Verkkokalvon irtauma - Diagnoosi

Primaarisen verkkokalvon repeämän havaitseminen

Primaarisia repeämiä pidetään verkkokalvon irtauman pääasiallisena syynä, vaikka sekundaarisia repeämiä voi olla. Primaaristen muutosten tunnistaminen on erittäin tärkeää. Niillä on seuraavat ominaisuudet.

Jakauma kvadranttien mukaan

• Noin 60 % - ylemmässä ohimolohkossa.
• Noin 15 % - superonasaalisessa kvadrantissa.
• Noin 15 % - alemmassa ajallisessa kvadrantissa.
• Noin 10 % - nenän alemmassa neljänneksessä.

Näin ollen superotemporaalinen kvadrantti on yleisin verkkokalvon repeämien sijainti, ja jos niitä ei havaita aluksi, sitä on tutkittava yksityiskohtaisesti tulevaisuudessa.

Noin 50 prosentissa verkkokalvon irtaumista voi esiintyä useita repeämiä, joista useimmat sijaitsevat 90 asteen kulmassa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Verkkokalvon irtauman konfiguraatio

Subretinaalineste leviää yleensä painovoiman suunnan mukaan. Verkkokalvon irtauman muoto on anatomisesti rajallinen (ora serrata ja näköhermon pään alue) sekä primaarisen verkkokalvon repeämän alue. Jos primaari repeämä sijaitsee yläpuolella, subretinaalineste virtaa ensin alas repeämän puolelta ja nousee sitten takaisin. Näin ollen analysoimalla verkkokalvon irtauman muotoa on mahdollista määrittää primaarisen repeämän todennäköinen sijainti.

Litteä alaverkkokalvon irtauma, jossa subretinaalinen neste on hieman koholla ohimopuolella, osoittaa primaarista repeämää samassa puoliskossa.

Kello 6 kohdalla sijaitseva ensisijainen repeämä johtaa verkkokalvon irtaumaan sen alapuolella vastaavan nestetason kertyessä.

Bulloosissa alaverkkokalvon irtaumassa ensisijainen repeämä sijaitsee yleensä vaakasuorassa meridiaanissa.

Jos primaarinen repeämä sijaitsee supernasaalisessa kvadrantissa, subretinaalinen neste liikkuu kohti näköhermonlevyä ja sitten ylöspäin ohimopuolelle repeämän tasolle.

Subtotaalinen verkkokalvon irtauma, jossa kärki on yläpuolella, osoittaa primaarisen repeämän, joka sijaitsee perifeerisesti lähellä irtauman yläreunaa. Jos subretinaalinen neste ylittää pystysuoran keskiviivan yläpuolelta, primaari repeämä sijaitsee kello 12 kohdalla, verkkokalvon irtauman alareunassa, joka vastaa repeämän sivua.

Kun primaarinen repeämä diagnosoidaan, toissijaisia repeämiä voidaan välttää noudattamalla ennaltaehkäisevän hoidon periaatteita. Verkkokalvon irtauman muoto auttaa vahvistamaan repeämän primaarisen luonteen.

Valokuvien sektorikohtaisella ulkonäöllä ei ole diagnostista arvoa repeämän sijainnin määrittämisessä. Kuitenkin neljännes, jossa näkökentän muutokset havaitaan ensimmäisen kerran, ansaitsee erityistä huomiota, koska se vastaa verkkokalvon irtauman lähtöaluetta. Näin ollen, jos näkökenttäpuutoksia havaitaan supernasaalisessa neljänneksessä, ensimmäiseksi repeämä voi sijaita inferotemporaalisessa neljänneksessä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultraäänidiagnostiikka

B-ultraäänitutkimus on aiheellista, kun lasiaisen samentuminen on mahdollista ja epäillään piilevää verkkokalvon repeämää tai irtaumaa. Tämä pätee erityisesti silloin, kun silmänpohjan tutkimusta ei voida suorittaa äskettäin, kun lasiaisen verenvuoto estää sen. Tällaisissa tapauksissa ultraääni auttaa erottamaan lasiaisen takaosan irtauman verkkokalvon irtaumasta. Se voi myös havaita repeämiä litteissä verkkokalvon irtaumissa. Dynaaminen ultraäänitutkimus, jossa rakenteita tutkitaan silmän liikkuessa, on hyödyllinen lasiaisen ja verkkokalvon liikkuvuuden arvioinnissa silmissä, joissa on vitreorostinopatia.

