Kontrastiaineiden haittavaikutukset

Radiokontrastiaineiden käyttö on potilaille suurin vaara komplikaatioiden suuren esiintymistiheyden ja vakavuuden vuoksi. Vesiliukoisten radiokontrastiaineiden (RCA) haitalliset vaikutukset, joita käytetään erittyvässä urografiassa, munuaisten tietokonetomografiassa, AG- ja tietokonetomografia-angiografiassa sekä muissa munuaisten ja virtsateiden tutkimuksissa, liittyvät jodin ja karboksyyliryhmien kemotaktiseen vaikutukseen soluihin; osmoottiseen toksisuuteen ja paikalliseen ioniseen epätasapainoon, jota esiintyy verisuonen luumenissa ionisten radiokontrastiaineiden bolusannoksen yhteydessä. Osmoottisen toksisuuden ilmiö koostuu osmoottisen paineen moninkertaisesta noususta lääkkeen antopaikassa, mikä aiheuttaa kuivumista ja vaurioita endoteelisoluille ja verisoluille. Seurauksena punasolut menettävät elastisuutensa ja kykynsä muuttaa muotoaan liikkuessaan kapillaarien läpi, havaitaan epätasapaino endoteliinin ja endoteelin relaksoivan tekijän (NO) muodostumisen välillä, muiden biologisesti aktiivisten molekyylien tuotanto aktivoituu, verisuonten sävyn ja mikrokiertoa säätelevät aineet, ja tapahtuu tromboosi.

Röntgenvarjoaineiden myrkyllisyys määräytyy niiden molekyylin rakenteen ja sen kyvyn perusteella dissosioitua ioneiksi vesiliuoksessa. Vielä äskettäin käytettiin vain ionisia tai dissosioituvia röntgenvarjoaineita (urografiini, verografiini jne.), jotka koostuvat suoloista, jotka dissosioituvat kationeiksi ja anioneiksi. Niille on ominaista korkea osmolaarisuus (5 kertaa korkeampi kuin veriplasmalla), joten niitä kutsutaan myös korkean osmolaarisuuden omaaviksi varjoaineiksi, ja ne voivat aiheuttaa paikallista ionien epätasapainoa. Niitä käytettäessä kehittyy usein sivuvaikutuksia, mukaan lukien vakavimmat. Ei-ioniset tai ei-dissosioituvat, matalan osmolaarisuuden omaavat röntgenvarjoaineet (ioheksoli, jopromidi, jodiksanoli) ovat turvallisempia. Ne eivät dissosioidu ioneiksi, niille on ominaista suurempi jodiatomien lukumäärän suhde lääkeainehiukkasten lukumäärään liuosyksikkötilavuudessa (eli hyvä kontrasti saadaan alhaisemmassa osmoottisessa paineessa), ja jodiatomit ovat suojattuja hydroksyyliryhmillä, mikä vähentää kemotoksisuutta. Samaan aikaan matalan osmolaarisuuden omaavien radiokontrastiaineiden hinta on useita kertoja korkeampi kuin korkean osmolaarisuuden omaavien. Lisäksi radiokontrastiaineet jaetaan rakenteensa mukaan monomeerisiin ja dimeerisiin riippuen sisäänrakennettuja jodiatomeja sisältävien bentseenirenkaiden lukumäärästä. Käytettäessä dimeerisiä lääkkeitä, jotka sisältävät kuusi jodiatomia kolmen sijasta yhdessä molekyylissä, tarvitaan pienempi lääkeannos, minkä vuoksi osmotoksisuus vähenee. Kehitysmekanismin mukaan sivuvaikutukset jaetaan:

• anafylaktoidinen tai arvaamaton (anafylaktinen sokki, Quincken turvotus, urtikaria, bronkospasmi, hypotensio);
• suora toksinen (nefrotoksisuus, neurotoksisuus, kardiotoksisuus jne.);
• paikallinen (laskimotulehdus, pehmytkudosten nekroosi pistoskohdassa).

