ja antiproteinuristen ominaisuuksien menetykseen.

ACE-estäjien käytön aikana munuaisten toiminnan vakaalle heikkenemiselle on useita riskitekijöitä: iäkkäät ja seniilit potilaat (ACE-estäjien annosta on pienennettävä), vaikea systeeminen ateroskleroosi, diabetes mellitus ja vaikea sydämen vajaatoiminta.

ACE-estäjien määrääminen voi aiheuttaa komplikaatioita ja sivuvaikutuksia. Munuaissairauksissa vaarallisia komplikaatioita lääkkeiden käytön aikana ovat seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu, johon liittyy SCF:n lasku, ja hyperkalemia. Munuaisten typen eritystoiminnan dynaamisen häiriön perusta niitä määrättäessä on munuaisglomerulusten efferenttien arteriolien laajeneminen, mikä johtaa glomeruluksen sisäisen paineen ja suodatuksen laskuun. Yleensä munuaisten sisäisen hemodynamiikan häiriö palautuu itsestään lääkkeen käytön ensimmäisen viikon aikana. Kreatiniinipitoisuuden nousu 2-3 kuukauden kuluessa hoidon aloittamisesta, joka saavuttaa 25-30% alkuperäisestä tasosta, vaatii lääkkeen lopettamisen.

ACE-estäjien käytön yhteydessä esiintyy usein yskää ja hypotensiota. Yskää voi esiintyä sekä hoidon alkuvaiheessa että 20–24 kuukautta sen alkamisen jälkeen. Yskän mekanismi liittyy kiniinien ja prostaglandiinien aktivoitumiseen. Lääkkeiden lopettamisen peruste yskän ilmetessä on potilaan elämänlaadun merkittävä heikkeneminen. Lääkkeiden lopettamisen jälkeen yskä häviää muutamassa päivässä. Vakavampi komplikaatio on hypotensio. Sen esiintymisen riski on suurempi potilailla, joilla on kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, erityisesti iäkkäillä.

ACE-estäjien suhteellisen yleisiä komplikaatioita ovat päänsärky ja huimaus. Nämä komplikaatiot eivät yleensä vaadi lääkkeen lopettamista.

Nefrologisessa käytännössä ACE-estäjien käyttö on vasta-aiheista seuraavissa tapauksissa:

• molempien munuaisten munuaisvaltimoiden ahtauma;
• yhden munuaisen munuaisvaltimon ahtauma (mukaan lukien siirretty munuainen);
• munuaispatologian yhdistelmä vaikeaan sydämen vajaatoimintaan;
• vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta pitkäaikaisen diureettihoidon vuoksi;
• raskaus, koska niiden käyttö toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana voi johtaa sikiön hypotensioon, epämuodostumiin ja hypotrofiaan.

ACE-estäjien käyttö luetelluissa munuaissairauksissa voi olla monimutkaista veren kreatiniinipitoisuuden nousun, glomerulaarisen suodatuksen vähenemisen ja jopa akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen vuoksi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Angiotensiini II -reseptorin salpaajat

Angiotensiini II:n vaikutus kohdesoluihin saavutetaan hormonin vuorovaikutuksen kautta reseptorien kanssa, joista tärkeimpiä ovat tyypin 1 ja 2 angiotensiini II -reseptorit. Näiden reseptorien toiminnot ovat suoraan päinvastaiset: tyypin 1 reseptorien stimulaatio nostaa verenpainetta ja pahentaa munuaisten vajaatoimintaa, kun taas tyypin 2 reseptorien stimulaatiolla on päinvastainen vaikutus. Näin ollen ATI-reseptorien farmakologinen salpaus määrää verenpaineen laskun ja rajoittaa munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen vaikuttavien tekijöiden vaikutusta.

