Hemotransfuusion ja veren korvaavien liuosten käyttö

Kun naisia tuodaan pois kriittisistä tiloista, jotka liittyvät verenhukkaan, traumaan ja sukupuolielinten tartuntavaurioihin, käytetään monenlaisia infuusioaineita, joilla on kohdennettu vaikutus verenkierron ja kudosaineenvaihdunnan heikentyneisiin mekanismeihin. Jotta niitä voitaisiin käyttää mahdollisimman tehokkaasti, harjoittavan lääkärin on ymmärrettävä tärkeimpien infuusioväliaineiden laadulliset ominaisuudet, niiden tarvittava infuusiomäärä eri tilanteissa ja annettujen lääkkeiden rationaalinen suhde.

Tärkeimpien infuusionesteiden ominaisuudet.

Säilötyn luovuttajan veren ei tällä hetkellä pidetä ainoana tai ensisijaisena keinona hoitaa kriittisiä tiloja gynekologisessa käytännössä, mutta sekä itse verellä että sen komponenteilla on tietty paikka äärimmäisten tilojen infuusiohoidon kokonaisuudessa. Hemonsiirto ei ainoastaan auta täydentämään basaalisolusyöpiä, vaan johtaa myös punasolujen määrän palautumiseen, jotka ovat tällä hetkellä ainoa hapen kuljetuskeino. Veren korvikkeiden luomisen ongelma, jotka kuljettavat happea kudoksiin ja poistavat hiilidioksidia, ei ole vielä edennyt laboratorioiden ulkopuolelle. Intensiivistä kehitystä tehdään kolmeen suuntaan: metalleja (kobolttia, rautaa jne.) sisältävien yhdisteiden luominen, hemoglobiinimolekyylin polymeerimodifikaatioiden ja organofluoriyhdisteiden emulsioiden tuotanto. Tällä hetkellä harjoittavalla lääkärillä on kuitenkin edelleen käytettävissään ainoa väliaine, joka suorittaa kaasunkuljetustoiminnon - luovuttajan veri tai sen komponentit (erytrosyyttimassa).

Luovuttajaveri on myös ainoa kasvatusalusta, joka sisältää täydellisiä plasmaproteiineja.

Hemonsiirto on erittäin tärkeä toimenpide, joka on suoritettava tiukkojen ohjeiden mukaisesti ja kaikkia sääntöjä ja ohjeita noudattaen, koska luovuttajan veren säilyttäminen ja erityisesti pitkäaikainen säilytys johtavat siihen, että se menettää joitakin positiivisia ominaisuuksia ja saa ei-toivottuja ominaisuuksia. Jo varastoinnin ensimmäisinä päivinä vitamiinit ja hormonit tuhoutuvat. Prokoagulanttien tuhoutumisen ja fibrinolyyttisen aktiivisuuden lisääntymisen vuoksi veren hyytymiskyky heikkenee. Orgaanisten fosforiyhdisteiden häviämisen vuoksi, mikä johtaa hemoglobiinin happiaffiniteetin lisääntymiseen ja sen vapautumisen vaikeutumiseen, punasolujen kyky kuljettaa happea heikkenee.

Säilytetyn veren säilytyksen aikana pH laskee (10. päivään mennessä 6,0:aan) ja kaliumpitoisuus kasvaa (10. päivään mennessä 8 mmol/l:aan). Veren säilyttäminen +4 °C:n lämpötilassa edellyttää sen lämmittämistä 37 °C:een ennen verensiirtoa. Muuten vastaanottajan elimistö joutuu kuluttamaan merkittäviä energiavaroja. Suurten kylmän veren määrien siirto voi johtaa hypotermiaan, joka on vaarallista sydänlihakselle.

Verensiirron aikana tartuntatautien, kuten seerumihepatiitin, kupan, malarian ja AIDSin, saamisen riski on edelleen merkittävä.

Huolimatta luovuttajan ja vastaanottajan veren yhteensopivuudesta ABO- ja Rh-Hr-järjestelmien mukaan, ei ole poissuljettua mahdollisuutta kehittää hemotransfuusioreaktioita muiden punasolujen, leukosyyttien ja verihiutaleiden tekijöiden mukaan.

