Verkkokalvon irtauma - Hoito

Verkkokalvon irtauman kirurgisen hoidon tavoitteena on estää verkkokalvon repeämät ja poistaa lasiaiseen vetävät kiinnikkeet, jotka vetävät verkkokalvoa lasiaiseen.

Kaikki käytetyt kirurgiset menetelmät voidaan ehdollisesti jakaa kolmeen ryhmään.

Hyper- tai hypoterminen (fotokoagulaatio, diatermokoagulaatio, kryopeksia), paikallinen transpupillaarinen tai transskleraalinen vaikutus, jonka tarkoituksena on aiheuttaa liimatulehdus verkkokalvon repeämien alueella ja kiinnittää verkkokalvo tukevasti.

Skleroplastiset leikkaukset (väliaikainen pallomainen tai pysyvä paikallinen, pyöreä tai yhdistetty kovakalvon nurjahdus verkkokalvon repeämien projektioalueella silikoni- tai biologisilla implanteilla) pyrkivät palauttamaan verkkokalvon kontaktin alla oleviin kalvoihin. Ulkopuolelta kovakalvoon asetettava nurjahdus painaa sitä sisäänpäin ja tuo silmän ulomman kapselin ja suonikalvon lähemmäs irronnutta ja lyhentynyttä verkkokalvoa.

Silmän lasiaisen sisäiset leikkaukset ovat silmäontelossa tehtäviä leikkauksia. Ensinnäkin suoritetaan vitrektomia – muuttuneen lasiaisen ja lasiaisen ja verkkokalvon kiinnikkeiden poisto. Verkkokalvon painamiseksi alla olevia silmäkalvoja vasten lisätään paisuttavia kaasuja, perfluoro-orgaanisia yhdisteitä tai silikoniöljyä. Retinotomia on lyhentyneen ja supistunut, irronneen verkkokalvon dissektio, jonka jälkeen reunat suoristetaan ja kiinnitetään kryo- tai endolaserkoagulaatiolla. Joissakin tapauksissa käytetään mikroskooppisia verkkokalvonauloja ja magneetteja. Kaikki nämä leikkaukset suoritetaan endoskooppisella valaistuksella erityisillä manipulaattoreilla.

Verkkokalvon irtaumaleikkausten onnistumisen edellytys on niiden oikea-aikaisuus, sillä pitkittynyt verkkokalvon irtauma johtaa verkkokalvon näköhermoelementtien kuolemaan. Tällaisissa tapauksissa, vaikka verkkokalvo olisi täysin anatomisesti kiinnittynyt, näkötoiminnot eivät palautu tai parane. Jatkuva ja huolellinen oftalmoskooppinen seuranta on myös välttämätöntä kaikkien verkkokalvon repeämien luotettavan estämiseksi leikkauksen aikana. Jos verkkokalvo ei ole kosketuksissa repeämävyöhykkeen alla olevien kalvojen kanssa, on aiheellista poistaa subretiaalineste ulkoisesti tai sisäisesti sekä käyttää sekä episkleraalisia että endovitreaalisia tekniikoita.

Nykyaikaisella teknisellä tasolla suoritetulla leikkauksella verkkokalvon kiinnittyminen on mahdollista 92–97 %:lla potilaista. Leikkauksen jälkeisessä vaiheessa käytetään paikallista ja yleistä tulehduskipulääkehoitoa ei-steroidisilla ja steroidilääkkeillä sekä systeemistä entsyymihoitoa verenvuotojen yhteydessä. Myöhemmin on suositeltavaa suorittaa toistuvia hoitojaksoja, joihin kuuluu lääkkeitä, jotka normalisoivat silmän hemodynamiikkaa ja mikrokiertoa. Verkkokalvon irtauman vuoksi leikattujen potilaiden tulee olla silmälääkärin valvonnassa ja välttää fyysistä ylikuormitusta.

Näön ennuste

Tärkein tekijä, joka vastaa lopullisesta näkökyvystä verkkokalvon onnistuneen kiinnityksen jälkeen, on makulan vaurioitumisen kesto.