Anafylaktoidiset eli arvaamattomat reaktiot jodipitoisille varjoaineille saavat nimensä siitä, että niiden kehittymisen syytä ja tarkkaa mekanismia ei tunneta, vaikka tietyt olosuhteet lisäävätkin niiden riskiä. Niiden vaikeusasteen ja annetun lääkeannoksen välillä ei ole selkeää yhteyttä. Serotoniinin ja histamiinin erityksen aktivoitumisella on tietty rooli. Anafylaktoidisten reaktioiden ja todellisen anafylaksian välinen ero ei ole käytännössä merkittävä, koska niiden oireet ja hoitotoimenpiteet ovat samat.

Vakavuuden mukaan haittavaikutukset jaetaan lieviin (ei vaadi hoitoa), kohtalaisiin (vaativat hoitoa, mutta eivät hengenvaarallisia) ja vakaviin (hengenvaarallisiin tai johtavat vammaisuuteen).

Lieviä sivuvaikutuksia ovat kuumotus, suun kuivuminen, pahoinvointi, hengenahdistus, päänsärky ja lievä huimaus. Ne eivät vaadi hoitoa, mutta voivat olla merkkejä vakavammista vaikutuksista. Jos niitä ilmenee ennen varjoaineen antoa, sen anto on lopetettava. Jatka potilaan seurantaa poistamatta neulaa laskimosta ja valmistele lääkkeet vakavampien komplikaatioiden varalta.

Jos ilmenee kohtalaisia sivuvaikutuksia (vaikeaa pahoinvointia, oksentelua, rinokonjunktiviittia, vilunväristyksiä, kutinaa, nokkosihottumaa, Quincken edeemaa), annetaan vastalääke - natriumtiosulfaattia (10-30 ml 30-prosenttista liuosta laskimoon), adrenaliinia (0,5-1,0 ml 0,1-prosenttista liuosta ihon alle), antihistamiineja - difenhydramiinia (1-5,0 ml 1-prosenttista liuosta lihaksensisäisesti), kloropyramiinia (1-2,0 ml 2-prosenttista liuosta lihaksensisäisesti), prednisolonia (30-90 mg laskimoon glukoosiliuoksessa). Takykardian, verenpaineen laskun ja kalpeuden ilmetessä annetaan lisäksi adrenaliinia (0,5-1,0 ml laskimoon) ja aloitetaan happi-inhalaatio 2-6 l/min tilavuudella. Kun ilmenee bronkospasmin merkkejä, määrätään bronkodilataattoreita inhalaatioina.

Jos kehittyy vakava anafylaktoidinen reaktio tai todellinen anafylaktinen sokki (kalpeus, verenpaineen jyrkkä lasku, romahdus, takykardia, astma, kouristukset), on kutsuttava elvytyshenkilökunta, asetettava laskimoinfuusiojärjestelmä ja aloitettava hapen hengittäminen nopeudella 2–6 l/min. Laskimonsisäisesti annetaan natriumtiosulfaattia (10–30 ml 30-prosenttista liuosta), adrenaliinia 0,5–1,0 ml 0,1-prosenttista liuosta, kloropyramiinia 1–2,0 ml 2-prosenttista liuosta tai difenhydramiinia 1–2,0 ml 1-prosenttista liuosta ja hydrokortisonia 250 mg isotonisessa natriumkloridiliuoksessa. Tarvittaessa elvytyshenkilökunta suorittaa intubaation ja keuhkojen tekohengityksen.

Tällaisen vakavan komplikaation, kuten akuutin sydämen vajaatoiminnan, kehittyminen voi johtua sydämen säätelyn häiriintymisestä (parasympaattisen vaikutuksen yliaktivoituminen, mikä johtaa voimakkaaseen bradykardiaan ja sydämen minuuttitilavuuden laskuun), sydänlihaksen vauriosta sen iskemian vuoksi ja varjoaineen suorasta toksisesta vaikutuksesta, johon liittyy rytmihäiriöiden kehittyminen ja sydämen pumppaustoiminnan heikkeneminen, jyrkkä jälkikuormituksen lisääntyminen suurten ja pienten verenkiertoelimistöjen alueella vasokonstriktion ja mikrokiertohäiriöiden vuoksi. Vagaalisen verisuonireaktion aiheuttamassa hypotensiossa, johon liittyy, toisin kuin anafylaktoidiseen hypotensioon, voimakas bradykardia, käytetään isotonisen natriumkloridiliuoksen laskimonsisäisen annon lisäksi atropiinia (0,5-1,0 mg laskimoon). Akuutissa vasemman kammion vajaatoiminnassa annetaan laskimoon inotrooppisia aineita (dopamiinia, 5-20 mcg/kg/min). Normaalissa tai korkeassa verenpaineessa käytetään nitroglyseriiniä (0,4 mg kielen alle 5 minuutin välein tai 10–100 mikrog/min) ja natriumnitroprussidia (0,1–5 mikrog/kg/min) jälkikuormituksen vähentämiseksi.