Selektiiviset angiotensiini II -reseptorin salpaajat tyypin 1 hyväksytty kliiniseen käyttöön

Kansainvälinen yleisnimi	Kauppanimi	Annostus ja antotiheys
Irbesartaani	Aprovel	75–300 mg kerran
Valsartaani	Diovan	80–160 mg kerran
Losartaani	Kozaar	25–100 mg kerran
Kandesartaani	Atacand	4–16 mg kerran
Eprosartaani	Teventen	300–800 mg kerran
Telmisartaani	Mikardis, Prytor	20–80 mg kerran

Angiotensiini II -reseptorin salpaajien (ARB) kaikki kliiniset ja munuaisia suojaavat ominaisuudet ovat samanlaisia kuin ACE-estäjillä. Lääkkeet alentavat tehokkaasti verenpainetta, korjaavat glomerulaarista hemodynamiikkaa, parantavat munuaisten verenkiertoa, vähentävät proteinuriaa ja hidastavat munuaisten vajaatoiminnan etenemistä. ARB-lääkkeiden vaikutusten saavuttamiseksi tarvitaan myös vähäsuolaista tasapainoa, mikä määritteli losartaania sisältävän Gizaar-lääkkeen vapautumisen 50 mg:n annoksella yhdessä hydroklooritiatsidin kanssa 12,5 mg:n annoksella.

Toisin kuin ACE-estäjiä käytettäessä, ARB-lääkkeitä käytettäessä kiniinit eivät kerry vereen, mikä sulkee pois yskän kehittymisen lääkkeen sivuvaikutuksista. Samalla veren kreatiniini- ja kaliumpitoisuudet voivat nousta samoista syistä kuin ACE-estäjiä käytettäessä, joten lääkärin taktiikan näiden komplikaatioiden kehittymisessä ei pitäisi poiketa ACE-estäjien taktiikasta. Munuaisten vajaatoiminnan riskiryhmät ja näiden kahden lääkeryhmän määräämisen vasta-aiheet eivät myöskään eroa toisistaan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kalsiumkanavasalpaajat

Kalsiumkanavasalpaajien verenpainetta alentavan vaikutuksen mekanismi liittyy arteriolien laajenemiseen ja kohonneen TPR:n laskuun johtuen Ca2 ⁺ -ionien pääsyn estämisestä soluun ja endoteliinin vasokonstriktiivisen vaikutuksen salpauksesta.

Nykyaikaisen luokituksen mukaan kalsiumkanavasalpaajia on kolme ryhmää:

• fenyylialkyyliamiinit (verapamiili);
• dihydropyridiinit (nifedipiini);
• bentsotiatsepiinit (diltiatseemi).

Niitä kutsutaan prototyyppilääkkeiksi eli ensimmäisen sukupolven hitaiksi kalsiumkanavan salpaajiksi. Kaikki kolme prototyyppilääkeryhmää ovat verenpainetta alentavan vaikutuksensa suhteen samanarvoisia, eli nifedipiinin vaikutus 30–60 mg/vrk annoksella on verrattavissa verapamiilin vaikutuksiin 240–480 mg/vrk annoksella ja diltiatseemin 240–360 mg/vrk annoksella.

1980-luvulla ilmestyivät toisen sukupolven kalsiumkanavasalpaajat. Niiden tärkeimmät edut ovat pitkäaikainen vaikutus, hyvä siedettävyys ja kudosspesifisyys.

Kalsiumkanavasalpaajien kauppanimet ja annokset

Kansainvälinen yleisnimi	Kauppanimi	Annostus ja antotiheys
Nifedipiini	Corinfar, cordafen, adalat	30–40 mg 3–4 annoksena
Nifedipiini-retard	Adalat-S	20–40 mg kerran
Felodipiini	Plendil	5–10 mg kerran
Amlodipiini	Norvask	5–10 mg kerran
Verapamiili	Isoptin SR	240–480 mg kerran
Diltiatseemi	Altiazem RR	180 mg kaksi kertaa päivässä

Verenpainetta alentavan vaikutuksen kannalta kalsiumkanavasalpaajat ovat ryhmä erittäin tehokkaita lääkkeitä. Niiden etuja muihin verenpainelääkkeisiin verrattuna ovat niiden voimakkaat antikolesteroottiset (lääkkeet eivät vaikuta veren seerumin lipoproteiinispektriin) ja antiaggregaattiset ominaisuudet. Nämä ominaisuudet tekevät niistä ensisijaisen lääkkeen ikääntyneiden hoitoon.