Epäsuora oftalmoskopia

Epäsuorassa oftalmoskopiassa käytetään erisuuruisia kondensorilinssejä. Mitä suurempi teho, sitä pienempi suurennus; mitä lyhyempi työskentelyetäisyys, sitä suurempi tutkittava alue. Tutkimustekniikka on seuraava:

1. Molempien silmien pupillien tulisi olla mahdollisimman laajentuneet.
2. Potilaan on oltava ehdottoman rauhallinen.
3. Linssiä pidetään koko ajan siten, että litteä osa on potilasta kohti, iiriksen suuntaisesti.
4. Vaaleanpunainen refleksi tuodaan esiin, sitten silmänpohja.
5. Jos silmänpohjan visualisointi on vaikeaa, on vältettävä linssin liikuttamista potilaan silmään nähden.
6. Potilasta pyydetään liikuttamaan silmiään ja päätään valitakseen optimaalisen tutkimusasennon.

Sklerokompressio

Kohde

Sklerokompressio parantaa verkkokalvon reunojen visualisointia päiväntasaajan edessä ja mahdollistaa dynaamisen havainnoinnin.

Tekniikka

1. Ora serrata -alueen tutkimiseksi kello 12 kohdalla potilasta pyydetään katsomaan alas. Kovakalvon kompressori asetetaan yläluomen ulkopinnalle tarsaalilevyn reunaan.
2. Potilasta pyydetään sitten katsomaan ylös samalla kun kompressori siirretään etummaiselle kiertoradalle silmämunan suuntaisesti.
3. Lääkärin on kohdistettava katseensa linssiin ja kompressoriin, joilla hän kohdistaa varovasti painetta. Paine määritetään silmänpohjan akselina. Kompressorin on oltava suunnattu tangenttiviivaa pitkin silmämunaan nähden, koska kohtisuora paine on hankalaa.
4. Kompressoria liikutetaan silmänpohjan viereisten alueiden tutkimiseksi, ja lääkärin katseen, linssin ja kompressorin on aina oltava suorassa linjassa.

Verkkokalvon kartta

Tekniikka. Epäsuorassa oftalmoskopiassa kuva käännetään ylösalaisin pystysuunnassa ja sivusuunnassa, joten kuvan yläosa näyttää alempaa verkkokalvoa. Tässä tapauksessa kuvan käänteinen asento potilaan silmään nähden vastaa pohjan käänteistä kuvaa. Esimerkiksi silmän U-kirjaimen muotoinen katkos kello 11:n kohdalla vastaa kuvan kello 11:tä. Sama pätee kello 1 ja 2:n väliseen "hila"-dystrofian alueeseen.

Värikoodit

• Verkkokalvon irtauman rajat erotetaan näköhermon levystä kehän suuntaan.
• Irronnut verkkokalvo näkyy sinisenä, litteä punaisena.
• Verkkokalvon laskimot näkyvät sinisinä, kun taas valtimoita ei näytetä ollenkaan.
• Verkkokalvon vauriot on väriltään punaisia ja niissä on sininen ääriviiva; verkkokalvon vaurioläppä on sininen.
• Verkkokalvon oheneminen on merkitty punaisella viivalla, jossa on sininen ääriviiva, "hila"-rappeutuminen on merkitty sinisellä viivalla, jossa on sininen ääriviiva, verkkokalvon pigmentti on merkitty mustalla, verkkokalvon erite on merkitty keltaisella ja lasiaisen (mukaan lukien veri) samentumat on merkitty vihreällä.