• Useimmissa makulan verkkokalvon irtauman tapauksissa leikkausta edeltävä näöntarkkuus säilyy.
• Yhden viikon viivästys verkkokalvon irtauman kirurgisessa toimenpiteessä ilman makulan osallisuutta ei vaikuta näön myöhempään palautumiseen.
• Alle 2 kuukautta kestävissä verkkokalvon irtaumissa, joissa ei ole makulaan liittyvää osallisuutta, näöntarkkuus heikkenee jonkin verran, mutta makulan irtauman keston ja lopullisen näöntarkkuuden välillä ei ole suoraa yhteyttä.
• Yli kaksi kuukautta kestävässä verkkokalvon irtaumassa ilman makulan vaurioitumista näön heikkeneminen on merkittävää, mikä johtuu todennäköisimmin makulan vaurioitumisen kestosta.

Kovakalvon nurjahduksen periaatteet

Kovakalvon nurjahdus tarkoittaa kovakalvon sisäänpäin painautumista. Eksplantaatti on materiaali, joka ommellaan suoraan kovakalvoon. Päätavoitteena on sulkea verkkokalvon repeämä yhdistämällä RPE sensoriseen verkkokalvoon ja vähentää dynaamista lasiaisen ja verkkokalvon välistä vetoa paikallisen lasiaisen ja verkkokalvon kiinnikkeen alueella.

Paikalliset eksplantaatit

Kokoonpano

• säteittäiset eksplantaatit sijoitetaan suorassa kulmassa limbukseen nähden;
• Pyöreät eksplantaatit asetetaan limbusin suuntaisesti sektoriaalisen varren luomiseksi.

Mitat: Verkkokalvon repeämän riittävän sulkemisen kannalta on tärkeää, että varsi on oikein sijoitettu ja oikean pituinen, leveä ja korkea.

• a) säteittäisen harjanteen leveys riippuu verkkokalvon repeämän leveydestä (etupäiden välinen etäisyys) ja pituus repeämän pituudesta (tyven ja kärjen välinen etäisyys). Yleensä harjanteen koko on kaksi kertaa repeämän koko. Sektoriaalisen pyöreän harjanteen vaadittu leveys ja pituus riippuvat vastaavasti repeämän pituudesta ja leveydestä;
• b) korkeus määräytyy seuraavien toisiinsa liittyvien tekijöiden perusteella:
  • Mitä suurempi eksplantaatin halkaisija on, sitä korkeampi on varsi.
  • Mitä kauempana saumat ovat toisistaan, sitä korkeammalle varsi nousee.
  • Mitä tiiviimmät saumat, sitä korkeampi varsi.
  • Mitä alhaisempi silmänpaine, sitä korkeampi varsi.

Indikaatiot säteittäiselle täytölle

• Suuret U-muotoiset repeämät, joilla on epätodennäköisyys kalansuun vaikutukselle.
• Suhteellisen takana olevat repeämät helpottavat ompelua.

Indikaatiot sektorikohtaiselle pyöreälle täytölle

• Useita repeämiä, jotka sijaitsevat yhdessä tai kahdessa neljänneksessä.
• Etuosan kyyneleet, jotka on helpompi sulkea.
• Leveät dialyysityyppiset kyyneleet.

Ympyröivät eksplantit

Mitat. Yleisimmin käytetty teippi on 2 mm leveä (nro 40). Ympyräteippi luo melko kapean harjanteen, joten sitä usein täydennetään säteittäisillä leuoilla tai pyöreillä vahvoilla silikonireunuksilla suurten repeämien sulkemiseksi. 2 mm:n harjanne voidaan saavuttaa kiristämällä paikka 12 mm:n paksuuteen. Ympyräpaikkojen luoma harjanne (toisin kuin paikallisten paikkausten) on pysyvä.

Indikaatiot

• Kolmen tai useamman neljänneksen kattavat aukot.
• Kolmen tai useamman neljänneksen kattava "hila"- tai "etanaradan" tyypin rappeutuminen.
• Laaja verkkokalvon irtauma ilman näkyviä taukoja, erityisesti mediasamenttien samentuessa.
• Epäonnistuneiden paikallisten interventioiden jälkeen, joissa epäonnistumisen syy jäi epäselväksi.

