Verisuonipoikkeavuuksien ultraäänimerkit

Vastasyntyneiden neurologisista patologioista merkittävä paikka on aivojen hemodynamiikan häiriöillä, jotka ilmenevät verenvuotoisina ja iskeemisinä muutoksina, joiden esiintymistiheys ja lokalisointi riippuvat keskushermoston morfofunktionaalisen kypsymättömyyden vakavuudesta ja aivoverenkierron autoregulaatiomekanismien epätäydellisyydestä. Aivojen verenvuotoisia ja iskeemisiä vaurioita voidaan havaita eri yhdistelminä.

Kaikista hemorragisista-iskeemisistä aivovaurioista yleisimmät neurosonografialla luotettavasti määritettävät verisuonivauriot ovat periventrikulaariset verenvuodot, periventrikulaarinen ja subkortikaalinen leukomalasia. Ne ovat vakava ongelma neonatologiassa, koska ne ovat yksi tärkeimmistä kuolinsyistä ja psykoneurologisista häiriöistä vastasyntyneillä, erityisesti keskosilla. Vaikka keskosten aivot ovat vastustuskykyisempiä hypoksialle, aivoverisuonivaurioita esiintyy paljon useammin verisuonijärjestelmän suuremman haavoittuvuuden vuoksi, jolla on anatomisia ja fysiologisia piirteitä raskausiän eri vaiheissa.

Aivoverenkierron häiriöt vastasyntyneillä.

Verenvuotoinen	Iskeeminen
Peri-intraventrikulaariset verenvuodot Lukonkalvonalainen verenvuoto: subduraalivuoto aivojen sisäinen (fokaalinen) verenvuoto talamuksen verenvuoto verenvuoto sivukammion suonipunokseen pikkuaivojen verenvuoto	periventrikulaarinen leukomalasia subkortikaalinen leukomalasia parasagittaalinen nekroosi näköhermon talamuksen ja tyvitumakkeiden tappio aivoinfarktit aivorungon ja pikkuaivojen fokaaliset iskeemiset leesiot

Tiedetään, että aivojen kortikaaliset ja subkortikaaliset osat saavat hyvin verta kohdunsisäisen kehityksen 24. ja 36.–37. viikon välillä leptomeningeaalisen alkion verisuoniverkoston kautta, joka suojaa näitä rakenteita vaurioilta keskosilla. Periventrikulaarinen vyöhyke (aivojen valkean aineen alue, joka sijaitsee 4–5 cm sivukammioiden yläpuolella), joka koostuu laskevista aivokuoren johtoradaista, kärsii suurimmasta verenkierron puutteesta. Periventrikulaarisen valkean aineen syvät kerrokset ovat vierekkäisen verenkierron vyöhyke aivojen etu-, keski- ja taka-valtimoiden välissä. Verisuonten anastomoosit ovat heikosti kehittyneitä näinä raskausaikoina, ja siksi verenkierron häiriintyminen syvien valtimoiden läpi pienipainoisilla vastasyntyneillä aiheuttaa aivokudoksen perfuusion heikkenemistä – periventrikulaarista iskemiaa ja periventrikulaarisen leukomalasian kehittymistä.

Periventrikulaaristen verenvuotojen (PVH) pääasiallinen lähde on germinaalimatriisi (GM), joka toimii aivoissa alkionvaiheesta lähtien. Tämä rakenne on enimmäkseen edustettuna sikiöillä 12–16 raskausviikolla. Se kehittyy intensiivisesti kuudenteen kohdunsisäiseen elämään asti, minkä jälkeen se käy läpi involuution ja 32. raskausviikkoon mennessä käytännössä lakkaa olemasta. Germinaalimatriisi sijaitsee sivukammion pohjaa reunustavan ependymin alapuolella ja sivusuunnassa ja sijaitsee suoraan häntätumakkeen pään ja rungon yläpuolella. Germinaalimatriisi on aivojen tärkein rakenne, joka toimittaa hermosolujen ja gliasolujen rakennusmateriaalia aivokuorelle ja subkortikaalisille ganglioille varhaisen ontogeneesin aikana. Tämä rakenne saa verta pääasiassa etummaisen aivovaltimon altaasta, mutta sen kehittymättömillä, leveillä onteloilla varustetuilla suonilla ei ole tyvikalvoa eikä lihassyitä. Tällä vyöhykkeellä on vähän tukevaa stroomaa ja fibrilolyyttinen aktiivisuus on lisääntynyt. Nämä tekijät lisäävät germinaalimatriisin verisuonten haavoittuvuutta, erityisesti lapsilla, joilla on erittäin pieni paino. Periventrikulaariset verenvuodot perustuvat aivoverenkierron autoregulaatiokyvyn eli kyvyn ylläpitää jatkuvaa verenkiertoa aivoihin systeemisen valtimopaineen vaihteluista riippumatta pettämiseen. Periventrikulaariset verenvuodot voivat olla erillisiä (subependymaalisia) tai levitä kammioihin (intraventrikulaarisia) ja siten vaikuttaa koko aivojen periventrikulaariseen parenkyymiin (periventrikulaarinen) sekundaarisen hemorragisen infarktin kehittymisen seurauksena periventrikulaarisella alueella.