Suurten verimäärien (yli 2500–3000 ml päivässä) siirrettäessä voi kehittyä komplikaatioita, joita kirjallisuudessa kuvataan homologisen veren oireyhtymäksi ja jotka aiheuttavat suuren vaaran potilaan hengelle. Nämä komplikaatiot johtuvat veren säilytys- ja varastointimenetelmän negatiivisista ominaisuuksista sekä immunobiologisista tekijöistä. Suurina määrinä siirretyn säilötyn veren alhaisen lämpötilan vaikutus; pH:n aleneminen; hyperkalemia; sitraattimyrkytyksen aiheuttama hypokalsemia; muodostuneiden alkuaineiden aggregaatio, mikrotromboosi ja veren sekvestraatio, jotka liittyvät luovuttajien ja vastaanottajien immunologiseen yhteensopimattomuudeseen ja johtavat hypovolemiaan, aiheuttavat pysyvän valtimohypotension, rytmihäiriöiden, takykardian, kammiovärinän ja sydänpysähdyksen kehittymistä. Sydän- ja verisuonijärjestelmän häiriöiden lisäksi massiivisen verensiirto-oireyhtymän oireyhtymään kuuluvat maksan, munuaisten ja keuhkojen vajaatoiminnan ilmenemismuodot sekä veren hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmien häiriöt.

Kaikki edellä mainittu tekee verensiirroista vaikeita ja vaarallisia, erityisesti suuria määriä tehtäviä verensiirtoja. Veren negatiivisten ominaisuuksien vaikutus on minimoitava noudattamalla seuraavia sääntöjä:

1. Saman ABO- ja Rh-tekijäryhmän verensiirto.
2. Naisen kriittisen tilan poistamiseksi käytä verta tai sen komponentteja viimeistään kolmantena säilytyspäivänä.
3. Pyri lämmittämään veri 37 asteeseen.
4. Jokaista 500 ml luovuttajaverta kohden anna 10 ml 10 % kalsiumkloridiliuosta, 25 ml 4 % natriumbikarbonaattiliuosta, 2 ml 1 % vikasol-liuosta, 5 ml 5 % askorbiinihappoliuosta, 100 ml 20 % glukoosiliuosta ja 5 yksikköä insuliinia.
5. Verensiirto tulee yhdistää veren korvikkeiden infuusioon kontrolloidussa hemodiluutiotilassa, joka ei ylitä 30 %:a verenkierrossa olevasta veren tilavuudesta.

Verensiirroissa käytetään säilötyn veren lisäksi tuoretta sitraattikäsiteltyä ja stabiloimatonta "lämmintä" luovuttajaverta. Tällainen veri säilyttää kaikki veren tärkeimmät biologiset ominaisuudet, joten tuoreen sitraattikäsitellyn veren siirto on välttämätöntä koagulopatiassa ja septisissä tiloissa. Tällaisen veren laajempaa käyttöä rajoittaa lisääntynyt infektioriski luovuttajalta vastaanottajalle sekä organisatoriset vaikeudet, jotka liittyvät tarpeeseen pitää suuri määrä luovuttajia valmiina.

Veren komponentit ja valmisteet. Punasolumassa on kokoveren pääkomponentti, joka jää jäljelle plasman erotuksen jälkeen. Verrattuna tavalliseen säilöttyyn vereen, se sisältää 1,5–2 kertaa enemmän punasoluja; punasolumassan hematokriitti-indeksi on 0,6–0,7. Punasolumassan siirto on parempi kuin kokoverensiirto, koska se vähentää immunologisista syistä johtuvien komplikaatioiden määrää. Kun potilas tuodaan pois kriittisestä tilasta, on suositeltavaa laimentaa punasolumassa reologisesti aktiivisilla plasman korvikkeilla (esimerkiksi reopolyglusiinilla) suhteessa 1:2 tai 1–3. 86

Punasolususpensio on punasolujen massa, joka on täysin vapautettu plasmasta ja suspendoitu gelatiiniin, reopolyglykiiniin tai glukoosiin natriumsitraatilla. Punasolususpensio on tehokas hemorragisen sokin hoidossa ja vähentää merkittävästi verensiirron jälkeisiä komplikaatioita.

Pakastettujen punasolujen käyttö kiireellisessä gynekologiassa vaikuttaa lupaavalta. Kryosäilytys säilyttää punasolujen fysiologiset ominaisuudet. Suurtenkaan pakastettujen punasolujen verensiirto ei johda homologisen veren oireyhtymän kehittymiseen tai massiivisiin verensiirtoihin. Viruksen hepatiitti B -infektion riski pienenee merkittävästi.

Plasma on veren toinen komponentti, ja se sisältää: vettä - 90 %, proteiineja - 8 %, orgaanisia ja epäorgaanisia aineita - 2 % sekä biologisesti aktiivisia aineita. Natiivia plasmaa käytetään tiloissa, joihin liittyy hypo- ja dysproteinemia, myrkytys, hypovolemia ja koagulopatia. Vuorokausiannos on 250–750 ml. Kuivalla kylmäkuivatulla plasmalla on kaikki natiivin plasman ominaisuudet. Kuivan plasman väkevöidyt liuokset sisältävät merkittävän määrän prokoagulantteja, joten niitä voidaan käyttää akuuteissa veren hyytymishäiriöissä. Sitä annetaan 250–750 ml.