Kalsiumkanavasalpaajilla on hyödyllinen vaikutus munuaisten toimintaan: ne lisäävät munuaisten verenvirtausta ja aiheuttavat natriureesia. Verapamiili ja diltiatseemi vähentävät glomeruluksen sisäistä hypertensiota, kun taas nifedipiini joko ei vaikuta siihen tai edistää glomeruluksen sisäisen paineen nousua. Tässä suhteessa verapamiili, diltiatseemi ja niiden johdannaiset ovat edullisia tämän ryhmän lääkkeistä munuaisvaltimon hypertension hoidossa. Kaikilla kalsiumkanavasalpaajilla on munuaisia suojaava vaikutus, joka johtuu munuaisten hypertrofian vähenemisestä, aineenvaihdunnan estymisestä ja mesangiaalisen proliferaation hidastumisesta, mikä hidastaa munuaisten vajaatoiminnan etenemistä.

Sivuvaikutukset liittyvät yleensä lyhytvaikutteisten dihydropyridiinikalsiumkanavasalpaajien käyttöön. Tämän lääkeryhmän vaikutusaika on rajoitettu 4–6 tuntiin ja puoliintumisaika 1,5–4–5 tuntiin. Lyhyessä ajassa nifedipiinin pitoisuus veressä vaihtelee suuresti – 65–100:sta 5–10 ng/ml:aan. Tällainen farmakokineettinen profiili, johon liittyy lääkepitoisuuden "huippu" nousu veressä, johtaa lyhytaikaiseen verenpaineen laskuun ja useisiin neurohumoraalisiin reaktioihin (katekoliamiinien vapautuminen, reniini-angiotensiini-algoritmin (RAAS) ja muiden "stressihormonien" aktivoituminen). Nämä ominaisuudet määräävät lääkkeiden käytön tärkeimmät sivuvaikutukset: takykardia, rytmihäiriöt, "varastaa"-oireyhtymä, johon liittyy angina pectoriksen paheneminen, kasvojen punoitus ja muut hyperkatekolemian oireet, jotka ovat epäsuotuisia sekä sydämen että munuaisten toiminnalle. Lääkkeiden käytön turvallisuutta raskauden alkuvaiheessa ei ole vielä vahvistettu.

Pitkävaikutteiset lääkkeet tarjoavat lääkeaineen vakiopitoisuuden veressä pitkän ajan, joten niillä ei ole edellä mainittuja sivuvaikutuksia ja niitä voidaan suositella munuaisperäisen valtimoverenpainetaudin hoitoon.

Verapamiili voi aiheuttaa bradykardiaa, eteis-kammiokatkosta ja harvinaisissa tapauksissa (suurilla annoksilla) eteis-kammiokatkosta. Myös ummetusta voi esiintyä. Kalsiumkanavan salpaajat ovat vasta-aiheisia hypotensiossa. Verapamiilia ei tule määrätä eteis-kammiojohtumishäiriöihin, sairas sinus -oireyhtymään tai vaikeaan sydämen vajaatoimintaan.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Beetasalpaajat

Niiden verenpainetta alentavan vaikutuksen mekanismi liittyy sydämen minuuttitilavuuden vähenemiseen, munuaisten reniinin erityksen estämiseen, OPS:n vähenemiseen ja noradrenaliinin vapautumiseen postganglionisten sympaattisten hermokuitujen päistä, jolloin laskimoiden virtaus sydämeen ja verenkierrossa olevan veren määrä vähenee.

Beetasalpaajien kauppanimet ja annokset

Kansainvälinen yleisnimi	Kauppanimi	Annos ja antotiheys
Propranololi Nadolol Oksprenololi Pindololi Atenololi	Anapriliini, Inderal, Obzidan Corgard Trazicor Visken Tenormiini, atenoli, prinorm	80–640 mg 2–4 annoksena 80–320 mg 2–4 annoksena 120–400 mg 2–4 annoksena 10–60 mg 3–4 annoksena 100–200 mg 1–2 annoksena
Metoprololi Betaksololi Talinololi Karvediloli Bisoprololi	Betaloc, egilok Locren Kordaani Dilatrend Concor	100–200 mg 2–3 annoksena 5–20 mg 1–2 annoksena 150–600 mg 1–3 annoksena 25–100 mg 1–2 annoksena 2,5–10 mg kerran päivässä