Tarkastus Goldmannin kolmipeilisellä linssillä

Goldmannin kolmipeilinen linssi koostuu useista osista:

1. Keskiosa mahdollistaa takanavan näkemisen 30°:n sisällä.
2. Päiväntasaajan peili (suurin, suorakaiteen muotoinen), jonka avulla voidaan visualisoida alue 30:stä päiväntasaajalle.
3. Perifeerinen peili (keskikokoinen, neliön muotoinen), jonka avulla voidaan visualisoida alue päiväntasaajasta ora serrataan.
4. Gonioskooppista peiliä (pienintä, kupolinmuotoista) voidaan käyttää verkkokalvon äärimmäisten reunojen ja pars planan visualisointiin, joten uskotaan oikeutetusti, että mitä pienempi peili on, sitä reunamaisemman verkkokalvon alueen se näyttää.

Peilin keskiosa näyttää takaosan todellisen pystysuuntaisen kuvan. Suhteessa kolmeen peiliin:

• Peili tulee sijoittaa tutkittavan verkkokalvon alueen vastakkaiselle puolelle.
• Kun katsot pystysuuntaista meridiaania, kuva käännetään ylösalaisin ylhäältä alas.
• Vaakasuoraa meridiaania katsottaessa kuva kiertyy sivusuunnassa.

Tekniikka

1. Piilolinssi asetetaan kuten gonioskopiassa.
2. Valonsäteen tulee aina olla kulmassa, paitsi vertikaalista meridiaania tarkasteltaessa.
3. Perifeerisen verkkokalvon sektoreita tutkittaessa valonsäteen akselia kierretään siten, että se osuu aina kunkin peilin oikeaan kulmaan.
4. Koko silmänpohjan visualisoimiseksi linssiä kierretään 360 astetta ensin ekvatoriaalisen peilin ja sitten perifeerisen peilin avulla.
5. Jotta tietty sektori näkyisi paremmin reuna-alueelta, linssiä kallistetaan vastakkaiseen suuntaan ja potilasta pyydetään katsomaan samaan suuntaan. Esimerkiksi kello 12:n pituuspiirin (kello 6:n asentoa vastaavan peilin) reuna-alueen näkemiseksi linssiä kallistetaan alaspäin ja potilasta pyydetään katsomaan ylöspäin.
6. Lasiaisonteloa tutkitaan keskilinssin läpi käyttäen sekä vaakasuoria että pystysuoria valonsäteitä, ja sitten tutkitaan takanapa.

Epäsuora rakolamppubiomikroskopia

Tässä menetelmässä käytetään suuritehoisia linssejä (yleensä +90 D ja +78 D) laajan tutkimusalueen aikaansaamiseksi. Linssejä käytetään samalla tavalla kuin perinteisessä epäsuorassa oftalmoskopiassa; kuva käännetään ylösalaisin pystysuunnassa ja sivusuunnassa.

Tekniikka

1. Raon leveyden tulisi olla 1/4 sen täydestä halkaisijasta.
2. Valaisukulmaa säädetään rakolamppuvisualisointijärjestelmän akselin mukaan.
3. Linssi asetetaan välittömästi rakosäteen alueelle suoraan potilaan silmän eteen.
4. Punainen refleksi määritetään, minkä jälkeen mikroskooppia siirretään taaksepäin, kunnes silmänpohja näkyy selvästi.
5. Silmänpohjaa tutkitaan siten, että rakolamppua säädetään jatkuvasti vaaka- ja pystysuunnassa ja linssi on kiinteä.
6. Säteen leveyttä voidaan suurentaa laajemman näkymän saamiseksi.
7. Tarkempaan tutkimukseen käytetään linssin tehon lisäämistä.
8. Perifeerien tutkimuksessa potilaan katseen tulee suunnata visualisointialueen mukaan, kuten epäsuorassa oftalmoskopiassa.