Verihiutalemassa on veren kolmas osa – se on verihiutaleiden suspensio plasmassa. Sitä käytetään trombosytopeniaan liittyvän verenvuodon tyrehdyttämiseen.

Luovuttajaverestä valmistettuihin tuotteisiin kuuluvat albumiini, proteiini ja erygeemi.

Albumiiniliuoksella on korkea kolloidiosmoottinen aktiivisuus, minkä ansiosta se edistää nesteen siirtymistä kudosnesteestä suonensisäiseen tilaan. Albumiini pysyy verenkierrossa pitkään ja on arvokas energianlähde elimistölle. Nämä albumiinin positiiviset ominaisuudet ovat tehneet siitä yhden yleisimmin käytetyistä infuusionesteistä. 5 %, 10 % ja 20 % albumiiniliuoksia, joiden määrä on 200–400 ml, käytetään akuutin ja kroonisen hypovolemian poistamiseen, hypo- ja dysproteinemian korjaamiseen sekä vieroitustarkoituksiin.

Proteiini on 4,3–4,8 % luovuttajan veren proteiineista koostuva liuos, josta albumiinia on 80–85 % ja alfa- ja beetaglobuliineja 15–20 %. Proteiini on kolloidiosmoottisessa aktiivisuudessaan lähellä natiivia plasmaa ja sitä käytetään hypovolemian poistamiseen. Arvioitu annos on 250–500 ml.

Erigem on 3-prosenttinen hemoglobiiniliuos 5-prosenttisessa glukoosiliuoksessa; se valmistetaan hemolysoiduista punasoluista. Erigem on hemodynaaminen plasman korvike, joten sitä käytetään verenhukan yhteydessä. Keskimääräinen annos on 250–500 ml.

Harjoittelevalla lääkärillä on käytössään suuri valikoima veren korvikkeita, jotka on jaettu kolloidisiin ja kristalloidisiin liuoksiin.

Kolloidiliuoksiin kuuluvat dekstraanijohdannaiset. Tämän sarjan kotimaisia valmisteita ovat pienimolekyylinen reopolyglusiini ja keskimolekyylinen polyglusiini . Nämä valmisteet toimivat arvokkaina plasman korvikkeina, lisäävät nopeasti verisolumäärää, parantavat veren reologisia ominaisuuksia, poistavat veren muodostuneiden alkuaineiden staasia ja aggregaatiota, parantavat perifeeristä verenkiertoa ja johtavat veren uudelleenkerrostumiseen. Lisäksi polyglusiinilla on detoksifioivia ominaisuuksia. Polyglusiinin ja reopolyglusiinin keskimääräinen annos on 500–1000 ml.

Dekstraanijohdannaisiin kuuluvat myös rondex, reopolyglusiini glukoosin kanssa, reoglumaani ja polyferi.

Rondex on 6-prosenttinen keskimolekyylisen dekstraanin liuos isotonisessa natriumkloridiliuoksessa. Se palauttaa syöpäsoluja hyvin. Käyttöaiheet ovat samat kuin polyglusiinin.

Reopolyglusiini glukoosilla on 10-prosenttinen pienimolekyylipainoisen dekstraanin liuos, johon on lisätty glukoosia. Lääke alentaa veren viskositeettia, parantaa sen reologisia ominaisuuksia, edistää mikrokiertoa ja estää muodostuneiden alkuaineiden aggregaatiota. Keskimääräinen annos on 400–800 ml. On muistettava, että 100 ml verenkorviketta sisältää 5 g glukoosia, joten merkittäviä määriä lääkettä annettaessa on tarpeen lisätä riittävä annos insuliinia.

Reogluman on 10 -prosenttinen dekstraaniliuos, johon on lisätty 5 % mannitolia isotonisessa natriumkloridiliuoksessa. Verenkorvikkeella on monitoiminen ominaisuus: se alentaa veren viskositeettia, auttaa palauttamaan mikroverenkiertoa, estää ja poistaa veren muodostuneiden alkuaineiden aggregaatiota, sillä on vieroitus-, diureettisia ja hemodynaamisia ominaisuuksia. Lääkettä ei tule antaa, jos potilaalla on liiallinen hemodiluutio (hematokriitti alle 0,25), trombosytopenia tai heikentynyt munuaisten suodatustoiminta. Reoglumania annetaan tipoittain: keskimääräinen annos - 400 ml, enimmäisannos - 800 ml.