Luokittelu perustuu verenvuodon laajuuteen ja kammiojärjestelmän reaktioon (laajenemiseen). Työssämme käytämme L. Papillen ym. luokitusta, joka tarkoittaa neljää verenvuodon astetta:

• Aste I - erillinen subependymaalinen verenvuoto (subependymaalinen hematooma),
• II luokka - subependymaalisen verenvuodon leviäminen sivukammion onteloon ilman sen laajenemista akuutissa vaiheessa,
• Aste III - massiivinen kammionsisäinen verenvuoto, johon liittyy sivukammioiden laajentuminen,
• Luokka IV - yhdistelmä intraventrikulaarista verenvuotoa ja hemorragista periventrikulaarista infarktia.

Mielestämme se heijastaa tarkimmin verenvuodon lokalisointia ja laajuutta, ottaa huomioon kammioiden koon muutokset ja on yksinkertaisin ja kätevin käytännön käyttöön.

Korkean riskin vastasyntyneiden dynaaminen ultraääniseuranta on osoittanut, että valtaosa periventrikulaarisista verenvuodoista ilmenee ja kehittyy ensimmäisen elinviikon aikana, pääasiassa 24–72 tunnin kuluttua syntymästä. Pienipainoisilla imeväisillä verenvuotoja esiintyy 15 %:lla tapauksista myöhemmin, toisen elinviikon jälkeen. Jos periventrikulaarinen verenvuoto ilmenee myöhemmin, se on lähes aina hyvänlaatuinen ja komplikaatioiden riski on pieni. Kohdunsisäisiä periventrikulaaristen verenvuotojen diagnosointitapauksia on raportoitu.

Periventrikulaaristen verenvuotojen kaikukuvausominaisuudet

Grade I PVH (subependymaalinen verenvuoto). Subependymaalinen hematooma visualisoituu hyperekogeenisenä pyöreänä muodostumana, jolla on selkeät ääriviivat häntätumakkeen pään, kaudotalamusloven tai kammioiden välisen aukon alueella. Sivukammion koko ei tässä verenvuodossa suurene. Suuren hematooman yhteydessä verenvuodon puolella olevan sivukammion muodon muutos on mahdollinen.

Grade II PVK. Yhdessä hyperekogeenisten alueiden kanssa häntätumakkeen pään tai kammioiden välisen aukon alueella, vielä laajenemattoman sivukammion ontelossa, usein molemmilla puolilla, määritetään lisää hyperekogeenisiä rakenteita, jotka liittyvät verisuonten plexuksiin ja muokkaavat niitä. Tässä tapauksessa havaitaan kaudotalamuksen loven katoaminen verihyytymän lisäkaikusignaalien vuoksi.

Laajentuneiden, epäsymmetristen, kyhmyisten ja epätasaisten muotojen omaavien verisuonipunosten esiintyminen mahdollistaa II asteen PVS:n diagnosoinnin.

Vaihe III PVK. Laajentuneissa sivukammioissa havaitaan hyperekogeenisiä rakenteita (verihyytymiä), 85 %:ssa tapauksista ne voivat olla molemmilla puolilla. Vakavimmissa tapauksissa muodostuu hyytymiä, jotka toistavat aivokammioiden muodon (tamponadi). III ja IV kammioissa hyytymiä havaitaan paljon harvemmin.

Asteen IV paraventrikulaarinen hypertrofia. Asteen III paraventrikulaarisessa hypertrofiassa sivukammioon muodostunut trombi voi aiheuttaa laskimoiden ulosvirtauksen heikkenemistä periventrikulaarisesti sijaitsevien terminaalilaskimon haarojen kautta. Tämä johtaa laskimoinfarktiin, joka on periventrikulaaristen vaurioiden kehittymisen tärkein tekijä. Tälle verenvuodolle on ominaista kammionsisäinen verihyytymä, kammioiden laajeneminen ja hemorraginen laskimoinfarkti periventrikulaarisella alueella, jota edustaa selkeääärinen hyperekogeeninen alue. Jälkimmäinen voi sijaita sivukammion etusarven, rungon tai takasarven yläpuolella. Asteen IV paraventrikulaarinen hypertrofia on yksipuolinen 96–98 %:ssa tapauksista. 15–23 %:ssa tapauksista verenvuoto lisääntyy subependymaalisesta parenkymaaliseksi ensimmäisen elinviikon aikana.