Huom! Aiemmat haittavaikutukset varjoaineille ovat ehdoton vasta-aihe niiden toistuvalle käytölle.

Jodia sisältävien varjoaineiden käyttöön liittyvien komplikaatioiden riskitekijät:

• aiemmat allergiset reaktiot lääkkeille;
• allergioiden historia;
• keuhkoastma;
• vakavat sydän- ja keuhkosairaudet;
• nestehukka;
• krooninen munuaisten vajaatoiminta;
• vanha ja seniili ikä.

Komplikaatioiden ehkäisyyn kuuluu huolellinen anamneesin kerääminen ja hoitavan lääkärin suorittama tutkimus ennen tutkimusta riskitekijöiden tunnistamiseksi. Jos vähintään yksi niistä on läsnä ja erityisesti jos ne ovat yhdessä, tarvitaan perusteellinen ja tarkka arviointi suunnitellun tutkimuksen mahdollisesta hyöty-riskisuhteesta. Se tulisi suorittaa vain, jos sen tulokset voivat vaikuttaa hoitotaktiikkaan ja siten parantaa potilaan ennustetta ja elämänlaatua. Tärkein ennaltaehkäisevä toimenpide on matala-osmolaaristen (ei-ionisten) varjoaineiden käyttö ainakin riskiryhmään kuuluvilla potilailla. Lukuisien tutkimusten mukaan sivuvaikutusten esiintyvyys korkea-osmolaaristen varjoaineiden käytössä on 5–12 %, matala-osmolaaristen 1–3 %. Reaktion sattuessa apua annetaan diagnostiikkahuoneessa, jossa tarvittavat lääkkeet tulee olla käsillä. Jotkut keskukset ovat ottaneet käyttöön prednisolonin esilääkityksen riskiryhmään kuuluville potilaille anafylaktoidisten reaktioiden ehkäisemiseksi (50 mg suun kautta 13, 5 ja 1 tunti ennen varjoaineen antoa). Ei kuitenkaan ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että tämä ennaltaehkäisevä toimenpide vähentäisi merkittävästi komplikaatioiden riskiä, joten sen laajamittaista käyttöä ei pitäisi pitää riittävän perusteltuna.

RCS:n nefrotoksisuus vaatii erityistä huomiota. Se koostuu lääkkeen suorasta myrkyllisestä vaikutuksesta munuaistiehyiden epiteeliin ja munuaisten endoteeliin sekä osmoottisesta toksisuudesta. Vakava endoteelin toimintahäiriö ilmenee sekä verenpainetta nostattavien että sitä laajentavien aineiden, kuten endoteliinin, vasopressiinin, prostaglandiini E2:n _, endoteelin relaksoivan tekijän (NO) ja sydämen eteisten natriureettisen peptidin, lisääntyneen tuotannon myötä. Kuitenkin depressorijärjestelmän ehtyminen tapahtuu aikaisemmin, ja vasokonstriktio on vallitsevaa. Tämän, samoin kuin veren viskositeetin lisääntymisen ja mikrokiertohäiriöiden heikkenemisen, seurauksena glomerulusten perfuusio heikkenee, kehittyy iskemiaa ja tubulointerstitiumin hypoksiaa. Hypoksian ja munuaistiehyiden epiteelisolujen lisääntyneen osmoottisen kuormituksen olosuhteissa ne kuolevat. Yksi munuaistiehyiden epiteelin vaurioitumiseen vaikuttavista tekijöistä on lipidiperoksidaation aktivoituminen ja vapaiden radikaalien muodostuminen. Tuhoutuneiden solujen fragmentit muodostavat proteiinisylintereitä ja voivat aiheuttaa munuaistiehyiden tukkeutumisen. Kliinisesti munuaisvaurio ilmenee proteinuriana ja munuaisten vajaatoimintana – palautuvasta hyperkreatininemiasta vaikeaan akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan, jota voi esiintyä sekä oligurian kanssa että ilman sitä. Radiokontrastiaineiden käyttöönoton aiheuttaman akuutin munuaisten vajaatoiminnan ennuste on vakava. Joka kolmannella oligurista akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla munuaisten toiminta heikkenee peruuttamattomasti, ja puolet heistä tarvitsee jatkuvaa hemodialyysihoitoa. Oligurian puuttuessa joka neljännellä potilaalla kehittyy krooninen munuaisten vajaatoiminta, ja joka kolmas heistä tarvitsee jatkuvaa hemodialyysihoitoa.