Kovakalvon nurjahdustekniikka

Alustava valmistelu

1. Sidekalvon saksilla tehdään pyöreä viilto sidekalvoon siten, että ahtautunut kapseli on lähellä limbusta verkkokalvon repeämiä vastaavissa neljänneksissä.
2. Tenotomiakoukku työnnetään vastaavien suoralihasten alle, minkä jälkeen kiinnitetään frenaaliompeleet.
3. Kovakalvoa tutkitaan ohenevien tai epänormaalien pyörrelaskimoiden havaitsemiseksi, millä voi olla merkitystä myöhemmälle ompelulle ja subretinaalisen nesteen tyhjennykselle.
4. 5/0 Dacron-kovakalvoommel asetetaan repeämän kärkeä vastaavalle alueelle.
5. Ompeleen kärkeen tartutaan kaarevilla hyttysen kaltaisilla pinseteillä mahdollisimman läheltä solmua.
6. Epäsuorassa oftalmoskopiassa sklerokompressio tehdään pinsettejä kääntämällä. Jos painauma ei osu samaan kohtaan repeämää, toimenpide toistetaan, kunnes tarkka lokalisaatio on saavutettu.
7. Kryokärjen avulla suoritetaan varovasti sklerokompressio, jonka jälkeen kryoreksiaa, kunnes repeämän ympärille muodostuu valkeneva alue (2 mm).

Paikallinen eksplantaattiompelu

1. Sopivan kokoinen eksplantaatti valitaan yllä lueteltujen kriteerien perusteella.
2. Mittauskompassin avulla määritetään ompeleiden paikat ja merkitään ne kovakalvoon lämpöpolttimella.

Huom: Yleensä ompeleiden välisen etäisyyden tulisi olla 1,5 kertaa eksplantaatin halkaisija.

3. Eksplantaatti ommellaan kiinni "patjaompeleella".
4. Tarvittaessa subretinaalinen neste tyhjennetään.
5. Jarrun asento akseliin nähden tarkistetaan ja tarvittaessa akselia siirretään.
6. Ompeleet kiristetään eksplantaatin päälle.

Drenaaatio-ilma-kryo-eksplantaattitekniikka

Etuverkkokalvon etummaisten repeämien paikantaminen on suhteellisen yksinkertaista, jos subretinaalinesteen määrä on alhainen. Rakkulaisessa verkkokalvon irtaumassa tarkka paikantaminen on melko vaikeaa, varsinkin jos repeämät sijaitsevat postekvatoriaalisesti. Tällaisissa tapauksissa tämä tekniikka on sopivin.

1. Subretinaalista nestettä tyhjennetään, jotta verkkokalvon (ja siten myös tauon) ja RPE:n välille syntyy kontakti.
2. Lasiaisonteloon johdetaan ilmaa estämään dreneerauksen aiheuttama hypotensio.
3. Tämän jälkeen repeämä voidaan paikantaa tarkasti myöhemmällä kryokoagulaatiolla.
4. Eksplantaatti tuodaan esiin.

Cerclage-menettely

1. Valitse halutun halkaisijan omaava teippi.
2. Teipin toiseen päähän tartutaan kaarevilla hyttysen kaltaisilla pinseteillä ja se asetetaan neljän suoralihaksen alle.
3. Nauhan päät työnnetään Watzke-holkkiin alkuperäisen kvadrantin mukaisesti.
4. Teippi kiristetään vetämällä päistä niin, että se asettuu siististi "saumaviivan" ympärille.
5. Teippiä työnnetään varovasti taaksepäin (noin 4 mm) ja kiinnitetään tukiompeleilla jokaisessa neljänneksessä.
6. Subretinaalinen neste valutetaan pois.
7. Teippiä kiristetään edelleen halutun sisennysvarren korkeuden saavuttamiseksi epäsuoran oftalmoskopian ohjauksessa.

Huom: Ihanteellinen korkeus on 2 mm. Tämä voidaan saavuttaa pienentämällä teipin ympärysmitta 12 mm:iin.

8. Pyöreä syvennysvarsi on muodostettu siten, että verkkokalvon katkokset "makaa" varren etupinnalla (eli varren tulisi sijaita suoraan katkoksen takana).
9. Tarvittaessa nauhan alle voidaan asettaa säteittäinen sieni suuren U-muotoisen repeämän tukkimiseksi tai cerclage-nauha useiden repeämien tukkimiseksi varmistaen, että varsi peittää lasiaisen pohjan etupuolelta.