Dynaamisella skannauksella (päivittäin ensimmäisen elinviikon aikana, sitten kerran viikossa seitsemännen elinpäivän jälkeen) asteen I PVK säilyy jopa kaksi tai kolme elinkuukautta, muuttuen rakenteeltaan ja kaikuisuudeltaan ja pienentyen kooltaan. 52 %:ssa tapauksista hematooma häviää jäljettömiin tai sen tilalle, 48 %:ssa tapauksista, muodostuu 2–4 viikon kuluessa subependymaalinen pseudokysta (SC), jonka erikoisuus on subependymaalisen vuorauksen puuttuminen. Yleensä subependymaalinen pseudokysta pienenee 6–9 elinkuukauteen mennessä.

Asteen II ja erityisesti asteen III parakefaliaoireyhtymän (PVS) jälkeen kammionsisäisten verihyytymien imeytyminen tapahtuu vähitellen, yleensä 5–6 viikon kuluessa. Asteen IV parakefaliaoireyhtymässä parenkyymisverenvuodon alueelle muodostuu 75–82 %:ssa tapauksista 24.–36. elinpäivänä porenkefaalinen pseudokysta, joka liittyy sivukammion onteloon. Tyypillisin asteen III–IV PVS:n komplikaatio on sivukammioiden laajeneminen, jonka vakavuus ja esiintymistiheys määräytyvät patologisen prosessin vakavuuden mukaan. Subkompensoitunut laajeneminen kehittyy 1–3 viikon kuluessa ja sitä havaitaan 48 %:lla asteen III PVS:ää sairastavista lapsista. Yleensä lapsen sairaalasta kotiuttamiseen mennessä on mahdollista sanoa, oliko kammioiden laajeneminen ohimenevää, pysyvää vai etenevää sisäisen vesipään kehittyessä. Täydellinen tai osittainen tukkeuma arvioidaan aivo-selkäydinnestejärjestelmän päällä olevien osien laajenemisen perusteella.

Periventrikulaarinen leukomalasia (PVL) on aivojen valkean aineen iskeeminen infarkti sivukammioiden ulkokulmien ympärillä. Vielä äskettäin PVL:n diagnoosi oli vain patologien tekemä johtopäätös, koska pienillä lapsilla ei ole kliinisiä oireita, jotka viittaisivat periventrikulaarisen alueen vaurioihin. Patologisesti PVL paljastaa pieniä pehmenneen aivoaineen alueita etusarvien edessä, sivukammioiden sivukulmien lähellä ja takasarvien sivuilla. Joissakin tapauksissa kalkkeutumista ja glioosia esiintyy useita viikkoja iskeemisen aivohalvauksen jälkeen, jolloin jäljelle jää "periventrikulaarinen arpi", toisissa tapauksissa muodostuu yksi tai useampia onteloita (pseudokystat), jotka voivat ajan myötä romahtaa ja johtaa kammioiden ja lukinkalvon alaisen tilan sekundaariseen laajenemiseen. 25 %:ssa tapauksista PVL:ään liittyy fokaalisia verenvuotoja. 25 %:ssa tapauksista sekundaarisia verenvuotoja esiintyy nekroottisen kudoksen alueella, jolloin muodostuu verenvuotoisia infarkteja ja joskus PVS:ää.

Sepelvaltimo- ja parasagittaalitasojen kaikukuvauksessa paraventrikulaarisen valtimotaudin (PVL) akuutille (alkuvaiheen) vaiheelle on ominaista merkittävä periventrikulaaristen vyöhykkeiden kaikukuvauksen lisääntyminen molemmilla puolilla, selvemmin sivukammioiden rungon ja takasarvet alueella. Harvemmin kaikukuvauksen lisääntymistä havaitaan etusarvien yläpuolella. Usein vaurioitunut alue on isokeogeeninen verisuonipunoksen kanssa ja erotettu sivukammiosta vain aivo-selkäydinnesteestä. PVL on symmetrinen eli aina molemminpuolinen. Ultraäänidiagnostiikka tässä vaiheessa on vaikeaa, koska kaikukuvauksen lisääntyminen voi johtua keskosten verisuonituksen erityispiirteistä ja periventrikulaaristen vyöhykkeiden epätäydellisestä myelinoinnista. PVL kehittyy todennäköisimmin, jos 10–14 päivän kuluttua tehdyssä toistetussa tutkimuksessa periventrikulaarisilla alueilla on edelleen voimakasta kaikukuvausta. Spektraalinen dopplerografia auttaa PVL:n akuutin vaiheen ja lisääntyneen kaikukuvauksen normaalin halon erotusdiagnoosissa.