Radiokontrastiaineiden käyttöön liittyvät akuutin munuaisten vajaatoiminnan todistetut riskitekijät ovat pitkälti samat kuin munuaisten ulkopuolisten komplikaatioiden riskitekijät. Näitä ovat:

• krooninen munuaisten vajaatoiminta;
• diabeettinen nefropatia;
• vaikea kongestiivinen sydämen vajaatoiminta;
• nestehukka ja hypotensio;
• radiokontrastiaineiden suuri annos ja toistuva antotiheys.

Yleisväestössä radiokontrastiaineiden aiheuttamaa nefrotoksisuutta, joka määritellään seerumin kreatiniinipitoisuuden nousuksi yli 0,5 mg/dl tai yli 50 % lähtötasosta, esiintyy 2–7 %:ssa tapauksista; potilailla, joilla on heikentynyt munuaisten toiminta (seerumin kreatiniini yli 1,5 mg/dl) tai muita todettuja riskitekijöitä, sitä esiintyy 10–35 %:ssa tapauksista. Lisäksi on otettava huomioon munuaisten toiminnan heikkenemisen todennäköiset riskitekijät, kuten valtimoverenpainetauti, laajalle levinnyt ateroskleroosi, maksan vajaatoiminta ja hyperurikemia. Multippeli myelooma ja diabetes mellitus ilman munuaisten vajaatoimintaa lisäävät haitallisesti nefrotoksisuuden riskiä, ei ole osoitettu.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan ehkäisy RCS:ää käytettäessä sisältää:

• ottaen huomioon riskitekijät ja vasta-aiheet;
• RCS-tutkimusten suorittaminen riskiryhmään kuuluvilla potilailla vain tapauksissa, joissa sen tulokset voivat vaikuttaa merkittävästi ennusteeseen;
• turvallisempien matalan osmolaarisuuden omaavien lääkkeiden käyttö;
• mahdollisimman pienten annosten käyttö;
• potilaiden nesteytys [1,5 ml/kg h)] 12 tuntia ennen tutkimusta ja sen jälkeen;
• verenpaineen normalisointi.

Radiokontrastiaineita käytettäessä akuutin munuaisten vajaatoiminnan ehkäisyyn ehdotetuista lääkemääräyksistä vain nesteytys parantaa luotettavasti potilaiden ennustetta. Muiden prospektiivisiin kliinisiin tutkimuksiin perustuvien menetelmien tehokkuus on kyseenalainen (dopamiinin, mannitolin, kalsiumkanavan salpaajien määrääminen) tai riittämättömästi todistettu (asetyylikysteiinin määrääminen).

Magneettikuvauksessa varjoaineena käytetään harvinaista maametallia, gadoliniumia, sisältäviä lääkkeitä, joiden atomeilla on erityisiä magneettisia ominaisuuksia. Gadoliniumlääkkeiden myrkyllisyys on merkittävästi pienempi (10 kertaa tai enemmän kuin jodia sisältävällä RCS:llä), koska sen atomit ovat dietyleenitriamidipentaetikkahapon kelaattikompleksien ympäröimiä. Sen käytössä on kuitenkin kuvattu vakavia anafylaktoidisia sivuvaikutuksia, jotka ovat samanlaisia kuin jodia sisältävän RCS:n sivuvaikutukset, sekä akuutin munuaisten vajaatoiminnan tapauksia. Näiden komplikaatioiden hoitotaktiikalla ei ole perustavanlaatuisia eroja verrattuna radiokontrastiaineiden komplikaatioihin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]