Beetasalpaajat erotetaan toisistaan epäselektiivisten beetasalpaajien (jotka estävät sekä beeta1- että beeta2-adrenoreseptoreita) ja kardioselektiivisten beetasalpaajien välillä, jotka estävät pääasiassa beeta1-adrenoreseptoreita. Joillakin beetasalpaajilla (oksprenololi, pindololi, asebutololi, talinololi) on sympatomimeettistä vaikutusta, minkä ansiosta niitä voidaan käyttää sydämen vajaatoiminnassa, bradykardiassa ja astmapotilailla.

Vaikutusajan mukaan beetasalpaajat luokitellaan lyhytvaikutteisiin (propranololi, oksprenololi, metoprololi, asebutololi), keskipitkävaikutteisiin (pindololi) ja pitkävaikutteisiin (atenololi, betaksololi, bisoprololi).

Tämän lääkeryhmän merkittäviä etuja ovat niiden angina pectoriksen vastainen vaikutus, kyky estää sydäninfarktin kehittymistä sekä sydänlihaksen hypertrofian kehittymisen vähentäminen tai hidastaminen.

Tämän ryhmän lääkkeet eivät estä munuaisten verenkiertoa eivätkä aiheuta munuaisten toiminnan heikkenemistä. Pitkäaikaisessa SCF-hoidossa diureesi ja natriumin erittyminen pysyvät lähtöarvoissa. Suurilla lääkeannoksilla hoidettaessa reniini-angiotensiini-algoritmi (RAAS) estyy ja hyperkalemia voi kehittyä.

Beetasalpaajahoidon sivuvaikutukset:

• sinusbradykardia (syke alle 50 lyöntiä minuutissa);
• valtimoiden hypotensio;
• vasemman kammion vajaatoiminnan paheneminen;
• vaihtelevan asteen eteis-kammiokatkos;
• keuhkoastman tai muiden kroonisten obstruktiivisten keuhkosairauksien paheneminen;
• hypoglykemian kehittyminen, erityisesti potilailla, joilla on labiili diabetes mellitus;
• ajoittaisen katkokävelyn ja Raynaudin oireyhtymän paheneminen;
• hyperlipidemian kehittyminen;
• Harvinaisissa tapauksissa havaitaan seksuaalista toimintahäiriötä.

Beetasalpaajat ovat vasta-aiheisia:

• akuutti sydämen vajaatoiminta;
• voimakas sinusbradykardia;
• sairas sinus -oireyhtymä;
• eteis-kammiokatkos II ja III aste;
• keuhkoastma ja vaikeat keuhkoputkia obstruktiiviset sairaudet.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diureetit

Tämän ryhmän lääkkeet on suunniteltu poistamaan natriumia ja vettä kehosta. Kaikkien diureettien vaikutuksen ydin on estää natriumin takaisinimeytyminen ja vähentää johdonmukaisesti veden takaisinimeytymistä, kun natrium kulkee nefronin läpi.

Natriureettien verenpainetta alentava vaikutus perustuu verenkiertävän veren ja sydämen minuuttitilavuuden vähenemiseen johtuen osan vaihdettavan natriumin menetyksestä ja OPS:n vähenemisestä johtuen arteriolien seinämien elektrolyyttikoostumuksen muutoksesta (natriumin tuotto) ja niiden herkkyyden vähenemisestä vasoaktiivisille hormoneille. Lisäksi yhdistelmähoidossa verenpainelääkkeiden kanssa diureetit voivat estää tärkeimmän verenpainelääkkeen natriumia pidättävän vaikutuksen, voimistaa verenpainetta alentavaa vaikutusta ja samanaikaisesti mahdollistaa jonkin verran laajennetun suolahoidon, mikä tekee ruokavaliosta potilaille hyväksyttävämmän.

Munuaisten valtimoverenpainetaudin hoitoon potilailla, joilla on ehjä munuaisten toiminta, yleisimmin käytetyt diureetit ovat distaalisissa tubuluksissa vaikuttavat diureetit: tiatsididiureettien ryhmä - hydroklooritiatsidi (hypotiatsidi, adelfan-ezidreksi) ja tiatsidin kaltaiset diureetit - indapamidi (arifoni).