Subretinaalisen nesteen tyhjennys

Subretinaalisen nesteen tyhjennys varmistaa sensorisen verkkokalvon ja RPE:n välisen välittömän kontaktin. Useimmat verkkokalvon irtaumat voidaan hoitaa ilman tyhjennystä, mutta tyhjennys on joissakin olosuhteissa välttämätöntä. Siihen voi kuitenkin liittyä mahdollisia komplikaatioita (katso alla). Tyhjentämättä jättäminen voi välttää nämä komplikaatiot, mutta silloin välitöntä kontaktia sensorisen verkkokalvon ja RPE:n välillä ei usein saavuteta, ja makulan alue litistyy. Jos kontaktia ei saavuteta viiden päivän kuluessa, repeämän ympärille ei muodostu tyydyttävää reunusta RPE:n tiheyden vähenemisen vuoksi. Tämä johtaa verkkokalvon tarttumattomuuteen ja joissakin tapauksissa repeämän toissijaiseen "avaautumiseen" leikkauksen jälkeisenä aikana. Lisäksi subretinaalisen nesteen tyhjennys mahdollistaa sisäisten tamponaatioaineiden (ilman tai kaasun) käytön suuren rakkulan muodostamiseksi.

Indikaatiot

• Vaikeuksia rakkulaisen nesteen erottumisen aiheuttamien repeämien paikallistamisessa, erityisesti transekvatoriaalisten repeämien yhteydessä.
• Verkkokalvon liikkumattomuus (esim. PVR), koska onnistunut leikkaus ilman dreneerausta on mahdollinen, jos irronnut verkkokalvo on riittävän liikkuva, jotta se voidaan kiinnittää uudelleen leikkauksen jälkeisenä aikana.
• Vanhat verkkokalvon irtaumat, joissa subretinaalinen neste on viskoosia ja sen irtoaminen voi kestää kuukausia, joten drenaaatio on välttämätöntä, vaikka irtoaminen voitaisiinkin estää ilman sitä.
• Alaverkkokalvon irtaumat, joihin liittyy samanaikaisia ekvatoriaalisia repeämiä, tulee tyhjentää huolellisesti, koska potilaan ollessa pystyasennossa leikkauksen jälkeisenä aikana subretinaalisen nesteen jäänteet voivat siirtyä alaspäin ja aiheuttaa toissijaisen repeämän.

Salaojitustekniikoille ei ole standardeja. Kaksi suosituinta menetelmää kuvataan alla.

Menetelmä A

• Silmämunaan kohdistuvan ulkoisen paineen vähentäminen löysäämällä vetoompeleita ja nostamalla silmäluomen spekulumia.
• 4 mm pitkä säteittäinen sklerotomia tehdään juuri korkeimman subretinaalisen nesteen tason yläpuolelle; suonikalvo työnnetään viiltoon.
• Asetettu suonikalvo rei'itetään tangentiaalista viivaa pitkin ruiskuun kiinnitetyllä hypodermisellä neulalla tai neulanpitimeen kiinnitetyllä kirurgisella neulalla.

Menetelmä B

• Perforaatio tehdään yhdellä nopealla ja kontrolloidulla liikkeellä suoraan kovakalvon, suonikalvon ja RPE:n läpi ihonalaisella neulalla, pitäen sitä kulmassa 2 mm:n etäisyydellä kärjestä.
• Verenvuodon estämiseksi tyhjennysalueella silmämunaan kohdistetaan ulkoista sormenpään puristusta, kunnes keskusvaltimo on tukkeutunut ja suonikalvon verisuoniverkosto muuttuu täysin vaaleaksi.
• Painelua suoritetaan 5 minuuttia, minkä jälkeen tutkitaan silmänpohja; jos verenvuoto jatkuu, puristus toistetaan vielä 2 minuuttia.

Komplikaatiot

• Verenvuoto, joka yleensä liittyy suuren suonikalvon puhkeamiseen.
• Epäonnistunut tyhjennys (esim. kuivalla neulan kärjellä) voi johtua silmänsisäisten rakenteiden juuttumisesta rakoon.
• Verkkokalvon perforaation aiheuttama iatrogeeninen repeämän muodostuminen dreneerauksen aikana.
• Verkkokalvon vaurio on vakava komplikaatio, jossa jatkohoidot eivät välttämättä tehoa,
• "Kalan suun" vaikutus on tyypillinen U-muotoisille repeämille, jotka laajenevat paradoksaalisesti kovakalvon painauman ja subretinaalisen nesteen valumisen jälkeen. Repeämä voi olla yhteydessä verkkokalvon säteittäiseen poimuun, mikä vaikeuttaa sen tukkeutumista. Tässä tapauksessa taktiikka koostuu ylimääräisen säteittäisen varren luomisesta ja ilman johtamisesta lasiaiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitreaalinen ilmainjektio

Indikaatiot

• Akuutti hypotensio subretinaalisen nesteen tyhjennyksen jälkeen.
• Kalan suun vaikutus U-muotoisessa murtumassa.
• Radiaaliset verkkokalvon taitokset.