Parvalentti-verenvuodon (PVL) myöhäinen kaikukuvauksessa näkyvä vaihe on kystinen rappeuma, joka kehittyy voimakkaan kaikukuvauksen kohdalle. Kystoilla ei ole epiteeliä, ja ne voivat yhdistyä muodostaen suurempia onteloita. Tässä tapauksessa havaitaan usein kammiojärjestelmän minimaalinen ja/tai kohtalainen laajeneminen, pääasiassa sivukammioissa etusarvien ja -runkojen vuoksi. Sitten 6-8 viikon kuluessa kystat romahtavat, korvautuvat arpikudoksella ja aiheuttavat aivoaineen sekundaarisen surkastumisen. Surkastumisessa sivukammiot eivät menetä normaaleja ääriviivojaan, vaan pyöristyvät etusarvien ja -runkojen alueella. Tässä tapauksessa ei havaita kaikukuvauksessa merkkejä aivo-selkäydinnesteen tukkeutumisesta.

Subkortikaalinen leukomalasia (SCL) esiintyy leptomeningeaalisten verisuonten heikentyneen verenkierron vuoksi subkortikaalisissa rakenteissa raskauden viimeisen kolmanneksen aikana. Alkuvaiheessa kaikukuvauksissa näkyy aivokudoksen turvotusta, jolle on ominaista aivokudoksen kaikukuvauksen diffuusi lisääntyminen ja aivoverisuonten pulsaation väheneminen (puuttuminen). Myöhemmin, yleensä kahden viikon kuluessa, turvotuksen taustalla kehittyy lisääntyneen kaikukuvauksen pesäkkeitä ilman selkeitä ääriviivoja. Kuukauden loppuun mennessä aivokudokseen muodostuu useita pieniä, parenkymaalisia kystoja. Samalla kammiojärjestelmä ja usein myös lukinkalvonalainen tila laajenevat hieman.

Kammion laajentuminen

Kammioiden laajentuma ja epäsymmetria on melko helppo havaita ultraäänitutkimuksessa. Jos on epäilyksiä, tutkimus on uusittava jonkin ajan kuluttua. Yksi yleisimmistä laajentuman syistä on Sylvius-akveduktin synnynnäinen ahtauma.

Aivokurkiaisen agenees on toinen yleinen synnynnäinen epämuodostuma, joka johtaa vesipäähän. Se aiheuttaa merkittävää sivukammioiden siirtymistä ja kolmannen kammion siirtymistä etummaiseen suuntaan.

Kallonsisäinen hematooma

1. Subependymaalinen verenvuoto näkyy yhtenä tai useampana hyperekogeenisenä alueena aivan sivukammioiden alapuolella ja näkyy parhaiten poikkileikkauksissa etusarvien alueella. Vahvista diagnoosi sagittaalikuvauksella: verenvuoto voi olla molemminpuolinen. Tämä on ensimmäisen asteen verenvuoto.
2. Intraventrikulaarinen verenvuoto laajenemattomiin kammioihin. Lisää kaikurakenteita ilmestyy kaiuttomien kammioiden taustalla (sekä hyperekoottisista verisuonipunoksista), jotka vastaavat kammioiden verihyytymiä. Jos kammioiden laajenemisen merkkejä ei ole, kyseessä on toisen asteen verenvuoto.
3. Laajentuneisiin kammioihin kohdistuva kammionsisäinen verenvuoto. Kun laajentuneisiin kammioihin kohdistuu kammionsisäistä verenvuotoa, kyseessä on III asteen verenvuoto.
4. Aivokalvon sisäinen verenvuoto, johon liittyy verenvuoto aivokudokseen, näkyy lisääntyneen kaikuisuuden alueina aivorakenteessa. Tämä on IV asteen verenvuoto, voimakkain.
5. Verenvuotojen komplikaatiot. Asteissa I ja II veri imeytyy yleensä takaisin ensimmäisen elinviikon aikana, mutta vakavammat verenvuodot (asteet III ja IV) voivat aiheuttaa verenvuodon jälkeisen vesipään ja johtaa myös kudosten imeytymiseen, jolloin aivopuoliskoille muodostuu kystoja. Tämä voi johtaa kehityksen viivästymiseen ja neurologisiin oireisiin.

Vastasyntyneiden aivojen patologia

• Aivokudoksen nekroosi, joka määritellään epäselväksi ääriviivoiltaan epäselväksi hypoekogeeniseksi vyöhykkeeksi, joka sijaitsee sivusuunnassa sivukammioihin nähden (periventrikulaarinen leukomalasia).
• Aivoödeema voi johtaa aivokammioiden ja aivouurteiden tukkeutumiseen. Aivot ovat normaalia kaikuisammat.
• Aivoinfektiot voivat aiheuttaa muutoksia kaikuaisteissa, mukaan lukien kalkkeutumisesta johtuvia pistemäisiä hyperekogeenisiä rakenteita.