Valtimon hypertension hoito suoritetaan käyttämällä pieniä hydroklooritiatsidiannoksia (12,5–25 mg kerran vuorokaudessa). Lääke erittyy muuttumattomana munuaisten kautta. Sillä on kyky pienentää nestetasapainoa, joten sen käyttö on vasta-aiheista munuaisten vajaatoiminnassa (seerumin kreatiniinipitoisuus yli 210 mmol/l, nestetasapaino alle 30 ml/min).

Lipofiilisten ominaisuuksiensa vuoksi indapamidi kerääntyy selektiivisesti verisuonen seinämään ja sillä on pitkä puoliintumisaika (18 tuntia). Lääkkeen verenpainetta alentava annos on 2,5 mg kerran vuorokaudessa. Sen verenpainetta alentavan vaikutuksen mekanismi liittyy kykyyn stimuloida prostasykliinin tuotantoa ja siten aiheuttaa vasodilatoivaa vaikutusta sekä kykyyn vähentää vapaan solunsisäisen kalsiumin pitoisuutta, mikä varmistaa verisuonen seinämän pienemmän herkkyyden verenpainetta nostavien amiinien vaikutukselle. Lääkkeen diureettinen vaikutus kehittyy käytettäessä suuria terapeuttisia annoksia (enintään 40 mg indapamidia päivässä).

Munuaisten vajaatoimintaa ja diabetesta sairastavien potilaiden munuaisvaltimon hypertension hoitoon käytetään Henlen silmukan alueella vaikuttavia diureetteja eli loop-diureetteja. Loop-diureeteista kliinisessä käytännössä yleisimpiä ovat furosemidi (lasix), etakryynihappo (uregit) ja bumetanidi (burinex).

Furosemidilla on voimakas natriureettinen vaikutus. Natriumin menetyksen rinnalla furosemidin käytön aikana kaliumin, magnesiumin ja kalsiumin erittyminen elimistöstä lisääntyy. Lääkkeen vaikutusaika on lyhyt (6 tuntia), ja diureettinen vaikutus on annoksesta riippuvainen. Lääkkeellä on kyky lisätä sisakalsiumstearaattia, joten se on tarkoitettu munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoitoon. Furosemidia määrätään 40–120 mg/vrk suun kautta, lihakseen tai laskimoon, enintään 250 mg/vrk.

Kaikkien diureettien sivuvaikutuksista hypokalemia on merkittävin, ja se on voimakkaampi tiatsididiureettien käytön yhteydessä. Hypokalemian korjaaminen on erityisen tärkeää potilailla, joilla on valtimoverenpainetauti, koska kalium itsessään auttaa alentamaan verenpainetta. Kun seerumin kaliumpitoisuus laskee alle 3,5 mmol/l, tulee aloittaa kaliumia sisältävien lääkkeiden käyttö. Muita sivuvaikutuksia ovat hyperglykemia (tiatsididiureetit, furosemidi), hyperurikemia (voimakkaampi tiatsididiureettien käytön yhteydessä), ruoansulatuskanavan toimintahäiriöiden kehittyminen ja erektiohäiriöt.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Alfa-salpaajat

Tästä verenpainelääkkeiden ryhmästä yleisimmin käytettyjä ovat pratsosiini ja viimeisimpänä uusi lääke, doksatsosiini (esimerkiksi cardura).