Tekniikka

• käytä 5 ml suodatettua ilmaa ruiskussa neulalla;
• silmämuna on kiinnitetty, sitten neula työnnetään 3,5 mm:n etäisyydelle limbuksesta sädekehän litteän osan läpi;
• samanaikaisen epäsuoran oftalmoskopian aikana ilman kondensaattorilinssiä neula suunnataan lasiaisen keskelle ja sitten etenee, kunnes se on tuskin näkyvissä pupillin alueella;
• tee yksi injektio huolellisesti.

Mahdolliset komplikaatiot

• Silmänpohjan visualisoinnin menetys pienten ilmakuplien muodostumisen vuoksi, kun neula työnnetään liian syvälle lasiaiseen.
• Lisääntynyt silmänpaine, kun sisään tulevan ilman määrä ylitetään.
• Neulan aiheuttama linssin vaurioituminen, jos se oli suunnattu eteenpäin.
• Verkkokalvon vauriot liiallisen takaosan neulan suunnan vuoksi,

Pneumaattinen retinopeksia

Pneumaattinen retinopeksia on polikliininen toimenpide, jossa lasiaiseen ruiskutetaan laajenevaa kaasukuplaa verkkokalvon repeämän sulkemiseksi ja verkkokalvon kiinnittämiseksi takaisin ilman kovakalvon nurjahtamista. Yleisimmin käytetään rikkiheksafluoridia ja perfluoropropaania.

Indikaatioita ovat mutkattomat verkkokalvon irtaumat, joissa on pieniä verkkokalvon repeämiä tai repeämäryhmä kahden tunnin meridiaaneilla, jotka sijaitsevat verkkokalvon yläreunalla 2/3:ssa.

Toimintatekniikka

• repeämät tukkeutuvat kryokoagulaatiolla;
• _{0,5 ml 100-prosenttista SF6-liuosta} tai 0,3 ml 100-prosenttista perfluoripropaania annetaan lasiaisensisäisesti;
• Leikkauksen jälkeen potilas asettuu asentoon, jossa nouseva kaasukupla on kosketuksissa yläpuolella sijaitsevan repeämän kanssa 5–7 päivän ajan;
• Tarvittaessa repeämän ympärille voidaan suorittaa kryo- tai laserkoagulaatio.

Verkkokalvon irtauma - leikkausvirheet

Virheet alkuvaiheessa

Useimmiten ne liittyvät esteettömään repeämään, joka johtuu leikkauksen edeltävistä tai sen jälkeisistä virheistä.

Leikkausta edeltävät syyt. Noin 50 %:iin kaikista verkkokalvon irtaumista liittyy useita repeämiä, jotka useimmissa tapauksissa sijaitsevat 90 asteen kulmassa toisiinsa nähden. Tässä yhteydessä kirurgin on suoritettava yksityiskohtainen tutkimus kaikkien mahdollisten repeämien tunnistamiseksi ja ensisijaisen repeämän määrittämiseksi verkkokalvon irtauman rakenteen perusteella. Jos silmän pinta on samentunut tai on olemassa silmänpohjan linssi, reunojen tutkiminen on vaikeaa, mikä tekee verkkokalvon repeämien tunnistamisen mahdottomaksi.

Huom: Jos reuna-alueilla ei havaita murtumia, viimeinen harkittava vaihtoehto on murtuman olemassaolo takaosassa, kuten todellinen makulareikä.

Leikkaukseen liittyvät syyt

• Luodun sisennysakselin riittämättömät mitat, sen väärä korkeus, väärä sijainti tai näiden tekijöiden yhdistelmä.
• Kalansuun vaikutus verkkokalvon repeämässä, joka voi johtua kommunikoivasta verkkokalvon poimun.
• Huolimaton iatrogeeninen repeämä, joka johtuu subretinaalisen nesteen tyhjennyksestä.

Myöhäisen vaiheen virheet

Verkkokalvon irtauman uusiutuminen onnistuneen leikkauksen jälkeen voi johtua seuraavista syistä.