Polifer on veren korvike, jolla on monitoiminen vaikutus: kun sitä annetaan, veren tyvisolusyövän lisääntymisen myötä se stimuloi hematopoieesia. Keskimääräinen kerta-annos on 400 ml, vuorokausiannos on 1200 ml. Polifer erittyy elimistöstä pääasiassa munuaisten kautta.

Synteettiset kolloidiset plasman korvikkeet ovat myös polyvinyylipyrrolidonin johdannaisia. Tämän tyyppinen erittäin tehokas lääke, hemodez, tuotetaan Neuvostoliitossa. Lääkkeellä on pieni molekyylipaino, se erittyy helposti ja nopeasti munuaisten kautta, sillä on hyvät reologiset ja vieroitusominaisuudet, ja se auttaa poistamaan metabolista asidoosia. Näitä hemodezin ominaisuuksia käytetään sukupuolielinten märkivien tulehdusprosessien, peritoniitin ja sepsiksen hoidossa. Kerrallaan voidaan antaa 300-450 ml liuosta, ja infuusio voidaan toistaa 12 tunnin kuluttua.

Polydez, 3-prosenttinen pienimolekyylinen polyvinyylialkoholiliuos isotonisessa natriumkloridiliuoksessa, on löytänyt paikkansa kriittisten tilojen hoidossa gynekologisessa käytännössä. Sillä on voimakas vieroitusominaisuus. Se annetaan tiputuksena laskimoon. Kerta-annos - enintään 400 ml.

Gelatinolia (gelatiinijohdannainen) käytetään lyhytaikaisesti hemodiluutioon, se alentaa veren viskositeettia, poistuu helposti munuaisten kautta ja sillä on detoksifioiva vaikutus. Sitä käytetään laajalti kiireellisessä gynekologiassa kaikenlaisten sokkien hoitoon sekä lantion alueen peritoniitin ja gynekologisen peritoniitin kompleksisessa hoidossa. Keskimääräinen annos on 500–1000 ml.

Kristalloidiliuoksista kliinisesti käytetään isotonista natriumkloridiliuosta, Ringerin liuosta, Ringer-Locken liuosta, Ringerin laktaattiliuosta (Ringerin laktaatti), laktasolia ja gelvisolia. Kristalloidiliuokset ovat välttämätön osa verenvuotoisen sokin hoitoa. Vain ne voivat poistaa solunulkoisen nesteen puutteen, joka johtuu sen liikkumisesta sekä sokin kehittymisen patofysiologisten prosessien että osmoottisesti ja onkoottisesti aktiivisten aineiden terapeuttisen käytön seurauksena. Kristalloidiliuokset voivat sekoittua vereen missä tahansa määrin, mikä vähentää veren viskositeettia ja edistää veren virtausnopeuden kasvua. Lisäksi Ringerin laktaatti ja laktasoli auttavat korjaamaan metabolista asidoosia. Kristalloidiliuoksia käytetään onnistuneesti yhdessä kolloidisten väliaineiden ja säilötyn veren kanssa.

Laaja valikoima infuusionesteitä ja niiden ominaisuuksien tuntemus mahdollistavat lääkeaineiden käytön yksilöllistämisen ja järkevän yhdistelmän toteuttamisen kussakin yksittäistapauksessa. Käytännön gynekologiassa korjaava infuusio-verensiirtohoito auttaa:

• palauttaa kiertävän plasman tilavuus (kaikki kolloidiset ja kristalloidiset liuokset);
• palauttaa verenkierrossa olevien punasolujen määrä (säilötty veri, punasolumassa, punasolususpensio);
• palauttaa interstitiaalisen nesteen tilavuus (kristalloidiliuokset);
• parantaa veren reologisia ominaisuuksia (reopolyglusiini, polyglusiini, gelatinoli, hemodez, kristalloidiliuokset);
• palauttaa veren vesi-elektrolyyttikoostumus (polyioniset kristalloidiliuokset, glukoosiliuos kaliumkloridilla);
• edistää veren happo-emästasapainon normalisoitumista (laktasoli, Ringer-laktaatti, hemodez, natriumbikarbonaatti);
• eliminoida hypo- ja dysproteinemia (kuiva ja natiivi plasma, albumiini, proteiini);
• munuaisten toiminnan optimointi (mannitoli, sorbitoli, hemodez, reopolyglusiini, gelatinoli);
• lisätä kehon energiavaroja (albumiini, proteiini, glukoosiliuos, rasvaemulsiot);
• edistää kehon vieroitusta (hemodit, plasma, albumiini, polyglukiini, gelatinoli);
• palauttaa veren hyytymishäiriöt (tuoreeltaan säilytetty veri, antihemofiilinen plasma, kuiva plasma, albumiini).