Pratsosiini on postsynaptisten alfa1-adrenoreseptorien selektiivinen antagonisti. Lääkkeen verenpainetta alentava vaikutus liittyy suoraan OPS:n laskuun. Pratsosiini laajentaa laskimoiden verisuonia ja vähentää esikuormitusta, mikä oikeuttaa sen käytön yhdistelmähoidossa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Pratsosiinin verenpainetta alentava vaikutus suun kautta otettuna ilmenee 0,5–3 tunnin kuluttua ja kestää 6–8 tuntia. Lääkkeen puoliintumisaika on 3 tuntia, se erittyy ruoansulatuskanavan kautta, joten annoksen muuttaminen ei ole tarpeen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä. Pratsosiinin alkuperäinen terapeuttinen annos on 0,5–1 mg vuorokaudessa, 1–2 viikon kuluessa annosta nostetaan 3–20 mg:aan vuorokaudessa (2–3 annoksena). Lääkkeen ylläpitoannos on 5–7,5 mg/vrk. Pratsosiinilla on hyödyllinen vaikutus munuaisten toimintaan: se lisää munuaisten verenvirtausta ja glomerulaarisen suodatuksen arvoa. Lääkkeellä on hypolipideemisiä ominaisuuksia, ja se vaikuttaa vain vähän elektrolyyttikoostumukseen. Edellä mainitut ominaisuudet myötävaikuttavat lääkkeen määräämiseen kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Haittavaikutuksia ovat posturaalinen hypotensio, huimaus, uneliaisuus, suun kuivuminen ja impotenssi.

Doksatsosiini (esimerkiksi cardura) on rakenteellisesti lähellä pratsosiinia, mutta sillä on pitkäaikainen vaikutus. Lääke vähentää merkittävästi trombosytopeniaa (TPS), sillä on voimakkaita antiaterogeenisiä ominaisuuksia (alentaa kokonaiskolesterolin, LDL- ja VLDL-kolesterolin määrää, lisää HDL-kolesterolin määrää). Lääkkeellä ei ole negatiivista vaikutusta hiilihydraattiaineenvaihduntaan. Nämä ominaisuudet tekevät doksatsosiinista ensisijaisen lääkkeen valtimoverenpainetaudin hoitoon diabetes mellitusta sairastavilla potilailla. Doksatsosiinilla, kuten pratsosiinilla, on hyödyllinen vaikutus munuaisten toimintaan, mikä määrittää sen käytön potilailla, joilla on munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla munuaisvaltimon verenpainetauti. Lääkkeen ottamisen jälkeen huippupitoisuus veressä saavutetaan 2–4 tunnin kuluttua; puoliintumisaika on 16–22 tunnissa. Lääkkeen terapeuttiset annokset ovat 1–16 mg kerran päivässä. Haittavaikutuksia ovat huimaus, pahoinvointi ja päänsärky.

Yllä mainitut nykyaikaiset verenpainelääkkeet ovat tehokkaimpia munuaisvaltimon hypertension hoidossa. Jokainen esitetyistä lääkkeistä monoterapiana kuitenkin normalisoi verenpaineen vain puolella munuaispotilaista. Tämä tilanne selittyy ensisijaisesti munuaisvaltimon hypertension patogeneesin erityispiirteillä, joihin kuuluu useita riippumattomia tekijöitä, jotka määräävät sen korjausmahdollisuuden vain käytettäessä verenpainelääkkeiden yhdistelmää, joilla on erilaiset vaikutusmekanismit. On mahdollista käyttää useita lääkeyhdistelmiä: esimerkiksi ACE-estäjää tai AT1-reseptorin antagonistia tai beetasalpaajaa diureetin kanssa; dihydropyridiinikalsiumkanavan salpaajaa yhdessä beetasalpaajan kanssa jne.

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla munuaisvaltimon hypertensiossa voidaan käyttää kahden verenpainelääkkeen yhdistelmää, ja jos verenpaineen korjaus on tehotonta, hoitoa voidaan tehostaa ottamalla käyttöön kolmas lääke. Munuaisten toiminnan heikkenemisen yhteydessä todellinen menestys saavutetaan käyttämällä kolmen, joskus neljän verenpainelääkkeen yhdistelmää. Näiden yhdistelmien on välttämättä sisällettävä diureetti, jotta voidaan luoda vähäsuolainen hoito-ohjelma verenpainelääkkeiden optimaalisen "työn" varmistamiseksi.

Yhteenvetona on todettava, että munuaissairauksien valtimoverenpainetaudin hoito, joka johtaa munuaisten vajaatoiminnan etenemisen estämiseen ja potilaiden dialyysiä edeltävän eliniän pidentämiseen, on vahvistettu "näyttöön perustuvan lääketieteen" tiedoilla.

[ 42 ], [ 43 ]