PVR on yleisin syy. PVR:n esiintyvyyden arviot vaihtelevat 5–10 %:n välillä yksittäisestä tapauksesta ja kliinisistä riskitekijöistä (afakia, preoperatiivinen PVR, laaja verkkokalvon irtauma, anteriorinen uveiitti ja liiallinen kryoterapia-annos) riippuen. PVR:ään liittyvä vetovoima voi johtaa vanhojen repeämien uusiutumiseen ja uusien muodostumiseen. Se kehittyy yleensä 4–6 viikon kuluessa leikkauksesta. Onnistuneen verkkokalvon takaisinkiinnityksen ja näkötoiminnan alkuvaiheen paranemisen jälkeen potilas kokee äkillisen ja etenevän näön heikkenemisen, joka voi kehittyä muutamassa tunnissa.

Huom: Leikkauksen jälkeisen parietaalisen v-relapsin (PVR) mahdollisuutta voidaan vähentää riskipotilailla antamalla potilaille lisäksi 5-fluorourasiilia ja pienimolekyylipainoista hepariinia vitrektomian aikana.

1. Vanhan verkkokalvon repeämän uusiutuminen ilman PVR:ää voi johtua riittämättömästä suoni- ja verkkokalvon vasteesta tai soljen myöhäisistä komplikaatioista.
2. Uusia murtumia voi ilmestyä verkkokalvon alueille, jotka altistuvat jatkuvalle lasiaisen ja verkkokalvon väliselle vetolle paikallisen nurjahduksen jälkeen.

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot

Liittyy eksplanttiin

• Paikallinen infektio voi kehittyä milloin tahansa ja aiheuttaa täytteen pettämisen ja harvinaisissa tapauksissa johtaa silmäkuopan selluliittiin.
• Siirteen hylkiminen voi tapahtua useita viikkoja tai kuukausia leikkauksen jälkeen. Sen poistaminen muutaman ensimmäisen leikkauksen jälkeisen kuukauden aikana liittyy verkkokalvon irtauman uusiutumisen riskiin 5–10 %:ssa tapauksista.
• Ihon läpi tapahtuva eroosio on hyvin harvinaista.

Maculopothia

• "Sellofaanimakulopatialle" on ominaista makulan patologinen refleksi, eikä siihen liity paramakulaaristen verisuonten muutoksia. Normaali näöntarkkuus voi säilyä.
• Makulapoimuille on ominaista samea epiretinaalinen kalvo, jossa on verisuonimuutoksia. Tämä komplikaatio ei riipu verkkokalvon irtauman tyypistä, koosta tai kestosta tai leikkauksen tyypistä. Useimmissa tapauksissa näöntarkkuus on enintään 6/18.
• Pigmenttinen makulopatia on useimmiten seurausta liian suuresta kryokoagulaatioannoksesta.
• Atrofinen makulopatia johtuu yleensä veren vuotamisesta verkkokalvon alaiseen tilaan leikkauksen aikana tapahtuvan suonikalvon verenvuodon vuoksi. Sitä nähdään leikkauksissa, joissa verkkokalvon alaiseen nesteeseen tulee vuotoa, jolloin neulan kulku mahdollistaa veren pääsyn verkkokalvon alaiseen tilaan.

Kaksoisnäkö

Ohimenevä kaksoiskuvaus esiintyy usein välittömästi leikkauksen jälkeen ja on suotuisa ennustearvo, joka viittaa makulan alueen kiinnittymiseen. Pysyvä kaksoiskuvaus on harvinaista, ja sen korjaamiseksi voidaan tarvita leikkaus tai CI-bolnlinumtoksiinin injektio. Tärkeimmät kaksoiskuvaukselle altistavat tekijät ovat:

• Suorakulmalihaksen alle asetettu täyte on suuri. Useimmissa tapauksissa kaksoiskuvat häviävät itsestään muutaman viikon tai kuukauden kuluessa eikä vaadi erityishoitoa, lukuun ottamatta mahdollista väliaikaisten prismalasien käyttöä. Hyvin harvoin sieni voi olla tarpeen poistaa.
• Suorakulmaisen lihaksen repeämä leikkauksen aikana (yleensä ylemmän tai alemman) yritettäessä asettaa täytettä sen alle.
• Lihaksen repeämä frenaalisten ompeleiden liiallisen jännityksen seurauksena.
• Vakava sidekalvon arpeutuminen, joka yleensä liittyy toistuviin leikkauksiin, rajoittaa mekaanisesti silmien liikkeitä.
• Merkittävän heteroforian dekompensointi, joka on seurausta leikatun silmän heikosta leikkauksen jälkeisestä näöntarkkuudesta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]