Tulosten tulkinta

• Nuorten lasiaisella on yleensä tasainen koostumus ja sama tiheys.
• Lasiaisontelon keskiosassa voi olla optisesti tyhjiä alueita (lakunoita). Ontelon sisällön tiivistyminen voidaan virheellisesti tulkita lasiaiskalvon takaosaan irtoamiseksi (pseudolasiaisirtauma).
• Silmissä, joissa on lasiaisirtauma, havaitaan irronnut hyaloidikalvo.
• Weissin rengas on pyöreä samentuma, joka edustaa näköhermon pään reunasta irronnutta gliakudosta. Se on lasiaisen irtauman patognomoninen oire.
• Pigmenttikertymät ("tupakkapölyn muodossa") silmän etuosassa potilalla, joka valittaa äkillisistä välähdyksistä ja näön epätarkkuudesta, voivat olla verkkokalvon repeämän syy. Tässä tapauksessa verkkokalvon reunojen (erityisesti sen yläosan) huolellinen tutkiminen on tarpeen. Kertymät ovat makrofageja, jotka sisältävät tuhoutuneita RPE-soluja.
• Useat pienet samentumat lasiaisen etuosassa tai retrohyaloidisessa tilassa ovat merkki veren läsnäolosta.
• Laajan näkökentän olosuhteissa on mahdollista tutkia ekvatoriaalisia verkkokalvon katkeamisia.

Verkkokalvon irtauman erotusdiagnoosi

Degeneratiivinen retinoskiisi

Oireet. Valokuvia ja kelluvia samentumia ei havaita, koska lasiaisen ja verkkokalvon vetoa ei ole. Prosessi ei useimmiten ulotu takaosaan, joten näkökentässä ei käytännössä tapahdu muutoksia, ja jos niitä on, niille on ominaista absoluuttiset skotoomat.

Kyltit

• Verkkokalvo on koholla, kupera, sileä, ohut ja liikkumaton.
• "Skiirikerroksen" ohut sisäläppä voidaan sekoittaa vanhaan atrofiseen regmatogeeniseen verkkokalvon irtaumaan. Retinoskiisissä sisäläppään ei kuitenkaan liity rajalinjoja eikä sekundaarisia kystoja.
• Retikulaarista retinoskiisiä sairastavissa silmissä kyyneleet voivat olla yhdessä tai kahdessa kerroksessa.

Suonikalvon irtoaminen

Oireet: Valokuvien ottamista tai lasiaisen ja verkkokalvon välistä vetoa ei havaita. Näkökentän muutoksia esiintyy laajojen suonikalvon irtaumien yhteydessä.

Kyltit

• Silmänpaine voi olla hyvin alhainen samanaikaisen sädekehän irtoamisen vuoksi.
• Suonikalvon irtoaminen näkyy ruskeana, kuperana, sileänä, rakkulaisena, suhteellisen liikkumattomana, koholla olevana massana.
• Verkkokalvon reunat ja sahalaitainen linja voidaan nähdä ilman sklerokomirisiota.
• Korkeus ei ulotu takaosaan, koska sitä rajoittavat voimakkaat adheesiot suprachoroidaalisen kalvon ja skleran välillä pyörrelaskimoiden sisääntulossa kovakalvokanaviin.

Uveaalieffuusio-oireyhtymä

Uveaalieffuusio-oireyhtymä on harvinainen, idiopaattinen sairaus, jolle on ominaista suonikalvon irtauma, johon liittyy eksudatiivinen verkkokalvon irtauma. Uveaalieffuusion häviämisen jälkeen havaitaan usein tyypillistä jäännöslaikkuutta.

Uveaalieffuusio voidaan virheellisesti luulla joko verkkokalvon irtaumaksi, johon liittyy monimutkainen suonikalvon irtauma, tai etummaisen suonikalvon rengasmaiseksi melanoomaksi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]